導管相關血流感染的診斷與防控事件基本情況4月1日至4月14日順德醫院新生兒科出現多例患兒不明原因發熱，共收治患兒120例，其中27例出現不同程度發熱癥狀4月9日起，先后37例患兒轉至其他醫院治療，但未如實告知接收醫院轉診原因4月3-20日期間，有5例新生兒相繼死亡事件處罰結果處罰相關責任人廣東省已根據《醫院感染管理辦法》等規定，對順德醫院、佛山市衛生健康局、順德區衛生健康局主要負責人、相關責任人予以處理。撤銷順德醫院三甲資格對廣東省婦幼保健院、南方醫科大學珠江醫院予以通報批評。事件基本情況4月12日，東臺市人民醫院血液凈化中心1名血透患者因出現消化道癥狀，送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測，檢測結果陽性在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診斷丙型肝炎病毒感染患者69例5月13日東臺市人民醫院向東臺市衛健委報告該院疑似發生院內感染爆發事件處罰結果處罰相關責任人對東臺市人民醫院黨委書記、院長和分管副院長予以免職對涉事5名醫師、14名護士分別處以暫停執業6個月至1年執業活動撤銷醫院三乙資格，按二級綜合醫院管理，整改期1年鹽城市衛生健康委已經責令東臺市人民醫院血液凈化中心停業整頓深圳孕婦感染事件開庭：46人索賠兩千多萬我們給患者提供了安全的治療嗎？電刀、電極、電鉆腹腔鏡、關節鏡……我們給患者提供了安全的治療嗎？呼吸機尿管的問題動靜脈插管的問題目錄123CRBSI

的診斷CRBSI

的概述CRBSI

的防控策略目錄123CRBSI

的診斷CRBSI

的概述CRBSI

的防控策略導管相關性感染導管相關血流感染(CRBSI）?是指帶有血管內導管或者拔除導管48h內的患者?是指炎癥或感染侵犯到導管穿刺部位的皮膚和皮下組織的局部區域?包括穿刺點感染、皮下組織感染如蜂窩組織炎等出現菌血癥或真菌血癥，并伴發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除導管外沒有其他明確的感染源?實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌?CRBSI包括各種類型的導管，其中CLABSI特指中心靜脈導管相關性血流感染導管相關血流感染（

CatheterRelated

Blood

StreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現除血管導管外沒有其他明確的感染源實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌判斷導管相關血流感染需滿足以下條件a.留置血管內導管b.出現菌血癥或者真菌血癥c.至少1份從外周靜脈取樣的血培養為陽性d.存在感染癥狀（例如發熱、寒戰和/或低血壓）e.除導管外未發現其它的可導致菌血癥的感染灶診斷導管相關血流感染需滿足以下條件導管病原學培養為陽性，

一段導管半定量培養＞15CFU，定量培養＞100CFU，

并且導管培養與外周靜

脈取樣血培養為同一致病微生物同時從導管和外周靜脈取血送定量血培養，菌落計數比值前者是后者的3倍以上同時從導管和外周靜脈取相同體積的血送血培養，前者血培養陽性報警時間較后者提前2小時以上CRBSI確診標準2）外周靜脈穿刺所取標本和經1）至少一份外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養發現同一種致病微生物(A-I)CRBSI確診標準導管所取標本血培養均為同一陽性結果，

血培養陽性報警時間差DTP達到CRBSI診斷標準(A-II)注：但是對于已經接受抗感染藥物治療的病人，

DTP法無法區分CRBSI和非CRBSI《

血管內導管相關感染診療指南---IDSA2009》保留導管導管血

外周靜脈條件結果判斷CRBSI可能++導管較外周報陽時間快2小時導管細菌濃度較外周高3倍++CRBSI-+不排除污染培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI+---導管定植菌或污染菌非CRBSI不保留導管導管尖端

外周靜脈I

外周靜脈II結果判斷+++/-CRBSI培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據則提示可能為CRBSI-++/-+-----導管定植菌或污染菌非CRBSI注：不保留導管---從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，送細菌室培養。目錄123CRBSI

的診斷CRBSI

的概述CRBSI

的防控策略導管相關血流感染現狀在美國：CRBSI是醫院內常見的感染之一，占整個醫院感染的10~20%ICU病人有10%經歷CRBSI，發生率5例次/1000天每年：CRBSI發病80000例，其中死亡8000-20000例費用：每例

$3700-39000;

每年

$2.9-32億導管相關血流感染的后果病死率↑住院時間↑后果患者安全↓醫院支出↑血管內導管類型簡介導管類型穿刺部位備注外周靜脈導管前臂、手部靜脈可引起靜脈炎，很少引起血流感染橈動脈穿刺，股、腋、肱、脛后動脈也可發生感染危險的小，很少引起血流感染外周動脈導管從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈中長外周靜脈導管某些材質的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險小大多數CRBSI與此導管相關，占全部CRBSI的90%,CVC的日感染風險是外周導管的20倍非隧道式中心靜脈導管CVC經皮進入中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈)通常經貴要、頭靜脈插入，導管進入上腔靜脈，ICU病人感染發生風險與其它CVC相似經外周中心靜脈導管（PICC)經貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈導管類型穿刺部位備注隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內、股靜脈，手術植入長期靜脈化療，血液透析導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發生率低肺動脈導管血流感染發生率與CVCs相似Teflon導絲引導經中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）插入完全植入式導管臍帶血管導管CRBSI發生率最低，拔除導皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內靜脈管時需手術插入臍動脈或者臍靜脈動靜脈插管感染率相似導管相關血流感染的污染源醫務人員的穿刺部位污染（短期）輸注液體的污染其他部位的感染：泌尿道感染手病人的皮膚輸液接口污染（長期）123456皮膚（65%）

導管接頭污染（30%）

其他途徑（5%）導管相關血流感染的污染途徑ADBC穿刺部位的皮膚細導管接口部污染菌移行至皮下導管經血行污染導管端口輸液污染導管相關血流感染的發病機制電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內形成生物被膜。生物膜的形成機制成熟的細菌生物膜不斷釋放出生物膜碎片及游離細菌細菌附著細菌定植細菌生物膜成熟細菌生物膜形成細菌污染/附著細菌定植細菌生物膜擴散、爬行21細菌生物膜的特點難治性01易形成細菌生物膜的致病菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌以及念珠菌屬易形成細菌生物膜耐藥性02生物膜耐藥性相當于浮游菌的10~1000倍以上，深層菌能抵抗抗生素的作用，從而得以生存[1]反復致病性細菌生物膜能間斷釋放浮游菌，導致感染，反復加03重或急性發作[2][1]Allison

DG,McBainAJ,

Gilbert

P.

Microbialbiofilms:problems

ofcontrol.In:AllisonDG,Gilbert

P,

Lappin-Scott

H,

etal.,editors.Community

structure

and

cooperationinbiofilms.

Society

forGeneralMicrobiology

Press,

2000:309-327.[2]Donlan

RM.

BiofilmFormation:

A

ClinicallyRelevant

MicrobiologicalProcess.

ClinInfect

Dis,2001,15;33(8):1387-92.導管相關血流感染的病原菌導管類型病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金葡菌經皮穿刺的無袖套的血管內導管念珠菌屬菌腸道革蘭陰性菌凝固酶陰性葡萄球菌腸道革蘭陰性菌銅綠假單胞菌通過手術植入的埋置式血管內導管和經外周靜脈插入的CVC年齡兒童病原菌凝固酶陰性葡萄球菌（占34%）金葡菌（占25%）凝固酶陰性葡萄球菌（占51%）念珠菌屬菌新生兒腸球菌革蘭陰性菌CRBSI的風險因素A增加風險的相關因素：0102030405較長的帶管天數插管前有較長的住院天數插管部位有大量的細菌定植導管接口有大量的細菌定植頸內靜脈插管《急癥醫療機構預防中心導管相關血流感染的策略2014更新版》CRBSI的風險因素B

減少風險的相關因素：010203手衛生抗菌藥物管理含米諾環素-利福平的導管《急癥醫療機構預防中心導管相關血流感染的策略2014更新版》目錄123CRBSI

的診斷CRBSI

的概述CRBSI

的防控策略我國CRBSI的監測情況01我國VAP發病率是美國(NHSN)的5～10倍！CRBSI發病率不到美國(NNIS)的一半！02CRBSI的監測水平需要提高，監測方法需要完善！相關指引ABCD《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》（衛生部2010年

）美國CDC導管相關血流感染防控指南

（2011）（2017年部分更新）急癥醫療機構預防中心導管相關血流感染策略（2014更新版

）導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識（人民衛生出版社）《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)

》衛辦醫政發〔2010〕187號CRBSI

預防管理要求醫療機構應當健全規章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規范和操作規程，明確相關部門和人員職責。醫務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規程。有條件的醫療機構應當建立靜脈置管專業護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業護理質量。醫務人員應當評估患者發生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。醫療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監測，持續改進，有效降低感染率。置管時嚴格執行無菌操作規程：最大無菌屏障選擇合適的穿刺點，成人應當首選鎖骨下靜脈置管時嚴格執行手衛生正確消毒穿刺點皮膚有感染性疾病的醫務人員，在未治愈前不應進行置管操作器械、器具和輔料等須達到滅菌水平置管后選擇敷料更換敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；無菌紗布

次

天，無菌透明輔料1

/21-2

/次

周；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布紗布或輔料出現潮濕、松動或可見污染時立即更換手衛生保持三通鎖的清潔注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執行手衛生置管后保護導管更換輸液管路輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后及時更換保護導管（沐浴或擦身），不要把導管淋濕或浸入水中常規沖管液體無菌用生理鹽水或肝素鹽水，預防導管內血栓形成嚴格保證輸注液體的無菌置管后緊急狀態懷疑感染緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管懷疑患者發生導管相關感染，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養每日評估不宜常規更換導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管美國CDC導管相關血流感染防控指南（2011版）2017年更新證據等級ⅠA定義強烈建議執行，有良好的實驗、臨床或流行病學研究強烈支持強烈建議執行，有一些實驗、臨床或流行病研究支持并有強有力的理論依據ⅠB州或聯邦條例要求ⅠCⅡ建議執行，有提示性的臨床或流行病學研究支持或有理論依據無建議CRBSI的防控要點01020304050607教育培訓與人員配備080910111213導管固定裝置消毒劑涂層導管全身性抗生素預防抗生素/消毒劑軟膏導管及插管部位選擇手衛生最大無菌屏障插管部位皮膚準備抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防插管部位敷料應用（2017有更新）抗凝劑、更換外周及中心導管患者清潔更換CVC、PICC及血透導管141.教育、培訓與人員配備明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。對進行導管插入和維護的相關人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。確保ICU適當的護理人員的水準。觀察性研究表明，沒有經驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關血液感染（CRBSI）相關。2.導管及插管部位選擇（一）外周及中心導管midline

catheter對于成人，應選擇上肢部位進行插管，右側貴要靜脈（血流速度快、靜脈瓣少、路徑最短）是PICC最佳選擇對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進行插管當靜脈輸液治療可能要超過6天時，應使用中心導管或經外周中心靜脈導管（PICC）當患者出現靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或導管故障時，及時拔出外周脈置管2.導管及插管部位選擇（二）中心靜脈導管（CVC）在選擇置管前，須評估感染并發癥和增加機械損傷并發癥的風險應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，避免選擇股靜脈作為穿刺點，以減少感染風險對于血液透析或終末期腎病患者，應避免鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄使用能滿足病人處理的最少數量端口或腔道的CVC當無必要時，應及時拔除導管超聲引導靜脈置管，可提高置管成功率從而降低感染風險3.

手衛生嚴格執行手衛生置管時，應在洗手或手衛生后佩戴無菌手套更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套脫手套后應進行手衛生無菌操作前準備手衛生無菌手套口罩帽子無菌手術衣4.

最大無菌屏障措施在進行插管和維護操作時須無菌操作在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌布肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護5.

插管部位皮膚準備在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（75%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒，宜選用2%的葡萄糖酸氯己定。70%異丙醇消毒（適用于2個月以內的新生兒）患者禁忌使用氯己定，則可選用濃度不低于0.5%碘伏、聚維酮碘或75%酒精消毒范圍大于敷料面積，PICC置管時直徑大于20cm，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥6.

插管部位敷料應用使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位當敷料潮濕、松弛時應更換不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。對于短期CVC置管部位，每2天更換無菌紗布對于使用無菌透明敷料的CVC置管，至少應每7天更換敷料覆蓋透氣透明無菌貼膜?

填寫置管日期、置管人?

敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。7.

患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI小于2個月的新生兒慎用下頜以下使用洗必泰全身擦浴?

顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）?

減少交叉感染?

降低CRBSI的發生率?

減少抗菌藥物的使用8.導管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率對于CVC宜使用皮下導管固定裝置及縫合釘不能依賴敷料彈性繃帶作為導管的固定方法9.

消毒劑涂層導管在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環素/利福平包裹的CVC對于長期置管患者，雖然最大程度地執行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預