上消化道出血下消化道出血現在是1頁\一共有43頁\編輯于星期三

上消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現為嘔血和便血。

上消化道出血胃肝膽胰腺食管十二指腸現在是2頁\一共有43頁\編輯于星期三上消化道大量出血出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術后空腸病變大量出血：短期內超過1000ml或循環血量的20%。臨床表現：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環衰竭。現在是3頁\一共有43頁\編輯于星期三（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（四）全身性疾病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病病因（Etiology）現在是4頁\一共有43頁\編輯于星期三

食管潰瘍食管炎現在是5頁\一共有43頁\編輯于星期三食管癌食管異物損傷現在是6頁\一共有43頁\編輯于星期三胃角潰瘍胃體潰瘍射血現在是7頁\一共有43頁\編輯于星期三十二指腸球部潰瘍出血現在是8頁\一共有43頁\編輯于星期三胃癌現在是9頁\一共有43頁\編輯于星期三急性胃粘膜病變胃毛細血管擴張癥現在是10頁\一共有43頁\編輯于星期三（二）門靜脈高壓門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病現在是11頁\一共有43頁\編輯于星期三食管靜脈曲張現在是12頁\一共有43頁\編輯于星期三胃底靜脈曲張現在是13頁\一共有43頁\編輯于星期三門脈高壓性胃病現在是14頁\一共有43頁\編輯于星期三病因（Etiology）（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管現在是15頁\一共有43頁\編輯于星期三（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等病因（Etiology）現在是16頁\一共有43頁\編輯于星期三常見的出血病因：

消化性潰瘍

食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌現在是17頁\一共有43頁\編輯于星期三Clinicalpresentation臨床表現1、嘔血與黑糞：特征性表現一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。現在是18頁\一共有43頁\編輯于星期三嘔血多呈咖啡色血紅素胃酸正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發亮血紅蛋白的鐵腸內硫化物硫化鐵Clinicalpresentation臨床表現現在是19頁\一共有43頁\編輯于星期三2、失血性周圍循環衰竭表現頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。Clinicalpresentation臨床表現現在是20頁\一共有43頁\編輯于星期三注意：出血后常有便意，上廁所時常發生暈厥。臨床表現現在是21頁\一共有43頁\編輯于星期三3、發熱：<38.5℃持續3~5天4、腸源性氮質血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭臨床表現5、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網織紅細胞數↑（3）WBC數↑現在是22頁\一共有43頁\編輯于星期三1、胃鏡檢查:

出血后24～48h內急診內鏡檢查實驗室及其他檢查現在是23頁\一共有43頁\編輯于星期三實驗室及其他檢查2、化驗：血常規、血尿素氮、肝功等3、鋇劑：在出血停止后且病情穩定數天后進行4、其他：選擇性動脈造影適用于內鏡及鋇劑未能確診而又反復出血者5、吞線試驗：不能耐受X線及內鏡檢查或動脈造影者可作吞線試驗，根據棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計活動性出血的部位。現在是24頁\一共有43頁\編輯于星期三（一）上消化道出血診斷的確立診斷根據（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環衰竭表現（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性（4）Hb↓、RBC↓診斷要點確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，部分是消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他部位病變。現在是25頁\一共有43頁\編輯于星期三2、鑒別診斷

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。現在是26頁\一共有43頁\編輯于星期三（2）上消化道大量出血的早期識別少數患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環衰竭表現。直腸指檢可發現尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。（3）區分上消化道出血與下消化道出血現在是27頁\一共有43頁\編輯于星期三治療要點

（一）迅速補充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首。

立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出現暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。

現在是28頁\一共有43頁\編輯于星期三治療要點（一）迅速補充血容量，糾正休克（二）止血措施1、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施（1）藥物治療（2）內鏡治療（3）手術治療（4）介入治療

現在是29頁\一共有43頁\編輯于星期三抑制胃酸分泌藥止血機制

胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源性凝血系統，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內pH值>6,是促進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。

H2受體拮抗劑質子泵抑制劑（1）藥物治療①抑制胃酸分泌藥現在是30頁\一共有43頁\編輯于星期三氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid30～50mlQ1~2h出血控制后改Q4～6h出血停止12小時后停藥。去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml，②局部止血藥現在是31頁\一共有43頁\編輯于星期三治療要點（一）迅速補充血容量，糾正休克（二）止血措施1、非曲張靜脈上消化道出血的止血措施2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內鏡直視下止血（4）外科手術或TIPS（經頸靜脈肝內門－體靜脈分流術）（1）藥物止血用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。現在是32頁\一共有43頁\編輯于星期三①血管加壓素（vasopressin）②生長抑素（somatostatin）8肽生長抑素同類物：奧曲肽(octreotide）14肽天然生長抑素（1）藥物止血作用：收縮小動脈（包括冠狀動脈）----心悸

收縮胃腸道平滑肌----惡心、嘔吐、便意收縮子宮平滑肌--------引起流產、早產現在是33頁\一共有43頁\編輯于星期三主要護理診斷/護理問題1、組織灌注不足與大量失血、血容量不足有關。2、恐懼：與突然大量出血有關。3、有窒息的危險：與血塊吸入有關。現在是34頁\一共有43頁\編輯于星期三護理措施（一）一般護理1、休息與體位大出血時絕對臥床休息，平臥下肢抬高保持呼吸道通暢，吸氧

嚴重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應暫禁食，止血后1—2天進食流質飲食。小量出血，攝少量溫涼流質食物，然后過渡到軟食。2、飲食現在是35頁\一共有43頁\編輯于星期三護理措施（一）一般護理（二）病情觀察病情觀察要點：1、嘔血黑便的量、性質、次數及腸鳴音是否亢進；2、神志；3、生命體征；4、每小時尿量；5、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；6、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

現在是36頁\一共有43頁\編輯于星期三出血量的估計1、根據臨床表現糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內積血出血量出血量>400~500ml（一）一般護理（二）病情觀察護理措施現在是37頁\一共有43頁\編輯于星期三護理措施（一）一般護理（二）病情觀察有無周圍循環衰竭情況體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表現示嚴重大量出血，需積極搶救。現在是38頁\一共有43頁\編輯于星期三護理措施（一）一般護理（二）病情觀察出血是否停止的判斷現在是39頁\一共有43頁\編輯于星期三

出血是否停止的判斷繼續出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復嘔血，或黑糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。（2）周圍循環衰竭表現：經充分補液輸血后無明顯改善，或雖暫時好轉又惡化。現在是40頁\一共有43頁\編輯于星期三（3）血象變化：Hb、RBC繼續下降，網織紅細胞持續增高。（4）BUN：持續或再次升高（在補液和尿量足夠的情況下)。出血是否停止的判斷(5)門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大提示出血未止。現在是41頁\一共有43頁\編輯于星期三（四）三腔氣囊管壓迫止血期的護理1）經常抽吸胃內容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應適當調整2）病人感胸骨下不適出現惡心或頻繁早搏，應考慮是否有胃氣囊進入食道下端，擠壓心臟，應適當調整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔