非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療精選課件概念精選課件Fattyliver(hepaticsteatosis)Excessiveaccumulationoflipidinhepatocytes,themostcommonresponseofthelivertoinjury.精選課件脂肪肝(定義)疾病譜病因單純性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎酒精性肝病NAFLD原發(fā)性繼發(fā)性精選課件流行病學(xué)精選課件*Definingnonalcoholicfattyliverdisease:implicationsforepidemiologicstudies.

Gastroenterology.2003Jan;124(1):248-50.Review.Indeed,thepreponderanceofasymptomaticindividualswithfattyliverhastemptedsometoconcludethatfattyliveralonemaybeavariantofnormalcy,ratherthanatruediseaseHowever,applyingsimilarlogicwouldforceonetoconcludethatasymptomaticindividualswithabloodpressureof180/100mmHg,afastingbloodsugarof180mg/dL,orlowdensitylipoproteinsof200mg/dL,whileabnormal,donothaveadiseasestate精選課件“stillwatersrundeep.”

精選課件隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患病率迅速增高，現(xiàn)已成為危害人類健康的三大肝病之一NAFLD與失代償期肝硬化、肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)

在美國(guó)，NAFLD是轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期增高及隱源性肝硬化最常見(jiàn)的原因**ClarkJM,DiehlAM.Nonalcoholicfattyliverdisease:anunderrecognizedcauseofcryptogeniccirrhosis.JAMA,2003，289:3000-3004

精選課件研究表明，肥胖是NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素肥胖者中NAFLD的發(fā)生率約為50%，其中，單純性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）24-30.5%，肝纖維化28%，肝硬化1.5-8%這種與肥胖相關(guān)的NAFLD已成為全球普遍關(guān)注的醫(yī)學(xué)問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題

精選課件NAFLD可能為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高達(dá)20％～30％，其中10％或2％～3％的成人為NASH，約1/3NASH病人并發(fā)進(jìn)展性肝纖維化和肝硬化。肥胖人群的發(fā)生率更高兒童NAFLD/NASH發(fā)病率亦不斷增高，NASH青少年肝纖維化發(fā)生率70%，并有肝硬化發(fā)生精選課件病理精選課件Twopatternsofhepaticsteatosis

:(1)microvesicularsteatosis:thecytoplasmisreplacedbybubblesoffatthatdonotdisplacethenucleus(2)macrovesicularsteatosis:thecytoplasmisreplacedbyalargebubbleoffatthatdisplacesthenucleustotheedgeofthecell*FromSanyalAJ.Nonalcoholicsteatohepatitis.ClinicalPerspectivesinGastroenterology.2000;129精選課件Steatohepatitisisshownhere.Thehistologicfindingsshownincludemacrovesicularsteatosis,cytologicballooning,Mallorybodies,andscatteredlobularinflammation精選課件Mallorybodyisshownwithinaballoonedhepatocyte

精選課件Pericellularfibrosisisshown(Masson'strichromestain).Thecollagenoustissue(showninblue)surroundsindividualhepatocytes,producingachicken-wireappearance.精選課件病因精選課件精選課件發(fā)病機(jī)制精選課件發(fā)病機(jī)制Day的二次打擊學(xué)說(shuō)NAFL初次打擊主要是IR，IR通過(guò)促進(jìn)外周脂肪分解和高胰島素血癥引起肝細(xì)胞脂肪變性，并啟動(dòng)細(xì)胞適應(yīng)程序，而脂肪變性的肝細(xì)胞活力相對(duì)不足并為氧應(yīng)激提供了足夠的反應(yīng)基質(zhì)，結(jié)果脂肪變性的肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)、外源性損害因子的敏感性增強(qiáng)*

DayCP,JamesOF.Steatohepatitis:ataleoftwo"hits"?Gastroenterology.1998Apr;114(4):842-5.

精選課件NAFLD已普遍被認(rèn)為是代謝綜合征(MS)的組分,且常是IR的最初跡象,是MS在肝臟中的表現(xiàn)約98%的NAFLD表現(xiàn)IR,因此，IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)精選課件二次打擊主要為反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化伴細(xì)胞因子、線粒體解偶聯(lián)蛋白-2和Fas配體被誘導(dǎo)活化，進(jìn)而引起脂肪變性的肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化除非能及時(shí)阻止炎癥-壞死循環(huán)，否則將發(fā)生進(jìn)展性肝纖維化和肝硬化精選課件NAFLD的診斷程序*姚光弼，范上達(dá)，廖家杰.臨床肝臟病學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004精選課件B超：圖CT：MRI：影像診斷的缺點(diǎn)：不能反映炎癥及纖維化的有無(wú)及病因肝活檢：目前仍是NAFLD診斷及其分級(jí)分期的金標(biāo)準(zhǔn)1、明確脂肪肝的診斷：精選課件2、排除酒精性肝病每周飲酒量小于40g（折合乙醇），令人信服的證據(jù)尚無(wú)公認(rèn)的區(qū)分酒精性肝病和NAFLD的飲酒閾值肝活檢也難區(qū)分GGT、S\L可并存精選課件3、排除病毒性肝病乙肝兩對(duì)半，HBV-DNAHCV-RNA精選課件4、排除可致脂肪肝的特定肝病Wilson病糖原累積病自身免疫性肝病精選課件5、排除繼發(fā)性肝病營(yíng)養(yǎng)不良藥物性脂肪肝中毒性脂肪肝全胃腸外營(yíng)養(yǎng)精選課件臨床分型標(biāo)準(zhǔn)*姚光弼，范上達(dá)，廖家杰.臨床肝臟病學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004精選課件單純性NAFLD符合前述NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)不同時(shí)間兩次以上肝功能生化指標(biāo)基本正常或（和）肝活檢僅發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞大泡性脂肪變而不伴有炎癥、壞死和纖維化精選課件NASH血清ALT高于UNL1.5倍，持續(xù)時(shí)間大于4周排除其它肝損可能或（和）肝活檢所見(jiàn)：大泡性脂肪肝+氣球樣變+小葉內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)精選課件非酒性脂肪性肝硬化既往或目前仍有NASH征象符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其它肝硬化前期病變可能精選課件治療精選課件目前尚無(wú)特效藥物個(gè)體化三階梯療法精選課件NAFLD單純性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化基礎(chǔ)治療輔助治療替代治療改變生活方式去除病因和誘因控制基礎(chǔ)及伴隨疾病1-2種保肝藥,療程半年原則上不用甘草類藥物提高抗二次打擊能力療效及安全性亟待評(píng)價(jià)防治門(mén)脈高壓防治肝功能衰竭肝移植NAFLD的個(gè)體化三階梯療法*范建高.非酒精性脂肪性肝病的治療策略.中華肝臟病雜志,2003,11(2):111精選課件*

2002年9月20~22日美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)在亞特蘭大市召開(kāi)非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會(huì)

1．一般措施：NAFLD患者是否需戒酒或減飲（<20g/d）至今尚無(wú)定論，因有研究報(bào)道少量飲酒為肥胖患者發(fā)生糖尿病和NASH的保護(hù)因素2．鍛煉和節(jié)制飲食：3．特定飲食處方和減肥手術(shù)：精選課件4．細(xì)胞保護(hù)劑：熊去氧膽酸、牛磺酸等細(xì)胞保護(hù)劑5．抗氧化劑：抗氧化劑包括VitE、S-腺苷蛋氨酸、6．胰島素增敏劑：曲格列酮、羅格列酮、匹格列酮等噻唑酮類以及二甲雙胍精選課件7．降血脂藥物：貝特類(苯扎貝特、吉非羅齊）；他汀類藥物對(duì)NASH的防治效果有爭(zhēng)議。8．肝移植：盡管肝移植是治療終末期肝病唯一有效的手段，但并存的重度肥胖及糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其在終末期NAFLD患者中的應(yīng)用；復(fù)發(fā)問(wèn)題精選課件存在問(wèn)題與研究展望

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2002年9月20~22日美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)在亞特蘭大市召開(kāi)非酒精性脂肪性肝炎（NASH）專題研討會(huì)

精選課件當(dāng)前NASH診治方面仍有許多問(wèn)題亟待解決，然而除非對(duì)NASH發(fā)病機(jī)制及其自然史有更深入的了解，否則很難有大的突破

精選課件1．流行病學(xué)：

NAFLD在糖尿病和高脂血癥等特殊群體中的患病率？哪些危險(xiǎn)因素與NAFLD進(jìn)展有關(guān)2．診斷：有無(wú)比轉(zhuǎn)氨酶更敏感的檢測(cè)NAFLD的血清標(biāo)記物？磁共振光譜學(xué)等新的影像技術(shù)在NAFLD診斷中的價(jià)值？NAFLD患者血清ANA和IgA等免疫學(xué)標(biāo)記物的陽(yáng)性率及其意義？肝活檢診斷NAFLD的抽樣誤樣有多大？精選課件3．發(fā)病機(jī)制：脂肪變性的肝臟其胰島素信號(hào)究竟是過(guò)多或過(guò)少，還是兩者均有或根本與其無(wú)關(guān)？哪些細(xì)胞因子和肽類物質(zhì)參與NAFLD時(shí)IR的發(fā)?。繛楹蜰ASH進(jìn)展至肝硬化時(shí)，原有病理特征消失？

4．治療：IR相關(guān)NAFLD的行為治療及藥物治療的最佳措施是什么？精選課件腸道菌群與非酒精性脂肪肝精選課件人體攜帶的微生物總量約為1271克，其中腸道占1000克這些細(xì)菌相互依賴又相互制約，形成一個(gè)微生態(tài)平衡，具有相對(duì)的穩(wěn)定性胃、近端小腸由于胃酸分泌，幾乎無(wú)菌精選課件結(jié)腸細(xì)菌種屬達(dá)400多種，絕大多數(shù)為專性厭氧菌厭氧菌緊貼上皮細(xì)胞，防止?jié)撛谥虏【N附、過(guò)度生長(zhǎng)精選課件正常情況下腸粘膜有少量細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，這種移位對(duì)于維持腸道正常免疫功能是必要的，不會(huì)引起腸源性內(nèi)毒素血癥可有少量?jī)?nèi)毒素由門(mén)靜脈進(jìn)人肝臟，后被枯否細(xì)胞清除，故不能進(jìn)人體循環(huán)

精選課件肝臟的功能狀態(tài)與腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡息息相關(guān)范建高等研究發(fā)現(xiàn)，非酒精性脂肪肝患者存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為專性厭氧菌雙歧桿菌、類桿菌顯著減少，而以腸桿菌為代表的革蘭陰性桿菌(gramnegativerod，GNR)顯著增多精選課件腸道內(nèi)的革蘭陰性菌細(xì)胞壁脂多糖成分增多，也即內(nèi)毒素增多，由于此時(shí)肝臟功能受損，不能完全解毒清除過(guò)量的內(nèi)毒素而使其在循環(huán)系統(tǒng)濃度升高內(nèi)毒素可以直接損害肝細(xì)胞，并能激活枯否細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL-1、IL-6。其中TNF被認(rèn)為是內(nèi)毒素發(fā)揮其毒性效應(yīng)最為重要的介質(zhì)精選課件肝病～腸道菌群失調(diào)～腸源性內(nèi)毒素血癥形成一個(gè)惡性循環(huán)，在肝臟疾病發(fā)生、發(fā)展、維持、惡化中起主導(dǎo)作用此惡性循環(huán)中的一個(gè)關(guān)鍵