這是最好的時代?這是最壞的時代?美國[3]中國[2]經年齡調整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國標化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國心血管病報告2005》僅供內部學習使用1現在是1頁\一共有92頁\編輯于星期四中國高血壓患者三大主要差異臨床表現：鹽敏感高血壓及腎素不敏感高血壓比例高7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-25319.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-10720.李華林,朱正坤等，重慶醫藥1981年第4期，第4-9頁46.StaessenJAetal.JHypertens1994;12:S1-S1247.LiY,etal.Hypertension2007;50:333-33922.LiYetal.BloodPressMonit2005;125-3434.《2007年全國死因監測報告》35.《中國慢性病報告》23.JoséBoggiaetal.Lancet2007;370:1219–29臨床表現：血壓波動性大晨峰高血壓晝夜高血壓臨床表現：腦卒中高發冠心病增加CV死亡持續增加高鈉低鉀低腎素血壓變異性大卒中、冠心病高發2現在是2頁\一共有92頁\編輯于星期四我國人群食鹽攝入量嚴重超標 北方:

每人每天約12-18g 南方:

每人每天約7-8g[1]WHO組織建議每人每日食鹽攝入量≤5g

[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中國高血壓指南2005》僅供內部學習使用3現在是3頁\一共有92頁\編輯于星期四我國高血壓患者多為鹽敏感型8JournalofHypertension2008,26:381–391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量我國鹽敏型高血壓占高血壓總人群的50%-60%[7]7.劉杰等，高血壓雜志19997(3):251-253鹽敏感：在正常血壓個體接受限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少有3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增加(或減少)有顯著的增加(或減少)[8，9]9.Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血壓正常的個體血壓隨鹽攝入量增加顯著升高僅供內部學習使用4現在是4頁\一共有92頁\編輯于星期四INTERMAP研究顯示：

中國人群高尿鈉、低尿鉀尿Na+/K+排泄率高13.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630

日本中國英國美國男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一項入組中、日、英、美四國共4680例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習慣與心血管疾病差異的關系。尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計算方法：兩次定時24h尿液收集，每次收集連續兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續兩天的24h尿液，取得平均值，測出其中鈉（或鉀）的質量，根據鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量g/日僅供內部學習使用5現在是5頁\一共有92頁\編輯于星期四研究引發的思考：美國中國尿Na+/K+卒中6.83.1230/10萬42/10萬高尿Na+/K+比值與卒中高發有無關聯？僅供內部學習使用6現在是6頁\一共有92頁\編輯于星期四研究表明:45%中國高血壓患者為低腎素型低腎素型：ATII<4ng/ml正腎素型：ATII(4ng/ml-48ng/ml)高腎素型：ATII>48ng/ml19.沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107低腎素型正常腎素型高腎素型入選原發性高血壓病122例，基礎狀態下，抽取外周靜脈血，根據放射免疫法測定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據基礎值和激發值和各項臨床資料分析比較探討各型分布及其特點僅供內部學習使用7現在是7頁\一共有92頁\編輯于星期四動態血壓監測(ABPM):正常生理曲線正常人血壓動態曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)時間血壓變化6～10am4～8pm1～2pm1～2am僅供內部學習使用8現在是8頁\一共有92頁\編輯于星期四SD值是血壓變異性最常用的評價指標1平均血壓SD值頻次收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1801601401201101009080706050051015平均血壓與血壓SD值2AmJKidneyDis2008;52(4):638-641ASH2010PPT:AmbulatoryBPVariability,PulsePressure,andAll-causeMortality9現在是9頁\一共有92頁\編輯于星期四血壓變異的常見種類WHC2009PPT:TheRalationshipofBloodPressureVariabilitiestoClinicalEventsLancet2010;375:895-905隨診血壓變異2白大衣高血壓1隱蔽性高血壓1清晨高血壓1夜間高血壓110現在是10頁\一共有92頁\編輯于星期四隨診BPV是中風的獨立強烈預測因子1.Lancet2010;375:895-9052.Lancet2005;366:895-906UK-TIAaspirin研究1隨著收縮壓SD值的增加，即血壓變異性的增加，患者中風風險顯著增加

多中心、前瞻性、隨機對照研究，共納入19,257例高血壓患者，平均隨訪時間5.5年。下圖是根據平均收縮壓低于平均血壓（<142.8mmHg）患者的中風發生風險比和SBPSD做的圖；中風風險比HR（95%CI）中風風險比HR（95%CI）隨機雙盲對照研究，共納入2,006例近期發生TIA的患者，每隔4個月測一次血壓，下圖是根據前7次測量的血壓SD（入組-2年）和中風發生風險比做的圖SBPSD值的十分位數ASCOT-BPLA研究1,2隨著收縮壓SD值的增加，即血壓變異性的增加，患者中風風險顯著增加

SBPSD值的十分位數11現在是11頁\一共有92頁\編輯于星期四晨峰血壓6:000:0012:0018:0026.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–132227.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(每2h)05101520253035404550心肌梗死(每1h)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時間血壓變異性增加：研究表明清晨高血壓:顯著增加心腦血管事件風險1.1167例缺血卒中患者，觀察新發卒中在一天中的分布262.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發心梗在一天中的分布27血壓的晝夜節律在清晨最為顯著，此時，人體由睡眠狀態轉為清醒并開始活動，血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平，這種現象即為“血壓晨峰”計算標準：起床后2h平均血壓與包括夜間最低血壓在內的1h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個血壓測得值的平均值)之間的差值。4848.黃綺芳等中華心血管病雜志2008年1月第36卷第1期12現在是12頁\一共有92頁\編輯于星期四研究表明血壓變異性增加：頸動脈硬化進展32.Circulation.2000;102:1536-15410.110.0500.050.100.15血壓變異性<15mmHg血壓變異性>15mmHg頸動脈IMT進展速度(mm/年)N=286P<0.005入選286例先前住院排除神經失調，排除影像學顯示腦梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析頸動脈粥樣硬化與血壓生理節律改變之間的關系僅供內部學習使用13現在是13頁\一共有92頁\編輯于星期四BPV可作為全因死亡率的獨立預測指標JournalofHypertension:2010;28:e4231991-2009年共納入4,690例動態血壓監測的患者，58%因高血壓，9%因糖尿病接受過治療BPVR=SDs/SDdds/PP=(SDs-SDd)/PPU=(SDs-SDd)SDsdV=SDs2-SDd2PP:脈壓SDs：SD（SBP）SDd:SD(DBP)動態血壓監測數據庫數據分析研究：隨著脈壓增高，多變量調整后的全因死亡風險比的降低與BPV指數下降相關調整后的全因死亡風險比（HR）脈壓的三分位數BPV指數隨脈壓增加的全因死亡風險比的多變量分析14現在是14頁\一共有92頁\編輯于星期四BPV導致靶器官損害的可能作用機制HypertensRes2008;31:587-588BPV內皮細胞損傷RAS激活炎癥心肌細胞凋亡心血管重構靶器官損害15現在是15頁\一共有92頁\編輯于星期四降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發癥及合并癥,降壓對象等2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時程、配伍等達標是關鍵，防治為根本16現在是16頁\一共有92頁\編輯于星期四理想抗高血壓藥物所存在的問題

科學的理論基礎及選擇性的作用機理

簡單的藥代動力學持續的降壓效果

突出的安全性和耐受性優于目前其他降壓藥物治療

易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用17現在是17頁\一共有92頁\編輯于星期四高血壓合理用藥研究基本內容一般人群及特殊人群藥物的選擇降壓藥物的聯合應用影響藥物作用的因素藥物的相互作用個體化治療安全性評價+經濟性18現在是18頁\一共有92頁\編輯于星期四2007ESC/ESH19現在是19頁\一共有92頁\編輯于星期四

GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強化高危和極高?；颊邞獙嵤└鼑栏竦难獕嚎刂?0現在是20頁\一共有92頁\編輯于星期四根據作用部位及機制選擇中樞性降壓藥β受體阻斷藥減少交感神經放電活動（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷藥鈣拮抗藥血管擴張藥RAS抑制藥鉀通道開放藥舒張血管平滑?。ń档屯庵茏枇Γ├蛩嶳AS抑制藥β受體阻斷藥降低血容量（減少心排出量）21現在是21頁\一共有92頁\編輯于星期四根據臨床應用選擇22現在是22頁\一共有92頁\編輯于星期四有效但是耐受性差1940s1960s1970s針對收縮壓更有效中樞性a2激動直接血管擴張劑ACE抑制劑a-受體阻滯劑外周性交感神經抑制劑19501957同樣有效但是耐受稍好1980s1990s20012006同樣有效但是耐受更好神經元阻斷劑藜蘆堿噻嗪類利尿劑長效二氫吡啶類CCBARBs腎素抑制劑ETa阻斷劑VPIs其他抗高血壓治療的發展短效二氫吡啶類CCB非二氫吡啶類CCB現在是23頁\一共有92頁\編輯于星期四歐洲ESH/ESC2007選擇降壓藥物的出發點“所有患者不僅要根據高血壓分級來分類，還要考慮總體心血管危險，包括伴隨的危險因素、靶器官損傷和疾病”---多靶點---怎樣實現？“治療策略（起始藥物選擇）”---強調一線降壓治療選擇的觀念已經過時---選擇何種藥物？“應當根據不同人群的具體情況，指出某類藥物更適于某個人群”---個體化治療---什么樣模式優化降壓治療方案：聯合治療---聯合方案---藥物相互作用個體化治療---藥物基因組學及定量藥理選藥出發點：根據血壓水平、危險因素、伴隨疾病、靶器官損傷選擇藥物24現在是24頁\一共有92頁\編輯于星期四優化方案策略Wald&Law發表在2003年BMJ上的文章題目，提出減少心血管疾病80%以上的策略:將6種藥物合成1粒藥他汀類噻嗪類β受體阻斷劑ACE-I阿司匹林(75mg)葉酸(0.8mg)(每種藥物一半劑量)25現在是25頁\一共有92頁\編輯于星期四《神農本草經》配伍理論“性味”配伍、“七情合和”及“君臣佐使”從藥物的本身特性評價中藥的相互作用：“藥有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相反者，有相惡者，有相殺者，凡此七情，合而視之我國中藥治療的歷史與策略26現在是26頁\一共有92頁\編輯于星期四從所患疾病治療的整體觀評價中藥的相互作用君藥主病或主證臣藥輔助加強治療主病或主證作用的藥物佐藥輔助君臣藥治療作用，或治療次要癥狀，或消除(減輕)君、臣藥的毒性使藥調和作用治療方案采用復方，而不是藥物的簡單堆積我國中藥治療的歷史與策略27現在是27頁\一共有92頁\編輯于星期四

降壓藥物治療模式的歷史演進序貫治療(sequentialmonotherapy)階梯治療(stepped-care)聯合治療(Combination)優化方案28現在是28頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物治療給藥方案1）套餐模式（中國）：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s4）優化套餐模式（全球）：近年

29現在是29頁\一共有92頁\編輯于星期四為什么要聯合治療？干預多種機制個體遺傳差異添加/補充藥理作用改善依從性降低劑量減少副作用30現在是30頁\一共有92頁\編輯于星期四影響藥物相互作用結果的因素藥物相互作用的臨床結果病人因素藥物使用遺傳疾病飲食/營養環境吸煙飲酒劑量持續時間使用次數使用頻率用藥途徑劑型高度可變性31現在是31頁\一共有92頁\編輯于星期四1964年我國開發成功復方降壓制劑，為全球最早研究開發出的國家之一我國先后共批準復方降壓制劑30種左右，其中60%以上組方來自國外FDA近20年批準了近80種復方制劑和組方強化藥物相互作用是主要原因之一問題：為什么？32現在是32頁\一共有92頁\編輯于星期四WHO公告全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥WHO評估中國每年約有5000萬人住院，其中至少有250萬人是因ADR而住院，50萬人是嚴重的ADR,每年約死亡19萬人33現在是33頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物相互作用的發生率國外DI的發生率為2.2％－70.3％，平均有臨床癥狀的藥物相互作用發生率為11.1％我國有作者報道對二級以上50家醫院開藥的處方進行調查，存在相互作用的處方占94%藥源性疾病96.8％是可以避免的，而用藥品種過多是產生藥源性疾病的一個顯著危險因素34現在是34頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物相互作用的定義“合并用藥、飲食因素或社會習慣等引起了藥物藥代動力和/或藥效學改變”體外、體內的藥物相互作用體外的相互作用屬藥劑學或藥物化學的研究范疇體內的相互作用屬臨床藥理學和臨床藥學的研究范疇35現在是35頁\一共有92頁\編輯于星期四給藥藥物溶解藥學時相吸收分布靶部位（受體）藥物作用蓄積生物轉化（代謝）排泄藥代時相臨床效應毒副作用藥效時相36現在是36頁\一共有92頁\編輯于星期四吸收分布代謝排泄胃腸道pH值的影響競爭蛋白結合部位首過作用尿液pH值的改變胃腸運動的影響改變肝組織血流量酶促作用主動分泌的改變螯合作用酶抑作用腎血流改變離子交換樹脂的影響吸附作用藥物間的化學反應改變腸粘膜轉運功能食物對藥物吸收和影響藥代動力學相互作用問題:現有藥物說明書有關藥動相互作用均為正常人數據37現在是37頁\一共有92頁\編輯于星期四體內的藥物相互作用遠比體外隱蔽長時間用藥引起的相互作用易被人忽略并用藥物越多，不良反應的幾率越高正常人與不同疾病人群不一病人自行添用藥物或同時接受幾位互不聯系的醫生的治療，不良反應發生的機會增加

體內藥物相互作用的特點38現在是38頁\一共有92頁\編輯于星期四藥效學的相互作用競爭受體敏感化現象神經遞質的影響藥理效應的協同、拮抗39現在是39頁\一共有92頁\編輯于星期四與鈣抗劑代謝有關的P450系統誘導劑和抑制劑CYP3A4CYP2D6鈣抗劑誘導劑抑制劑鈣抗劑誘導劑抑制劑硫氮草酮維拉帕米非洛地平西尼地平硝本地平尼群地平苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃乙醇酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，三環抗抑郁藥,奈法唑酮，萬拉法辛,氟苯氧丙胺，氟西汀,舍曲林，環孢霉素A,他克莫司，，胺碘酮,咪達唑侖，西咪替丁西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀尼莫地平利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮卡馬西平乙醇部分抗心律失常藥（奎尼丁，普羅帕酮，胺碘酮，氟卡尼）、抗高血壓藥（普萘洛物）、精神科用藥及阿片類藥物與氟伐他汀相互作用的藥物較少40現在是40頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物相互作用的流行病學高風險人群高風險藥物患慢性疾病的老年人抗癲癇藥物長期用藥人群心血管系統的藥物多臟器功能障礙者口服降糖藥接受多名醫生治療的人抗生素和抗病毒藥消化系統用藥41現在是41頁\一共有92頁\編輯于星期四80%患者需要聯合降壓藥物治療單劑治療(30%)兩種藥物聯用(40%)3種或3種以上藥物聯用(30%)高血壓患者達到目標血壓的藥物治療42現在是42頁\一共有92頁\編輯于星期四聯合降壓治療與單藥治療療效對比1.41.21.00.80.60.40.20噻嗪利尿劑β-受體阻滯劑ACEiCCB全部分類1.04(0.88-1.20)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)1.01(0.90-1.12)添加另一種藥物(平均標準劑量)同一種藥物雙倍劑量(從標準劑量到雙倍劑量)收縮壓額外下降的實際觀察值與期望值的比率0.89(0.69-1.09)0.19(0.08-0.30)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.28)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)42項研究薈萃分析WaldDS,etal.AmJMed.2009;122:290-300.43現在是43頁\一共有92頁\編輯于星期四聯合治療協同增強療效的理論依據44現在是44頁\一共有92頁\編輯于星期四45現在是45頁\一共有92頁\編輯于星期四血壓下降幅度(95%CI)?標準量:標準量?標準量標準量2兩倍標準量差異比收縮壓(mmHg)噻嗪類7.4(6.6to8.3)9.2(8.6to9.9)11.1(10.2to12.0)20受體阻滯劑6.9(6.1to7.8)8.5(7.9to9.0)10.0(9.5to10.4)19ACE-I7.8(7.1to8.6)10.3(9.9to10.8)12.3(11.7to12.8)24ARB5.9(5.2to6.6)8.8(8.3to9.2)11.7(11.0to12.3)33CCB7.1(6.8to7.5)9.1(8.8to9.3)10.9(10.7to11.2)22平均降壓幅度7.1(6.8to7.5)9.1(8.8to9.3)10.9(10.7to11.2)22舒張壓(mmHg)噻嗪類3.7(3.2to4.2)4.4(4.0to4.8)5.0(4.4to5.7)16受體阻滯劑5.6(5.0to6.2)6.7(6.2to7.1)7.8(7.1to8.4)16ACE-I3.7(3.2to4.2)4.7(4.4to5.0)5.7(5.4to6.021ARB4.5(4.2to4.8)5.7(5.4to6.0)6.5(6.2to6.8)21CCB3.9(3.5to4.4)5.9(5.6to6.2)7.9(7.5to8.3)34平均降壓幅度4.4(4.2to4.6)5.5(5.4to5.7)6.5(6.3to6.7)20分析354項隨機試驗比較不同藥物不同劑量降壓療效的差異bendroflumethazide2.5mg,atenolol50mg,lisinopril10mg,valsartan80mg,amlodipine5mg.46現在是46頁\一共有92頁\編輯于星期四血壓平均下降幅度（95%CI)單藥兩種藥物聯合三種藥物聯合收縮壓(mmHg)6.7(6.1to7.2)13.3(12.4to14.1)19.9(18.5to21.3）舒張壓(mmHg)3.7(3.1to4.3）7.3(6.2to8.3)10.7(9.1to12.4)表1/2標準用藥時，比較單藥及聯合用藥的降壓療效*Reductionsinbloodpressureadjustedtoausualpretreatmentbloodpressureof150/90mmHg,theaveragebloodpressureinpeopleaged50-69yearswhohaveastrokeorischaemicheartdiseaseevent47現在是47頁\一共有92頁\編輯于星期四ASH關于降壓聯合治療的立場申明DrugCombinationinHypertension：RecommendationsPreferredAcceptableLesseffectiveACEI/diureticΒ-blocker/diureticACEI/ARBARB/diureticDHP-CCB/Β-blockerACEI/Β-blockerACEI/CCBCCB/diureticnonDHP-CCB/Β-blockerΒblockerDRI/ARBCentrallyactingagentnon/Β-blockerThiazide/K+sparingdiureticsASHWritingGroup.JamSocHypertens.2010;4:4248現在是48頁\一共有92頁\編輯于星期四如何選擇合適的聯合治療方案RASI+CCBRASI+DiureticDM或代謝綜合癥心力衰竭血脂異常外周水腫冠心病或頸動脈AS狹窄不耐受CCB心絞痛CKD高尿酸血癥＞80歲老年人49現在是49頁\一共有92頁\編輯于星期四中國大型心血管臨床試驗時間 試驗名稱 治療藥 心腦事件1987 Syst-China,STONE 鈣拮抗劑 減少 CINT （CCB）1990 CCS-1 ACEI 減少 1993 PATS 吲達帕胺 減少1996 PROGRESS-China ACEI，D 減少2000 FEVER CCB+利尿劑 減少2007 CHIEF CCB+ARB ↓ +Statin↓2007 CHINOM ARB；Co；D；HT？

50現在是50頁\一共有92頁\編輯于星期四噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.

ESC/ESH2003ESC/ESH2007已被證實有效的降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARBCCB可以和不同種類降壓藥聯合用藥

51現在是51頁\一共有92頁\編輯于星期四CCB:中國人群使用最多的降壓藥種類imschpa2007q2mat香港大陸臺灣52現在是52頁\一共有92頁\編輯于星期四一項調查顯示，中國的兩聯治療方案中，以CCB為基礎的聯合方案占73%，CCB+RAS的聯合方案占40%2006年協和數據庫門診數據53現在是53頁\一共有92頁\編輯于星期四二氫吡啶類鈣拮抗劑無強制禁忌癥與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒有任何強制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物強制性禁忌癥可能的禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β阻滯劑哮喘房室傳導阻滯（2或3級）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺、運動員或經常鍛煉的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導阻滯（2或3級）心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑妊娠、血管神經性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥JournalofHypertension2007,25:1105–1187.54現在是54頁\一共有92頁\編輯于星期四長效鈣通道阻滯劑：沒有強制禁忌證推薦用于:腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。

2007歐洲高血壓指南:55現在是55頁\一共有92頁\編輯于星期四JSH2009指南：

CCB在老年高血壓患者治療中的核心地位HypertensRes,2009,32:32107.生活方式干預CCBARB/ACEI低劑量利尿劑CCB+ARB/ACEICCB+低劑量利尿劑ACEI/ARB+低劑量利尿劑CCB+ARB/ACEI+低劑量利尿劑56現在是56頁\一共有92頁\編輯于星期四C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中?；颊哐獕骸?60/100mmHg

高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。ο螅旱谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復方制劑ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥2009中國高血壓基層防治指南57現在是57頁\一共有92頁\編輯于星期四ACEI和CCB聯合治療與ACIE聯合利尿劑降壓療效比較BakrisGL,etal.Lancet,2010ACEI和CCB聯合治療高血壓的降壓療效與ACIE聯合利尿劑治療療效大致相當，但前在減慢腎損害進程上優于后者58現在是58頁\一共有92頁\編輯于星期四ACEI或ARB與CCB的聯合應用較單用CCB可顯著降低踝部水腫的發生率WhiteWB,etal.JACC,201059現在是59頁\一共有92頁\編輯于星期四CCB用于糖尿病高血壓一線治療對腎臟有保護作用，延緩糖尿病腎病的進展；能降低糖尿病高血壓患者冠心病的死亡率及非致死性心肌梗死的發生率厄貝沙坦與長效鈣拮抗劑合用，前者可更有效地預防腎功能不全和心功能不全，而后者可更有效地預防腦卒中和心肌梗死的發生BerlT,etal.AnnInternMed,2003CCB+ARB60現在是60頁\一共有92頁\編輯于星期四長效鈣拮抗劑聯合纈沙坦較鈣拮抗劑聯合阿替洛爾更能有效地降低收縮壓和脈壓BoutouyrieP,etal.Hypertension.201061現在是61頁\一共有92頁\編輯于星期四ARB與CCB固定劑量復合劑可增強藥物的有效性和耐受性，且服用簡便，可提高患者的依從性ARB與CCB聯合應用療效優于ARB與利尿劑合用，纈沙坦可顯著降低氨氯地平的不良反應，且ARB和CCB可促進內皮的活性，減輕炎癥水平SchmiederRE.ClinExpHypertens.2010SiragyHM.JHypertens.201062現在是62頁\一共有92頁\編輯于星期四處方臨時聯合的優缺點較適宜于起始治療，靈活調整劑量個體化處理，避免不必要的聯合治療降壓疊加或協同效應受給藥順序影響治療方案較復雜，尤其在多種藥物每 天給藥次數不同時優點

缺點63現在是63頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物相互作用的影響腎移植后高血壓人群用藥復雜，對藥物代謝酶影響不一各種藥物之間的理化性質相互影響，導致相互作用的發生藥名對CYP450影響人數地爾硫卓抑制438非洛地平底物113五味子提取物抑制32碳酸氫鈉--14奧美拉唑/泮托拉唑底物812009年某醫院腎移植病人合并用藥情況64現在是64頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物相互作用的影響110例腎移植患者中研究了氨氯地平與他克莫司的相互作用，結果顯示聯合服用氨氯地平組他克莫司谷濃度顯著升高（3.16vs2.46ng·ml﹣1/mg·d﹣1）健康人群CYP3A5*1/*1和*1/*3個體中，他克莫司與氨氯地平單劑量或多劑量合用時，他克莫司的AUC均明顯高于單用組JingjingCai,...HongYuan*.AmericanJCardiovascularDrugs.2011;11(6):401-40965現在是65頁\一共有92頁\編輯于星期四藥物相互反應失誤A+B開具處方者的知識計算機監測藥劑師的知識患者風險因素藥物使用患者教育監控HanstenPD,HornJR.Modifiedfrom:JamesReason,HumanError,1990防御潛在失敗不良藥物反應66現在是66頁\一共有92頁\編輯于星期四主效應（maineffect）A藥的主效應：比較（試驗組1、試驗組2）和（試驗組3、試驗組4）B藥的主效應：比較（試驗組1、試驗組3）和（試驗組2、試驗組4）A藥B藥使用（a1）安慰劑（a2）使用（b1）試驗組1（a1b1）試驗組3（a2b1）安慰劑（b2）試驗組2（a1b2）試驗組4（a2b2）67現在是67頁\一共有92頁\編輯于星期四交互效應（interaction）使用B藥的前提下，A藥的主效應：試驗組1-試驗組3不使用B藥的前提下，A藥的主效應：試驗組2-試驗組4A藥和B藥的交互效應：比較（試驗組1-試驗組3）-（試驗組2-試驗組4)（試驗組1-試驗組4）和（試驗組2-試驗組3）A藥B藥使用（a1）安慰劑（a2）使用（b1）試驗組1（a1b1）試驗組3（a2b1）安慰劑（b2）試驗組2（a1b2）試驗組4（a2b2）68現在是68頁\一共有92頁\編輯于星期四從藥物相互作用觀點評價固定復方降壓制劑新的固定復方降壓制劑為新的降壓藥物，不是簡單的聯合用藥固定復方制劑的療效不是簡單的1+1藥物聯合應用？還是選擇固定復方制劑？組方中的劑量差異決定了其是否強化初始治療、提高依從性、減少副作用應用為主組方中的種類差異決定了不同患者的強適應癥69現在是69頁\一共有92頁\編輯于星期四血管緊張素轉換酶抑制劑+利尿劑藥效學相互作用1）鹽敏感性高血壓有調節型（腎素活性低）及非調節型（腎素活性增高或者正常），因此應考慮利尿劑+ACEI2）利尿劑可以腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，可能部分抵消利尿劑的降壓作用3）壓力機制與容量機制的雙重阻斷，協同降壓

藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用70現在是70頁\一共有92頁\編輯于星期四1、貝那普利+氫氯噻嗪(5/6.25，10/12.5，20/12.5，20/25)2、卡托普利+氫氯噻嗪(25/15，25/25，50/15，50/25)3、依那普利+氫氯噻嗪(5/12.5，10/25)4、賴諾普利+氫氯噻嗪(10/12.5，20/12.5，20/25)5、培哚普利/吲達帕胺(2/0.625)以ACEI類為主的復方降壓藥（劑量單位：mg）

71現在是71頁\一共有92頁\編輯于星期四血管緊張素受體拮抗劑+利尿劑藥效學相互作用1）不同機制的雙重阻斷作用2）沙坦與氫氯噻嗪聯用存在敏感化現象3）氫氯噻嗪可輕度抑制碳酸酐酶的作用,增加尿HCO3-的排出,導致血尿酸水平升高，而氯沙坦的一價陰離子可抑制尿酸鹽/陰離子交換,增加尿酸鹽的排泄

4）氫氯噻嗪單用所致的不良反應低血鉀,而氯沙坦通過抑制RAAS來阻止醛固酮分泌藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用

72現在是72頁\一共有92頁\編輯于星期四1、氯沙坦鉀+氫氯噻嗪(50/12.5，100/25)2、厄貝沙坦+氫氯噻嗪（75/6.25，150/12.5，300/12.5，300/25）3、替米沙坦+氫氯噻嗪(40/12.5，80/12.5)4、纈沙坦+氫氯噻嗪(80/12.5，160/12.5)5、坎地沙坦酯+氫氯噻嗪(16/12.5，32/12.5)6、依普羅沙坦+氫氯噻嗪(600/12.5，600/25)7、奧美沙坦+氫氯噻嗪(20/12.5，40/12.5，40/25)以ARB類為主的復方降壓藥73現在是73頁\一共有92頁\編輯于星期四鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑藥效學相互作用1）不同機制的雙重阻斷作用2）二氫吡啶類CCB的舒血管特性能引起踝部水腫等不良反應，ACEI可以擴張靜脈血管，減輕踝部水腫;

藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用74現在是74頁\一共有92頁\編輯于星期四鈣拮抗劑+血管緊張素受體拮抗劑藥效學相互作用1）不同機制的雙重阻斷作用2）減輕二氫吡啶類CCB引起踝部水腫等不良反應3）ARB與ACEI相比，不良反應少和減少尿蛋白更具有優勢藥代動力學相互作用無藥代動力學相互作用75現在是75頁\一共有92頁\編輯于星期四鈣拮抗劑+β受體阻滯劑藥效學相互作用1）氨氯地平的血管選擇性強，而阿替洛爾的心臟選擇性強，兩者的藥理作用互補性強。協同作用強，副作用減低2）兩種藥物均為中長效藥物，作用及代謝時間均很長，保證了降壓作用的持續平穩藥代動力學相互作用1）兩者的代謝途徑沒有明顯的重疊部分2）氨氯地平在血中血漿蛋白結合率為93％，而阿替洛爾的血漿蛋白結合率低于6-16%76現在是76頁\一共有92頁\編輯于星期四藥效學的相互作用

腎上腺素β受體部位競爭性地抑制兒茶酚胺的作用。利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗,增加降壓療效。兩類藥物對血脂和血糖代謝等不良反應以腎上腺素受體阻斷藥為主的復方降壓藥77現在是77頁\一共有92頁\編輯于星期四

復方降壓片（利血平，氫氯噻嗪，維生素B6，混旋泛酸鈣，三硅酸鎂，氯化鉀，維生素B1，硫酸雙肼屈嗪，鹽酸異丙嗪）；復方降壓平片（利血平，利眠寧，氨苯喋啶，氫氯噻嗪，雙肼達嗪），以及珍菊降壓片等中西藥復方降壓制劑

最佳劑量組合？藥物相互作用？以中樞作用藥為主及中西藥的復方降壓藥78現在是78頁\一共有92頁\編輯于星期四氨氯地平+鹽酸貝那普利（2.5/10，5/10，5/20，10/20，5/40，10/40）依那普利+非洛地平(5/5)群多普利+維拉帕米(2/180，1/240，2/240，4/240)依那普利+地爾硫卓（5/120，5/180）纈沙坦/氨氯地平（160/5）鈣拮抗劑+ACEI或ARBs強適應癥廣泛!79現在是79頁\一共有92頁\編輯于星期四以腎上腺素受體阻斷藥為主的復方降壓藥

阿替洛爾+氯噻酮(50/25，100/25)Tenoretic比索洛爾+氫氯噻嗪(2.5/6.25，5/6.25，10/6.25)Ziac

美托洛爾+氫氯噻嗪(50/25，100/25)LopressorHCT

納多洛爾+氫氯噻嗪(40/5，80/5)Corzide

噻嗎洛爾+氫氯噻嗪(10/25)Timolid復哌嗪：哌唑嗪+氫氯噻嗪（1/5）以利尿藥為主的復方降壓藥鹽酸阿米洛利+氫氯噻嗪(5/50)Moduretic

螺內酯+氫氯噻嗪(25/25，50/50)Aldactone

氨苯蝶啶+氫氯噻嗪(37.5/25，50/25，75/50)Dyazide80現在是80頁\一共有92頁\編輯于星期四我國復方降壓制劑,主要的組方搭配是中樞作用藥與利尿劑歐洲、美國等發達國家的復方降壓制劑雖然起步較晚,藥物卻相對較新,組方和劑型、劑量多樣化固定復方制劑新的概念,不單純是簡單的降壓藥物搭配,而是考慮到整個高血壓的綜合治療（初始治療、單藥控制不佳，以及不同適應癥等）81現在是81頁\一共有92頁\編輯于星期四

劑量差異：

治療劑量組成的復方——單藥治療效果不滿意