急性呼吸衰竭

(acuterespiratoryfailureARF）精選課件

1.概念2.病因3.病理生理4.臨床表現5.診斷和鑒別診斷6.治療急性呼吸衰竭ARF精選課件概念:是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴有）二氧化碳潴留，從而產生一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。ARF概述精選課件呼吸全過程外呼吸氣體血液運輸內呼吸肺通氣肺換氣組織換氣細胞氧化代謝精選課件**ARF分類

(一)病變部位分為1.中樞性2.外周性(二)病程分為1.急性2.慢性急性發作(三)血氣改變分1.低氧血癥型(Ⅰ型)2.低氧+高碳酸血癥型(Ⅱ型)(四)發病機制分1通氣性2換氣性

精選課件第一節ARF的原因和發病機制

精選課件1.氣道阻塞：急性上、下呼吸道梗阻2.肺實質病變：肺炎、肺實變3.肺血管病變：4.胸壁胸膜疾病：5.神經肌肉系統疾病：病因:精選課件外科術后呼吸衰竭的常見原因1.外科因素：手術創傷、胸部創傷、手術并發癥2.麻醉因素：全身麻醉、麻醉藥物殘余作用、麻醉并發癥3.術后并發癥：肺不張、肺部感染、ARDS精選課件

限制性通氣障礙

通氣障礙阻塞性通氣障礙外呼吸彌散障礙

換氣障礙

通氣血流比例——V/Q失調

動—靜脈分流

呼衰的發病機制精選課件一、肺通氣功能障礙(一)肺通氣障礙的類型與原因1.restrictivehypoventilation2.obstructivehypoventilation精選課件肺通氣障礙通氣功能障礙的發病環節呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損運動神經受損呼吸肌無力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞精選課件1.限制性通氣不足(restrictivehypoventilation)原因機制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應性限制性通氣障礙---吸氣時肺泡擴張受限引起的通氣不足精選課件—由氣道狹窄或阻塞所引起的~

2.阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)

精選課件影響氣道阻力最主要的因素是氣道內徑，根據解剖位置可分為：2.阻塞性通氣不足(obstructivehypoventilation)

精選課件

①中央性氣道阻塞：于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫）可表現為吸氣性呼吸困難于胸內阻塞可表現為呼氣性呼吸困難②外周性氣道阻塞：內徑小于2mm的細支氣管解剖生理特點：主要表現為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時的血氣變化特點

PaO2↓PaCO2↑精選課件二.彌散障礙

(diffusionimpairment)(一)原因1.

肺泡膜面積↓

2.肺泡膜厚度↑

3.血與肺泡接觸時間過短概念：由于肺泡膜面積↓、增厚、彌散時間縮短所引起的氣體交換障礙精選課件正常靜息狀態下：每分鐘肺泡通氣量（VA)：~4L每分鐘肺血流量（Q):~5LVA/Q:0.8....三、肺泡通氣與血流比例失調精選課件

呼衰（外）通氣障礙（PaO2↓PaCO2↑？）換氣障礙（PaO2↓PaCO2↑↓N）限制性阻塞性彌散障礙通氣-血流比例失調解剖分流增加（V/Q=0）肺泡通氣不足精選課件

第二節

呼吸衰竭時機體的變化

精選課件外呼吸障礙血氣異常酸堿、電解質異常各系統器官反應代償失代償總體變化趨勢精選課件一、酸堿平衡及電解質紊亂(一)呼酸——Ⅱ型呼衰CO2潴留1.高鉀血癥2.低氯血癥(二)代酸——缺氧無氧代謝、乳酸生成↑(三)呼堿----

I型呼衰,肺過度通氣低K+血癥、高Cl-血癥(四)呼酸繼發或合并代堿1.呼酸糾正速度過快2.藥物導致機體缺鉀

精選課件二、呼吸系統變化表現：1.呼吸頻率改變2.呼吸節律紊亂

原因：1.原發病變2.PaO2↓和PaCO2↑精選課件三、循環系統的變化心血管運動中樞嚴重PaO2和PaCO2抑制輕度PaO2和PaCO2興奮精選課件四、CNS變化肺性腦病：由呼衰引起的腦功能障礙（pulmonaryencephalopathy)

發病機制：PaO2↓PaCO2↑酸中毒1、腦血管擴張：引起腦水腫；2、腦細胞功能、結構受損：ATP、酸中毒、溶酶CO2麻醉——精選課件PaO2:60mmHg智力，視力輕度減退 40-50mmHg神經精神癥狀 20mmHg神經細胞不可逆損壞 (慢性呼衰PaO220mmHg神志仍可清醒）PaCO2 >80mmHgCO2麻醉(中樞神經系統癥狀）PaO2、PaCO2改變與中樞神經系統變化精選課件Hypoxia+acidosis+stress五、腎、胃腸變化精選課件第四節診斷與鑒別診斷(一)診斷1.病史:病因與誘因2.臨床表現:3.血氣分析:I型II型呼吸衰竭4.胸部X線：5.其它檢查：胸部、纖維支氣管內鏡精選課件急性呼吸衰竭的診斷標準1.有急性呼吸衰竭的基礎病因：2.有缺氧和二氧化碳儲留的臨床表現：3.動脈血氣分析：PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg精選課件（二）鑒別診斷1.心源性肺水腫：急性左心衰2.肺部感染：急性肺部感染精選課件1.病因治療2.呼吸支持療法3.控制感染4.維持循環穩定5.營養支持6.預防并發癥第三節防治原則精選課件呼吸治療任務維持氣體交換PaO2PaCO2保持呼吸道通暢

（肺要張）分泌物及時排除痙攣解除水腫緩解（肺要干）支持氣體交換：V/Q適配精選課件維持氣體交換-手段氧療法↑FiO2：常規氧療法↑氣道內平均壓CPAPIPPB呼吸機：無創/有創液體通氣ECMO促CO2排出增加肺泡通氣呼吸鍛煉IPPB呼吸機：有創/無創ECMO裝置減少CO2生成營養精選課件氧療法實施PaO2<55（SaO280%）會有不良后果糾正目標PaO260mmHgpH>7.25，pH重要性比PaCO2高首選單腔或雙腔鼻導管監測和維持適當SaO2≧90%（PaO260-65mmHg），用最低氧流量持續吸，不要間斷.精選課件鼻導管老式導尿管鼻塞雙口吸氧導管精選課件普通面罩不密閉普通面罩孔隙大小不等無氧噴口精選課件Venturi面罩供氧出口有噴口和空氣混合調節閥可準確控制FiO2在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大精選課件帶儲氣囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取決于儲氣囊大小O2流量病人呼吸形式短時間用，如航空精選課件O2FlowRate(L/M)FiO2鼻導管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲氣囊面罩60.6080.8010>0.80精選課件無創CPAP通常只要5cmH2oofPEEP顯著臨床改善常在1小時后出現ET只在10%以下的病人中需要通常耐受好精選課件無創通氣(NIIPPV)

必備手段首選于呼吸衰竭對普通氧療法反應差，RR>25、但還不是很重(pH7.30-7.35、PaCO245-60)、分泌物也不很多或能自行排出不適用于（有任一條）：RR<10BPM、心血管不穩定、嗜睡意識障礙、不配合、氣道分泌物多且不能自行排除、高誤吸危險、頭面部外傷、近期胃食道手術史、極度肥胖無創通氣目標：同SaO288-90%+pH>7.25精選課件有創通氣指征嚴重呼吸困難，伴輔助呼吸肌或反常腹式呼吸RR>35BPM或<10BPM極度低氧PaO2<40、PaO2/FiO2<200嚴重高碳酸血癥PaCO2>60和呼酸pH<7.25嗜睡、意識障礙低BP、休克、心衰其它并發癥（代謝紊亂、嚴重感染、PE、大量胸腔積液、氣壓傷等）NIPPV無效精選課件呼吸道治療目標–通暢保守vs有創？困難的抉擇、必須重視無論保守還是氣管插管都必須用好以下針對呼吸道的治療濕化促咳CPT藥物局部：霧化、滴入；全身：口服、靜脈氣道內吸引清洗BronchialHygieneTherapy精選課件纖維氣管鏡直視吸引最后一招肺不張采深部痰到肺段開口連沖帶吸精選課件呼吸治療中的藥物1.支氣管擴張藥2.減輕黏膜水腫的藥物3.液化分泌物的藥物精選課件1.支氣管擴張藥循證醫學證明吸入和/或全身性使用支氣管擴張藥對COPD急發明確有效(EvidenceA)支氣管擴張藥在COPD是主要對癥治療藥物種類的選擇取決與病人反應（治療效果和副作用）給藥途徑主選氣管內，其次iv與口服支氣管擴張藥主張并用，與單用一種支氣管擴張藥相比，聯合用更好精選課件常用支氣管擴張藥藥物定量氣霧劑（μg）持續霧化mg口服mg作用時間hrsΒ2受體興奮劑Sabutamol沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6Fenoterol非諾特羅100-2000.5-2.0-4-6Terbutaline特布他林250-5005-1054-6Salmeterol沙美特羅50-100--12+Formoterol福莫特羅12-24--12+抗膽堿能藥物溴化異丙托品40-800.25-0.5-6-8氧托溴胺200--7-9甲基黃嘌呤類氨茶堿Aminophyline緩釋--225-450最長24小時茶堿Theophyline(緩釋)--100-400最長24小時精選課件腎上腺皮質激素↓小氣道的炎癥&水腫發揮作用不是當時即刻的，約須6-8hs甚至更長霧化吸入或IV精選課件皮質激素霧化吸入藥物霧化MDI倍氯米松Beclomethasone

Q6h-42g/puff(2puffs)地塞米松DexamethasoneQ6h1mg-氟羥強的松龍Triamcinalonetid-100g/puff(2puffs)精選課件其它藥物呼吸興奮藥：無證據證明有用血管擴張藥：心衰時使用鎮咳藥：禁忌麻醉鎮靜藥：無MV時避免免疫調節藥：不推薦使用精選課件其它呼吸治療NO（NitricOxide）吸入營養部分液體通氣–氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA（ExtraPulmonaryRespiratorytechniques）精選課件好的護理胸部物理治療Physiotherapy一旦有指征，不要錯過正壓支持時機治療都有限度并可能帶來新問題，時刻注意并發癥肺要動、肺要張、肺要干呼吸治療關鍵精選課件營養低碳水化合物，高熱卡，腸內Mixture二十碳五烯酸Eicosapentaenoicacid(EPA)亞麻精酸Gammalinolenicacid(GLA)抗氧化劑AntioxidantsEssentialvitamins精選課件病例討論：72歲男性，因發熱、“上不來氣”到急診呼吸困難、激動、不規則煩躁、紫紺顏面、雙下肢輕度浮腫T37.8,BP130/80,HR125房顫，尿少PaO235，PaCO292，pH7.11,f40CXR左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院，“差點”上呼吸機精選課件問題分析II型呼衰，程度重（O2、CO2、臟