溫州醫科大學附屬兒童醫院

徐志偉麻疹精選課件情景1

小怡婷是個7月的溫州小女孩，5天前出現發熱，體溫38.7℃，媽媽給她吃了一次退燒藥“泰諾林”后，怡婷的體溫慢慢地降了下來，可是沒多久，她又開始發熱了。就這樣她的體溫總是反反復復，逐漸升高，在38到39.5℃之間徘徊，伴咳嗽，咳嗽也越來越厲害，3天前耳后及頸部出現少許皮疹，次日逐漸增多，波及全身，媽媽曾經帶她到社區醫院就診，醫生給“感冒藥”治療（具體不詳），但是發燒、咳嗽還是沒有減輕的跡象，于是怡婷媽媽急忙把她送到兒童醫院就診。提示問題1、問診要點？2、還需詢問哪些病史？3、該患兒有哪些癥狀？有什么臨床意義？4、根據上述癥狀，你認為可能的疾病是什么？5、體檢需要注意什么？需要哪些輔助檢查？精選課件情景2

醫師為小怡婷做了詳細的體格檢查，具體如下：T:38.4℃(耳)，P:142次/分，R:38次/分，BP90/54mmHg，Wt8kg，神志清，精神一般，兩側結膜充血，全身見紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，呼吸尚平穩，無三凹征，口唇紅潤，咽充血，口腔頰粘膜粗糙，可見柯氏斑，兩肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心音中等，律齊，心前區無雜音，腹軟，肝肋下2cm，質軟邊銳，脾肋下未及，神經系統陰性，肢端暖。提示問題該患兒的病史特點?該患兒的皮疹特點？什么是柯氏斑？根據現有癥狀、體征，診斷是什么？需要與什么疾病鑒別？可能的病原是什么？如何進行病原學檢查?精選課件情景3

接診醫師向怡婷媽媽詳細地解釋了病情，建議怡婷住院治療，入院完善檢查，給與病毒唑抗病毒等治療，輔助檢查：1.血常規+CRP：C反應蛋白（快速）0.83mg/L，白細胞5.4×10^9/L，紅細胞4.42×10^12/L，血紅蛋白119g/L，血小板228×10^9/L，中性粒細胞計數0.551×10^9/L，淋巴細胞計數4.666×10^9/L，異型淋巴細胞相對值未找到。2.血生化：谷丙轉氨酶31U/L，谷草轉氨酶62U/L，尿素2.96mmol/L，肌酐44.9μmol/L，磷酸肌酸激酶46U/L，乳酸脫氫酶586U/L，鈉134.1mmol/L，鉀4.65mmol/L。3.胸部X線平片:兩肺紋理增多增粗，兩肺野未見斑片狀影，4.痰培養：陰性。5.麻疹病毒IgM(+)。入院后次日，柯氏斑消退，3天后怡婷的燒退了，結膜充血好轉，皮疹逐漸消退，咳嗽好轉，一周后她的咳嗽基本緩解予以出院。精選課件【學習目的】掌握麻疹的臨床表現及并發癥表現、診斷與鑒別診斷、防治原則，熟悉麻疹的流行病學及預防知識，了解麻疹的發病機理。基礎知識麻疹的流行病學知識。麻疹的發病機理。臨床知識麻疹的分類與臨床表現。麻疹的診斷及鑒別診斷。麻疹的防治。醫學人文醫患溝通如何向麻疹病人家屬詢問病史。麻疹的預防、如何進行宣傳教育。精選課件概述Measlesisahighlycontagiousrespiratoryinfectionthat'scausedbyameaslesvirus.Itcausesatotal-bodyskinrashandflu-likesymptoms,includingafever,cough,andrunnynose.精選課件歷史《金匱要略》（196-220年）已有記載《小兒藥證直訣》（1023-1104年）知其為傳染病《豆疹方論》（1251年）能與天花區別《古今醫鑒》（1576年）提出麻疹的名稱古代專著：《麻疹拾遺》（1629年）、《麻疹或人書》（1748年）精選課件歷史1846年，PeterLudvigPanum

對法羅群島麻疹的流行病學作了確切描述.ThePanumInstituteinCopenhagenisnamedinhishonor.精選課件1898年，HenryKoplik提出粘膜斑對本病早期診斷的價值精選課件全球麻疹流行情況Duetowidespreadimmunizations,thenumberofmeaslescaseshassteadilydeclinedinthelast20years.Therewere4millioncasesin1980,butin1999therewerejust500000.精選課件全球麻疹流行情況全球普遍推廣麻疹活疫苗后麻疹流行情況有以下變化：

1.發病率大幅度下降,流行高峰削平

2.流行間隔延長而不明顯3.發病年齡后移、前移4.輕癥、不典型者增多精選課件中國麻疹流行情況隨著計劃免疫工作的開展，中國麻疹發病迅速下降。20世紀90年代以來，與計劃免疫前的1978年相比，麻疹發病率與死亡率降低了95％以上.中國起草過“2006－2012年全國消除麻疹行動計劃”，力爭在2012實現消除麻疹目標。精選課件近年全國麻疹疫情逐年降低

2011年降至歷史新低Source:NNDRS2011年全國麻疹病例總數為9943例，發病率0.74/10萬，較2008年（9.95/10萬）下降了92.55%精選課件2010年5月，世界衛生大會“Measleseradicationisachievable.Ifwewanttodothis,wecan.”消滅麻疹是可以實現的，如果我們想做這個，我們就能實現。 DrMargaretChan2010年1月，WHO第126屆執委會精選課件麻疹消除的目標:200020102010

2012麻疹發病率小于1/100萬(不包括輸入病例)無本土麻疹病毒傳播精選課件病原學：Aetiology屬副粘液病毒科。麻疹病毒只有一個血清型，抗原性較穩定外抵抗力不強，能耐受干燥和寒冷，在流通空氣或日光下半小時即失去活力，可被紫外線殺滅，對一般消毒劑敏感。精選課件流行病學：Epidemiology傳染源：病人為唯一傳染源（急性期患者和亞臨床型帶病毒者）病毒由鼻、咽和眼分泌物排出,尿中也可排出病毒且持續數日出疹前后5天、并發肺炎出疹后10天均有傳染性，以潛伏期末到出疹后1、2天傳染性最強精選課件流行病學：Epidemiology傳播途徑：主要直接經呼吸道借飛沫傳播。有可能通過密切接觸，應用新污染的手帕、毛巾精選課件流行病學：Epidemiology易感者：人群普遍易感，未患過麻疹、未接種疫苗或原發免疫失敗者接觸患者后90%以上可得病。麻疹病后免疫力持久，二次發病者極少見，疫苗接種后抗體水平較低，持續時間短，感染后可得隱性或輕型麻疹精選課件流行特征：分布：麻疹遍布全世界，無種族、年齡、性別和地區差異。季節性：終年散在發生，以冬、春季發病較多，高峰為2～5月份。周期性：在未普及疫苗接種地區，往往每2～3年發生一次流行。當城市易感者超過40%，農村易感者達60--80%時即有發生流行的可能。精選課件2000-2010溫州麻疹發病情況精選課件發病機理pathogenesis精選課件麻疹病毒口咽、鼻、眼、氣管上皮細胞內繁殖鄰近淋巴組織內繁殖被淋巴細胞、巨噬細胞帶入血（第一次病毒血癥）肝、脾、骨髓巨噬細胞系統內繁殖血液（第二次病毒血癥）皮膚粘膜皮疹、柯氏斑（Ⅲ、Ⅳ型變態反應）呼吸道粘膜充血、炎癥肺炎消化道粘膜消化道癥狀腹瀉食欲下降免疫系統Ts、免疫PPD轉陰結核惡化原有濕疹、哮喘緩解中樞神經系統M蛋白合成受阻SSPE麻疹腦炎發熱等營養不良VA缺乏食欲下降發病機理精選課件麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼結膜淋巴結引流病毒增殖3天第一次病毒血癥,病毒散布各處淋巴組織、網狀內皮組織3天第二次病毒血癥病毒散布全身36h發熱及卡他性炎癥36h麻疹粘膜斑出現皮疹開始出現全身皮疹出齊皮疹開始消退皮疹盡退，留棕色遺痕36h72h72h發病機理精選課件病理病理變化特點是全身淋巴組織單核-巨噬細胞增生和浸潤，形成多核巨細胞精選課件病理嗜酸性包涵體粘膜下層的微小分泌腺發炎，形成柯氏斑皮疹：紅色斑丘疹，色素沉著系麻疹病毒感染上皮細胞和血管內皮細胞后發生Ⅳ型變態反應所致

精選課件臨床表現：Clinicalfeatures典型麻疹潛伏期6-18天，經被動免疫預防者，最長達28天典型經過分三期，每期約3天（全程9-12天）精選課件前驅期（3～4天）發熱、不適及全身癥狀，一般38-39℃上呼吸道癥狀：眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多、眼臉水腫、結膜充血及Stimson線同時可在口腔內出現棕紅色細小的粘膜疹feverconjunctivitiscoryzacoughKoplikspots精選課件前驅期麻疹面容精選課件麻疹面容精選課件麻疹面容精選課件麻疹粘膜斑

（Koplik’sspots）時間：發熱第2-3天，常于皮疹出現2天后消失部位：先出現于下列磨牙對側的頰粘膜上，1-2天內迅速增加，可遍布唇、頰、齦粘膜形態：帽針頭大小，細鹽粒樣，灰白色斑點，直徑約0.5-1mm，微隆起，周圍紅暈精選課件麻疹粘膜斑柯氏斑鵝口瘡精選課件Koplik’spot精選課件出疹期（3～4天）全身癥狀：體溫高達40℃，眼部及呼吸道癥狀加重。開始出現皮疹，皮疹特點：時間：多在第四病日，少數可于第2-9病日出疹順序：耳后及發際晝夜間整個臉部、頸部及上胸部次日軀干及四肢近端三日全身、手掌、腳心精選課件出疹期特點：初為圓形玫瑰色斑丘疹，疹間皮膚正常，皮疹加壓褪色。皮疹特點：1紅色斑丘疹

2疹間有正常皮膚精選課件耳后皮疹精選課件精選課件精選課件皮疹特點：1紅色斑丘疹

2疹間有正常皮膚皮疹出到軀干精選課件皮疹出到軀干精選課件精選課件皮疹融合成片精選課件皮疹到下肢精選課件精選課件精選課件恢復期（3～4天）約病程6天，癥狀減輕，皮疹按出疹順序消退，局部可有細小脫屑及棕色色素沉著。精選課件臨床表現：Clinicalfeatures精選課件臨床表現：Clinicalfeatures非典型麻疹（1）輕型麻疹（2）重型麻疹（3）異型麻疹綜合癥（4）無皮疹型麻疹（5）成人麻疹精選課件臨床表現：Clinicalfeatures非典型麻疹（一）輕型麻疹見于1歲以內嬰兒，接觸麻疹后被動免疫者或曾接種麻疹減毒疫苗者及第二次得麻疹者均為輕型。潛伏期長，可達20天以上，癥狀輕，低熱2～4天可為唯一癥狀；或伴少許皮疹，2～3天消退，無色素沉著，無麻疹粘膜斑或粘膜斑不典型，為細小白點，無紅暈，1日內即消失。極少有并發癥。精選課件臨床表現：Clinicalfeatures（二）重型麻診可為中毒性，休克性，出血性等。病人起病后即有高熱，體溫達40℃以上，伴譫妄昏迷、抽搐、紫紺、呼吸急促等嚴重中毒癥狀。皮疹呈暗紅色，融合成片，或為皰疹樣，可融全成大皰；也有呈出血性，同時伴內臟出血；有的患者皮疹稀少，顏色暗淡，遲遲不能透發或皮疹未透驟然隱退，并出現循環衰竭。精選課件臨床表現：Clinicalfeatures（三）異型麻疹主要發生于曾接種麻診滅活疫苗者。多出現于接種后6個月～6年再感染野麻疹病毒或接種減毒活疫苗時。本型臨床特征：全身中毒癥狀較重，體溫高，多達40℃以上，熱程長，約半月左右。起病1～2天即出皮疹，皮疹從四肢遠端開始，漸向軀干、面部蔓延。此疹多樣，呈蕁麻疹、斑丘疹、皰疹或出血疹。多數無麻疹粘膜斑及呼吸道卡他癥狀。常伴肢體水腫、肺部浸潤病變，甚或有胸膜炎癥滲出。精選課件臨床表現：Clinicalfeatures（四）無皮疹型麻疹見于免疫抑制者及免疫力較強者，整個病程無皮疹，僅有柯氏斑，藉鼻咽部分泌物中找到多核巨細胞或血清學檢查診斷之。（五）成人麻疹Koplik’斑出現率高(70.6-96.6%),持續時間長,皮疹多而密集,約半數患者皮疹有出血傾向，肝損害發生率高(31-86%),胃腸道癥狀及骨骼肌疼痛較多見并發癥少見,預后良好。精選課件并發癥：Complication1、呼吸道并發癥肺炎喉炎2、心血管并發癥心肌炎心功能不全3、神經系統并發癥腦炎亞急性硬化性全腦炎4、其它并發癥結核病惡化中耳炎營養不良精選課件并發癥：Complication（一）肺炎是麻診最常見的并發癥。1．原發性肺炎由麻疹病毒侵犯肺部引起。多發生在前驅期及出疹期。。2．繼發性肺炎易發生于營養不良，體弱兒童，常為皮疹出齊后體溫不退或體溫下降后復升，咳嗽加劇，呼吸急促紫紺，肺部羅音增多。精選課件患兒11月，男，住院號：6244，機械通氣9天，期間最高PIP/PEEP：36/10，最低PO2/FIO2：48.1，胸片：兩肺廣泛滲出性改變。兩肺廣泛滲出性改變精選課件兩肺廣泛滲出性改變精選課件用固而舒后恢復后的胸片精選課件并發癥：Complication（二）喉炎易發生于1～2歲的兒童，病程各期均可發生，可為麻疹病毒所致，也可繼發細菌感染時發生，表現聲嘶、喘咳、失音、吸氣性呼吸困難、三凹征，發紺，煩躁不安，甚至窒息死亡。精選課件并發癥：Complication（三）心血管功能不全多見于2歲以下嬰幼兒。臨床特點為患兒煩躁不安、面色蒼白、氣急發紺、心率增速，心音低鈍，四肢厥冷，脈細速，肝進行腫大，皮疹隱退，心電圖可見低電壓，T波低平，傳導異常。

精選課件并發癥：Complication（四）腦炎多見于2歲以下幼兒.發生率為0.01～0.5%。多發生于出疹期，也偶見于前驅期和恢復期。主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥，昏迷，少數患者出現精神癥狀及肢體癱瘓。腦膜剌激征和病理反射陽性。腦脊液與一般病毒腦炎相似，少數也可完全正常。精選課件并發癥：Complication（五）亞急性硬化性全腦炎（SSPE）本病少見。大多在2歲前有麻疹病史；少數有麻疹活疫苗接種史，本病系慢性神經退形性變。從麻疹到本病的潛伏期為2～17年，隱匿性發病，亞急性或慢性進展，致死性結局，

精選課件亞急性硬化性全腦炎

行為及精神障礙期、運動障礙期、昏迷或木僵期和腦皮層功能喪失期四期。發病初期學習下降，性格異常，數周或數月后出現智力障礙，嗜睡、言語不清，運動不協調及癲癇樣發作，最后癡呆失明、昏迷、去大腦強直。血液及腦脊液麻疹抗體明顯升高，腦電圖出現慢波節律，即典型的“R綜合波”，多數病人發病數月至數年后死亡。精選課件診斷Diagnosis1、流行病學資料易感者麻疹病人接觸史2、臨床表現凡有發熱，上呼吸道炎癥、結膜充血、流淚等癥狀應疑為麻疹，如口腔查見麻疹粘膜斑，可基本確診。3、實驗室檢查

精選課件(1）鼻咽部、眼分泌物或尿沉渣涂片染色查找多核巨細胞（含核5～80個）。（2）熒光抗體染色檢查：取鼻、咽、眼分泌物及尿沉淀物涂片，以熒光抗體染色，可在脫落細胞內查及麻疹病毒抗原，陽性率更高。（3）血清學檢查：用酶聯免疫吸附試驗或免疫熒光技術檢測病人血清抗麻疹IgM、IgG。精選課件診斷標準：一、疑似病例：患者有發熱、咽紅等上感卡他癥狀，畏光、流淚、結膜充血等急性結膜炎癥狀，發熱4天左右，全身出現紅斑丘疹，與麻疹患者在14天前有接觸史。.二、確診病例：1、在口腔頰粘膜處可見到柯氏斑。2、咽部或結膜分泌物中分離到麻疹病毒。精選課件診斷標準：3、1個月未接種過麻疹疫苗而在血清中查到麻疹IgM抗體。4、恢復期血清中麻疹IgG抗體滴度比急性期有4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽性。三、臨床診斷：疑似病例加二1項四、實驗診斷：疑似病例加二2或二3或二4精選課件鑒別診斷：（一）風疹(rubella)：多見于幼兒，中毒癥狀及呼吸道炎癥輕，起病1～2天即出疹，為細小稀疏淡紅色斑丘疹，1～3天退疹，無色素沉著及脫屑。面部出疹及耳后、枕后、頸部淋巴結腫大是其顯著特點。（二）幼兒急疹(rosedainfantum)：多見于2歲以內嬰幼兒，驟發高熱，上呼吸道癥狀輕微，患兒精神好，高熱持續3～5天驟退，熱退時或退后出疹，無色素沉著，亦不脫屑，是本病的特征。

精選課件鑒別診斷：（三）猩紅熱：前驅期發熱，咽痛，起病1～2天內出疹，皮疹為針頭大小，紅色斑點狀斑疹或粟粒疹，疹間皮膚充血，皮膚彌漫性潮紅，壓之退色，退疹時脫屑脫皮，白細胞總數及中性粒細胞明顯升高。（四）腸道病毒感染：柯薩奇病毒及埃可病毒感染常發生皮疹。多見于夏秋季，出疹前有發熱，咳嗽、腹瀉，常伴全身淋巴結腫大，皮疹形態不一，可反復出現，疹退不脫屑，無色素沉著。（五）其它：應與敗血癥、斑疹傷寒、藥物疹、傳染性單核細胞增多癥相鑒別。精選課件鑒別診斷：麻疹猩紅熱精選課件鑒別診斷：水痘精選課件病原全身癥狀及特征皮疹特點發熱與皮疹關系麻疹麻疹病毒發熱、呼吸道卡他性炎癥，結膜炎，柯氏斑紅色斑丘疹，自頭面部頸部軀干四肢，退疹后有色素沉著及細小脫屑發熱3～4天出疹，3天出齊，出疹期熱更高風疹風疹病毒全身癥狀輕，耳后、枕部淋巴結腫大并觸痛紅色斑丘疹，自頭面部頸部軀干四肢，24小時出齊，退疹后無色素沉著及細小脫屑發熱后半天至1天出疹