門診病歷與處方書寫規范一、門（急）診病歷書寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。門急診病歷格式與說明封面內容及格式醫療機構名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址編號NO.******“就診須知”內容說明*《就診須知》內容中強調了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續及患者權利等。

*您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。*在我院就診過程中，對醫師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫師聯系。在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫師咨詢。*請您遵照醫囑治療。病情如有變化，應及時來我院就診。

（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查醫療機構名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業：藥物過敏史：科別：門（急）診時間：年月日時分（急診）主訴：現病史（發病時間、主要癥狀、伴發癥狀、診治經過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結果：

初步診斷：

治療意見：醫師簽名:

共××頁第1頁

*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。5、觀察記錄醫師護士

醫療機構名稱門（急）診病歷續頁科別：就診時間：年月日時分（急診）共××頁第×頁*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

*護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。6、告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；*應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名。1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張處方箋限一位患者的用藥。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。處方格式與說明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫保處方箋費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫師

（簽章）年月日審核調配核對發藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機構名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分醫療證編號