宮頸癌前病變（宮頸上皮內瘤變）的處理濱州市人民醫院婦科李吉昌精選課件流行病學年齡分布：雙峰狀，35-40歲，55-65歲，區域分布：發展中國家高，以色列最低，我國內蒙、山西、陜西略陽、湖南、江西等秦嶺地區高發，農村高于城市，山區高于平原3倍，發病率：6.3/10萬，40歲以前為11.3/10萬，40歲以上為130/10萬，近20年下降，排位第三。死亡率：差異較大，以色列最低為1.02/10萬，多數在5/10萬以下，我國1.8-3.3/10萬,平均死亡年齡58歲，職業：建筑、皮革、毛紡等以及衛生條件不良精選課件病因學早戀、早婚：小于18歲早育多產密產性行為和性亂種族：猶太人發病率低經濟狀況：低收于者高發吸煙避孕方法：避孕套安全精選課件病毒學原因單純皰疹病毒：HSV-2巨細胞病毒：HCMV乳頭狀瘤病毒：HPV-16、18亞型，分子生物學結果顯示90%以上宮頸癌伴有HPV感染梅毒真菌滴蟲精選課件病理學原位癌：上皮全層極性消失，細胞核大，深染，有分裂相。但限于上皮內，未穿透基底膜，間質無浸潤。如腺體內有異型細胞而基底膜保持完整則稱為原位癌累及腺體。鱗癌：占90-95%腺癌：占5-10%腺鱗癌：占1-3%癌肉瘤：惡性黑色素瘤：淋巴瘤：精選課件組織發生學宮頸上皮：鱗-柱交接部幼年、青春期和生育期、絕經后移行帶：鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化宮頸上皮瘤變：CIN三級一級：異型細胞限于上皮下1/3，輕度非典型增生；二級：異型細胞限于上皮下1/3-2/3，中度非典型增生；三級：異型細胞全累及上皮即重度非典型增生和原位癌宮頸浸潤癌：在致癌因子刺激下精選課件臨床表現陰道流血：接觸性陰道排液：水樣，膿性，米湯樣，惡臭繼發癥狀：晚期體征：主要是婦查，雙合診和三合診精選課件診斷方法脫落細胞學檢查：標本采集，小腳板，小戟板碘試驗：幫助活檢取材定位熒光檢查：人體固有熒光與腫瘤有親和作用,陽性為紫/紅色,陰性為藍白色陰道鏡及宮腔鏡檢查：組織活檢：宮頸錐切：淋巴造影：B超、CT：精選課件三階梯技術三階梯技術（“three-step”technique）是專門用于篩查、診治早期宮頸癌及其癌前期病變的常規診斷技術，也是篩查與診治宮頸病變的基本原則。包括宮頸細胞學（CervicalCytology）、陰道鏡（Colpscopy）與宮頸病理學（CervicalPathology）。宮頸病理學包括:宮頸活檢、宮頸錐切、宮頸管搔刮。精選課件改良三階梯技術宮頸癌篩查最佳方案:液基細胞學+HPV-DNA改良三階梯技術:宮頸細胞學+HPV-DNA→陰道鏡→宮頸病理學(宮頸活檢、宮頸錐切、宮頸管搔刮）精選課件異常細胞學結果的處理ASC-US的處理ASC-H的處理AGC的處理LSIL的處理HSIL的處理精選課件ASC-US的處理普通人群

重復宮頸細胞學檢查陰道鏡檢查高危型HPV-DNA檢測如果有液基細胞學或同時收集了HPVDNA測定標本者，應優先選擇“反饋性”HPVDNA檢測精選課件ASC-US的處理特殊人群青少年女性的ASCUS推薦每年接受一次細胞學檢查。妊娠婦女ASCUS處理原則與非妊娠婦女相同，但如選擇陰道鏡檢查則可推遲至分娩以后至少６周。妊娠婦女不可行頸管搔刮。HIV感染者、其他免疫缺陷及絕經后婦女ASCUS的處理方式與普通人群相同。精選課件ASC-H的處理宮頸細胞學檢查結果為ASC-H的婦女均應行陰道鏡檢查。ASC-H婦女陰道鏡檢結果若為CIN，則按CIN的處理方法進行處理。若無CIN2,3病變，可以在6個月和l2個月時重復細胞學檢查，或在l2個月時作HPV-DNA檢測。重復宮頸細胞學檢查發現ASC或更嚴重者，或高危HPVDNA檢測陽性者，應該再作陰道鏡檢查及活檢。精選課件AGC的處理初次評估必須使用包括陰道鏡檢查、ECC、HPV-DNA檢測以及子宮內膜活檢（＞35歲或疑有子宮內膜病變者）在內的多種檢測手段。對AGC傾向于瘤變、原位腺癌或重復細胞學檢查為AGC的婦女，即使初次評估檢查結果為陰性，建議行診斷性錐切。精選課件LSIL的處理(1)1.1普通人群推薦行陰道鏡檢查。對未妊娠又未發現病變的婦女，陰道鏡檢查不滿意的婦女，首選ECC；對陰道鏡檢查滿意而且轉化區發現任何病變的婦女，也可行ECC。精選課件LSIL的處理(2)1.1普通人群發現CIN的婦女按照CIN處理指南處理。未發現CIN2,3的LSIL，可在陰道鏡檢查后第12個月行高危型HPVDNA檢測，或在第６個月和第12個月重復細胞學檢查。（1）如果HPVDNA檢測為陰性，或者連續兩次細胞學結果為陰性，建議恢復常規細胞學篩查。（2）若HPVDNA陽性，或細胞學復查結果為ASCUS及以上改變，則建議陰道鏡檢查。組織學證實非CIN的LSIL初次處理時，不可以采用診斷性錐切或破壞性療法。精選課件LSIL的處理(3)1.2特殊人群青少年女性LSIL推薦每年接受一次細胞學檢查。絕經后婦女LSIL的處理：“反饋性”HPVDNA檢測或第６個月和12個月重復細胞學檢查或陰道鏡檢查。妊娠期婦女LSIL首選陰道鏡檢查，但不可行ECC。初次陰道鏡檢查也可推遲到產后６周。精選課件HSIL的處理(1)1.1普通人群可以選擇直接行LEEP或者陰道鏡檢查同時行ECC。如果選擇陰道鏡檢查，而且陰道鏡檢查滿意，組織學證實無CIN2,3者，可以選擇行診斷性錐切；也可以選擇每隔6個月行一次陰道鏡與細胞學檢查，隨訪一年（前提是陰道鏡檢查滿意且ECC為陰性）；也可以選擇回顧細胞學等臨床資料。如果選擇陰道鏡檢查，而且陰道鏡檢查不滿意，建議行診斷性錐切。精選課件HSIL的處理(2)1.1普通人群組織學結果為CIN2,3的婦女應根據CIN的處理指南進行處理。在未行陰道鏡檢查、未經組織學證實CIN2,3或ECC未明確何級別的CIN等情況下，不可行破壞性療法。不可僅采用重復細胞學檢查或HPVDNA檢測等對HSIL進行分流。精選課件HSIL的處理(3)1.2特殊人群-青少年女性青少年女性如細胞學檢查結果為HSIL，建議首先行陰道鏡檢查，不可直接行LEEP（如即查即治）。若組織學證實無CIN2,3，只要陰道鏡檢查滿意且ECC陰性，最好采用每隔６個月行陰道鏡檢查和細胞學檢查，共隨訪24個月。若活檢證實為CIN2,3，則按照CIN處理指南處理。若陰道鏡檢查不滿意或ECC明確為任何級別的CIN，則建議行診斷性錐切。精選課件HSIL的處理(4)1.2特殊人群-妊娠期婦女妊娠期婦女細胞學檢查結果為HSIL者，建議首先選擇行陰道鏡檢查。最好由對評估妊娠期陰道鏡改變有豐富經驗的臨床醫生來進行陰道鏡檢查。對疑有CIN2,3或浸潤癌者，最好行活檢；疑有其他病變也可以行活檢。妊娠期婦女不可行ECC。除非疑為浸潤性癌，否則不可行診斷性錐切。細胞學為HSIL而組織學未發現CIN2,3的婦女，建議分娩６周后重新行細胞學和陰道鏡檢查。精選課件case1女，40歲，5年前曾因“宮頸糜爛”微波治療TCT：LSIL陰道鏡檢查：不滿意，醋酸實驗4點厚白色上皮，碘實驗不著色。陰道鏡擬診：LSIL活檢病理：慢性宮頸炎，子宮頸輕度鱗狀上皮內瘤變，CINI。處理：隨訪觀察？宮頸錐切？精選課件Colposcopy精選課件Colposcopy精選課件Case2女，35歲，曾因“宮頸糜爛”微波治療2次TCT：HSIL陰道鏡檢查：不滿意，醋酸實驗宮頸外口下唇見白色上皮，碘實驗不著色。陰道鏡擬診：LSIL活檢病理：慢性宮頸炎，CINI。處理：隨訪觀察？宮頸錐切？精選課件Colposcopy精選課件Colposcopy精選課件低級別CIN（CIN1）的處理1.1普通人群CIN1（1）先前細胞學檢查結果為ASCUS、ASC-H或LSIL的CIN1建議隨訪觀察。每隔12個月進行一次HPVDNA檢測或每隔６～12個月復查一次宮頸細胞學。(1)若CIN1持續２年以上，可選擇繼續隨訪觀察，亦可選擇接受治療。1)若選擇治療，并且陰道鏡檢查滿意，可以采用切除療法或也可采用破壞療法；如果陰道鏡檢查不滿意，頸管黏膜標本有CIN者，或患者以前接受過治療者，則建議行診斷性錐切。精選課件低級別CIN（CIN1）的處理（2）先前細胞學結果為HSIL或AGC-NOS的CIN1

對先前細胞學結果為HSIL或AGC-NOS的CIN1婦女，可選擇行診斷性錐切；也可選擇隨訪觀察；也可選擇回顧分析所有細胞學、組織學和陰道鏡檢查的資料。選擇隨訪觀察的前提：陰道鏡檢查滿意且ECC陰性。隨訪觀察的方法為每隔６個月行陰道鏡檢查和細胞學檢查。如選擇回顧分析，經過回顧，如果診斷有變動，應根據新的診斷結果按照指南進行處理。如果選擇隨訪觀察，在第６個月或第12個月細胞學結果仍為HSIL或AGC-NOS者，建議行診斷性錐切。對先前細胞學結果為HSIL或AGC-NOS的CIN1婦女，如果陰道鏡檢查不滿意，建議行診斷性錐切。精選課件低級別CIN（CIN1）的處理1.2特殊人群的CIN1青少年女性CIN1，建議每年復查細胞學。隨訪至第12個月時，如果細胞學結果為HSIL或以上改變者行陰道鏡檢查；隨訪至第24個月時，如果細胞學結果為ASCUS或以上改變者行陰道鏡檢查。不宜采用HPVDNA檢測進行隨訪。妊娠期婦女CIN1，建議隨訪觀察。妊娠期婦女的CIN1不可進行治療。精選課件case3李XX,女，25歲TCT：HSIL陰道鏡檢查：滿意，醋酸試驗（+)，12點見鑲嵌及異型血管，碘試驗不著色。活檢病理：CINIII處理：宮頸錐切術術后病理：CINII精選課件Colposcopy精選課件Colposcopy精選課件CIN2,3的處理(1)1.1普通人群CIN2,3的處理(1)（1）初始處理陰道鏡檢查滿意，活檢組織學診斷為CIN2,3者，可采用切除療法或破壞療法。復發的CIN2,3，建議行診斷性錐切。陰道鏡檢查不滿意，活檢組織學診斷為CIN2,3者，建議行診斷性錐切；不可采用破壞療法。對于活檢組織學診斷為CIN2,3者，不可采用連續的細胞學和陰道鏡檢查進行隨訪觀察；不可將子宮切除術作為CIN2,3的初始治療手段。精選課件普通人群CIN2,3的處理(2)（2）治療后隨訪CIN2,3治療后，可間隔6～12個月行HPVDNA檢測，也可以每隔6個月單獨采用細胞學或者聯合應用細胞學和陰道鏡檢查進行隨訪。如果診斷性錐切的切緣或者術后立即獲取的頸管黏膜標本確診有CIN2,3，最好（首選）在治療后的每４～６個月采用細胞學和頸管搔刮重新評估；也可再次行診斷性錐切；如果再次診斷性錐切難以實施，也可行子宮切除術。如果組織學診斷為復發或者持續性CIN2,3者，可重新行診斷性錐切或子宮切除術。精選課件CIN2,3的處理(3)1.2特殊人群CIN2,3的處理(1)青少年女性青少年女性活檢組織學診斷為CIN2,3且無特別說明者，如果陰道鏡檢查滿意，可以選擇進行治療；亦可以選擇采用細胞學和陰道鏡檢查進行隨訪觀察，每隔６個月一次，共24個月。當特別說明組織學診斷為CIN2時，最好隨訪觀察，但也可進行治療。當特別說明組織學診斷為CIN3或陰道鏡檢查不滿意時，建議進行治療。如果后續觀察中檢查確診為CIN3或者CIN2,3持續達24個月，建議進行治療。精選課件CIN2,3的處理（4）（2）妊娠期婦女組織學診斷為CIN2,3，無浸潤性病變或妊娠晚期者，可采用每隔12周以上進行陰道鏡和細胞學檢查。只有在病變惡化或細胞學提示浸潤性癌時才建議再次活檢；只有在懷疑為浸潤癌時才可行診斷性錐切；除非確診為浸潤癌，否則不可進行治療。建議在分娩６周后采用細胞學與陰道鏡檢查進行重新評估。精選課件原位腺癌（AIS）的處理(1)陰道鏡下原位腺癌的病變可能不明顯，因此難以判斷病變的范圍。原位腺癌的病變常常侵入頸管深部，完全切除病灶較為困難。原位腺癌也常為多灶性，多為“跳躍性病變”。因此，診斷性錐切標本的切緣為陰性并不一定意味著病變已經切除干凈。精選課件原位腺癌（AIS）的處理(2)在制定任何后續處理方案之前，所有原位腺癌婦女都必須先接受切除活檢。對完成生育的女性，診斷性錐切的標本組織學診斷為原位腺癌者，最好行子宮切除術。欲保留生育功能者，可采取診斷性錐切保守處理。保守處理者，如果切緣受侵或與切除同時施行的頸管搔刮的標本提示有CIN或AIS，最好行再次切除。在這種情況下，也可采用每隔6個月聯合宮頸細胞學檢查、HPVDNA檢測、陰道鏡檢查與頸管搔刮等手段重新評估。對