年胎盤早剝的學習教案第1頁/共37頁病史資料相關(guān)知識回顧護理診斷及護理措施出院指導主要內(nèi)容第2頁/共37頁病史資料

9床師艷女28歲794794因停經(jīng)30+4周，不規(guī)則下腹痛8小時而入院現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2012.7.31,EDC2013.5.8，停經(jīng)30+天自測尿HCG(+),后B超證實宮內(nèi)妊娠。早孕反應(yīng)不明顯，孕早期白帶中見血絲，給予黃體酮治療后消失，無上感史，未接觸大量放射線或其他有害物質(zhì)。孕4+月感胎動至今，孕期定期產(chǎn)檢。孕期無頭痛、頭暈、眼花、心悸等不適，于今日9時感下腹痛，無陰道流血流液等，于外院給予沙丁胺醇口服治療后腹痛減輕，現(xiàn)為進一步治療入我院。第3頁/共37頁既往史：平素身體健康狀況一般，否認高血壓、糖尿病，否認肝炎、結(jié)核傳染病史，否認藥物過敏史月經(jīng)婚育史：平素月經(jīng)規(guī)則，146-7/28-30，經(jīng)量中，無痛經(jīng)史，已婚，G2P0,0-0-1-0，7年前行人流一次家族史:無家族遺傳性病史第4頁/共37頁體格檢查：T:36.5℃

P:84次/分R:21次/分BP:144/88mmHg身高:160cm神清，精神可，全身皮膚粘膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，勁軟，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），雙下肢浮腫（-）。專科檢查：宮高:29cm腹圍:95cm胎方位:LOA胎心:145次/分,先露:頭,不規(guī)則宮縮,胎膜未破,髂棘間徑:23cm,髂嵴間徑:27cm，骶恥外徑:19.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑:9cm。第5頁/共37頁輔助檢查：2013.03.0315：31我院B超示宮內(nèi)妊娠，單胎，BPD75mm,FL61mm,胎盤位于子宮后壁，厚53mm，羊水量最大徑線48mm,臍帶未見異常，23：04B超示后壁胎盤，異常增厚伴混合性團塊（考慮胎盤早剝，胎盤血腫形成可能）。血紅蛋白69g/L，血小板94*109/L,3月5日16:03接化驗室危急值，白細胞33.4*109/L，中性粒細胞百分比82.3%入院診斷：

初步診斷：孕30+4周，G2P0，L0A

先兆早產(chǎn)

術(shù)前診斷：孕30+4周，G2P0，L0A

先兆早產(chǎn)

胎盤早剝術(shù)后診斷：孕36+4周，手術(shù)產(chǎn)，G2P1，LOA

胎盤早剝產(chǎn)后出血新生兒死亡子宮胎盤卒中第6頁/共37頁相關(guān)知識回顧一、定義特點：急、快、重妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部從子宮壁離，稱胎盤早剝。發(fā)病率0.46%-2.1%圍生兒死亡率20%-35%第7頁/共37頁二、病因1.孕婦血管病變：底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化→毛細血管變性壞死破裂出血→底蛻膜與胎盤間血腫。2.機械性因素：外傷、臍帶過短等外倒轉(zhuǎn)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸等3.宮腔內(nèi)壓力驟減：雙胎、羊水過多4.子宮靜脈壓突然升高：長時間仰臥位子宮靜脈壓升高，引起蛻膜后血腫第8頁/共37頁主要病理變化底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，促使胎盤自附著部剝離。第9頁/共37頁分類

隱性剝離顯性剝離混和性剝離第10頁/共37頁隱性剝離出血積聚于胎盤和子宮壁間，不能外流。剝離面積大，繼續(xù)出血，形成胎盤血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大當血液沖開胎盤邊緣胎膜，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。顯性剝離混合出血內(nèi)出血增多，壓力逐漸增大，最終沖開胎盤邊緣，血液流出宮頸外口，形成混合性出血，偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，出現(xiàn)血性羊水第11頁/共37頁兩種病理現(xiàn)象子宮胎盤卒中凝血功能障礙第12頁/共37頁子宮胎盤卒中胎盤早剝嚴重內(nèi)出血時，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面出現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤其在胎盤附著處最明顯，稱為子宮胎盤卒中第13頁/共37頁嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶

激活母體凝血系統(tǒng)DIC消耗大量的凝血因子激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）

凝血功能障礙第14頁/共37頁分度Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，貧血體征不明顯，患者無腹痛或輕微腹痛，腹部檢查：子宮軟，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，產(chǎn)后檢查胎盤母體有血凝塊和壓跡。II度:剝離面積1/3左右，突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符，腹部檢查子宮大于孕周，宮底隨胎盤后血腫增大而升高，胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可摳及，胎兒存活。III度：剝離面積超過總面積的1/2，臨床表現(xiàn)加重，孕婦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、脈搏細數(shù)等休克癥狀，腹部檢查：子宮硬如板狀，宮縮間歇不能放松，摳不清胎位、胎心消失。

第15頁/共37頁鑒別診斷胎盤早剝

前置胎盤

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。孕28周后若胎盤附著于子宮下端，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒的先露部發(fā)病發(fā)病急，有誘因，常伴妊高癥慢，無誘因腹痛劇烈無陰道流血有內(nèi)出血，失血征與外出血不成正比僅外出血，反復出現(xiàn)，失血征與外出血成正比并發(fā)癥DIC，產(chǎn)后出血，AFR產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染子宮硬如板狀，有壓痛，宮底升高，大于孕周子宮軟，無壓痛，大小與孕周相符胎位胎心查不清清楚陰道檢查宮口無胎盤組織有胎盤組織B超胎盤后有液性暗區(qū)胎盤低于先露部胎盤檢查有凝血塊壓跡無凝血塊壓跡，胎膜破口與胎盤邊緣距離小于7CM第16頁/共37頁鑒別診斷先兆子宮破裂胎盤早剝病史有梗阻性難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史，或應(yīng)用縮宮素不當常合并妊娠期高血壓疾病，慢性腎炎，原發(fā)性高血壓或外傷腹痛強裂宮縮，陣發(fā)性腹痛起病急，腹痛劇烈陰道流血少量或無陰道流血，出現(xiàn)血尿內(nèi)出血量，或少量陰道出血，出血量與貧血程度不成正比子宮子宮下段壓痛，出現(xiàn)病理性縮復環(huán)板樣硬，壓痛明顯，子宮大于孕周胎兒常出現(xiàn)胎兒窘迫出現(xiàn)胎兒窘迫或死胎胎盤無特殊變化胎盤母體面有凝血塊壓跡血常規(guī)無特殊變化血紅蛋白進行性下降B超檢查無特殊變化胎盤位置正常胎盤后有液性暗區(qū)并發(fā)癥產(chǎn)后出血產(chǎn)后感染DIC產(chǎn)后出血急性腎衰第17頁/共37頁并發(fā)癥

1、DIC與凝血機制障礙2、產(chǎn)后出血3、急性腎功衰竭4、羊水栓塞第18頁/共37頁對母兒的影響孕婦：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血及DIC發(fā)生率均增高胎兒：缺氧、新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍生兒死亡率明顯升高第19頁/共37頁處理原則1、糾正休克：補充血容量，必要時及時輸血2、及時終止妊娠：一旦確診，必須及時終止妊娠剖宮產(chǎn)經(jīng)陰道分娩第20頁/共37頁經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者

(1)初產(chǎn)婦短時間內(nèi)不能迅速分娩者

(2)輕型胎盤早剝有胎兒窘迫時

(3)重型胎盤早剝，雖胎兒已死，但需搶救產(chǎn)婦時

(4)破膜引產(chǎn)失敗，產(chǎn)程無進展者經(jīng)陰道分娩剖宮產(chǎn)第21頁/共37頁3、防止產(chǎn)后出血宮縮劑+按摩子宮切除子宮4、凝血功能障礙的處理立即終止妊娠（1）抗凝治療：早期應(yīng)用肝素適用于DIC高凝階段（2）補充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，或補充血小板及其他抗凝因子，輸纖維蛋白原（3）抗纖溶劑：在肝素化及補充凝血因子的基礎(chǔ)上5、預防腎功能衰竭尿量<30ml/h補充血容量

<17ml/h或無尿考慮腎衰應(yīng)用利尿劑尿毒癥時透析治療第22頁/共37頁術(shù)前護理診斷P1:潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血P2:焦慮/恐懼：與擔心胎兒及自身安危有關(guān)P3:有胎兒受損的危險:與疾病導致胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)P4:潛在并發(fā)癥：羊水栓塞

第23頁/共37頁

3/323:00

P1:潛在并發(fā)癥——產(chǎn)后出血I、迅速讓病人平臥，取左側(cè)臥吸氧，保暖，行床邊心電監(jiān)護。Ib、立即建立大靜脈通道，遵醫(yī)囑及時輸液補充血容量;抽血檢查血型及交叉配血實驗，必要時輸血，確保輸液、輸血通暢，以維持有效循環(huán)血量。Ic、密切觀察生命體征，腹痛的性質(zhì)、子宮底高度、子宮張力變化，監(jiān)測BP、P、R。Id、積極完善相關(guān)檢查及術(shù)前準備，急診送往手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)3/404:00O:患者生命體征平穩(wěn),術(shù)中出血500ml。第24頁/共37頁030323:10

P2：焦慮/恐懼：與擔心胎兒及自身安危有關(guān)

Ia、醫(yī)護人員在救治患者過程中沉著、冷靜、迅速，給患者安全感和信任感。Ib、親近患者，耐心傾聽患者訴求，并給予同情和安慰。Ic、向患者及家屬解釋病情及治療措施和預后情況，減少患者緊張情緒。Id、巡視病房,主動與病人進行交流，鼓勵其說出感受，給予關(guān)心愛護，以增加患者安全感。

6/1303:04O：患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療第25頁/共37頁3/323:00P3：有胎兒受損的危險:與疾病導致胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)

Ia:囑左側(cè)臥位，床邊氧氣3L/min吸入。Ib:監(jiān)測胎心變化，急診床邊B超，了解胎兒宮內(nèi)情況Ic

:向孕婦及家屬講解相關(guān)知識，給予心里護理。3/404:00O:剖宮產(chǎn)取出一活男嬰,評1-0-0分。第26頁/共37頁3/323:00P4潛在并發(fā)癥：羊水栓塞、凝血功能障礙Ia:嚴密觀察病情。監(jiān)測生命體征，注意病人主訴，如憋氣，心慌等。及時通知醫(yī)生，盡早識別并采取措施，爭取搶救時間Ib:備好搶救藥物及器械，以便做到爭分奪秒。Ic:開通兩條靜脈通路，至少有一條是套管針，以備快速補液、用藥及輸血。同時記錄好病情和用藥。3/44:00O:未發(fā)生羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥第27頁/共37頁

術(shù)后小結(jié)于2013.03.04，03:50在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，進腹后探查；未見明顯腹水，子宮左前壁呈紫藍色，下段形成欠佳。切開子宮，羊水量少，色清，于00:30以LOA位娩出一重970g男嬰，Apgar評分1分，經(jīng)過氣管插管，正壓給氧，心肺復蘇，腎上腺素臍靜脈推注后評分0分-0分。迅速完整剝離胎盤胎膜，見胎盤母面有血凝塊壓跡（約占胎盤面積1/3）及陳舊性血凝塊200ml。隨即予以安列克250ug宮體注射。但子宮收縮仍欠佳，質(zhì)軟如囊，又行垂體后葉素6U宮體注射并按摩子宮、結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、垂體后葉素靜脈維持，后子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少。產(chǎn)時出血500ml，探查雙附件未見異常。術(shù)中輸血500ml，術(shù)畢于手術(shù)室觀察2小時，經(jīng)多次按壓宮底約有50ml出血。第28頁/共37頁術(shù)后護理診斷

P5:悲哀：與新生兒死亡有關(guān)。

P6:排尿方式的改變：與患者保留導尿有關(guān)

P7:舒適的改變：與疼痛、術(shù)后體位、留置尿管有關(guān)

P8:有感染的危險：與低蛋白血癥及免疫力低下有關(guān)（白細胞33.4*109/L，中性粒細胞百分比82.3%）

P9:焦慮：與發(fā)生視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。

第29頁/共37頁3/45:00P5悲哀—與新生兒死亡有關(guān)

Ia：對孕婦表示同情和安慰，對孕婦進行心理疏導，鼓勵家屬給予安慰。Ib:耐心解釋新生兒死亡原因。Ic:鼓勵孕婦樹立再孕的信心。3/422:00O產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，對下次妊娠充滿信心。第30頁/共37頁3/45:00P6:排尿方式的改變—與患者保留導尿有關(guān)

Ia:妥善固定尿管，避免扭曲、受壓，保持引流通暢。Ib:密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。Ic:間斷夾管，鍛煉膀胱括約肌功能，會陰擦洗Bid，保持會陰部清潔。Id:尿袋應(yīng)固定于恥骨聯(lián)合以下，防止尿液逆流，預防泌尿系統(tǒng)感染。3/616:00O:尿管停,小便自解。第31頁/共37頁3/45:00

P7:舒適的改變—與疼痛、術(shù)后體位、留置尿管有關(guān)Ia:保持病室的安靜整潔，床單位清潔、舒適，衣服寬松吸汗。Ib:向病人解釋術(shù)后相關(guān)體位的目的及重要性以及留置各導管的必要性。Ic:協(xié)助病人翻身，妥善固定尿管，選擇舒適的體位。Id:做好基礎(chǔ)護理，生活護理，取得病人的配合。30416:00O:病人無不適主訴。第32頁/共37頁