骨科手術麻醉演示文稿現在是1頁\一共有86頁\編輯于星期六一、骨科手術麻醉特點手術體位麻醉選擇心肺功能年齡栓塞手術種類手術部位病人情況仰臥位側臥位俯臥位手術出血脊柱手術骨盆手術骶尾部手術股骨上段手術肩部手術合并癥血氣胸貧血脊柱外傷坐位現在是2頁\一共有86頁\編輯于星期六二、麻醉前病情評估特點

現在是3頁\一共有86頁\編輯于星期六1、心血管系統：高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功能異常等創傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血現在是4頁\一共有86頁\編輯于星期六2、呼吸系統：類風濕性關節炎、頸椎結核，常導致頸椎強直和活動受限，氣管插管困難截癱病人長期臥床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功能異常現在是5頁\一共有86頁\編輯于星期六創傷病人，由于疼痛和應用嗎啡類鎮痛藥導致胃排空延遲，應視為飽胃病人。3、飽胃問題現在是6頁\一共有86頁\編輯于星期六飽胃病人麻醉處理方法麻醉方式的選擇全麻物理方法局部麻醉神經阻滯麻醉硬膜外麻醉快誘導帶氣囊的胃管阻塞食道防止反流現在是7頁\一共有86頁\編輯于星期六4、頸椎的保護不穩定性頸椎損傷病人，應注意頸椎的保護，防止加重損傷。氣管插管體位改變現在是8頁\一共有86頁\編輯于星期六三、麻醉選擇

現在是9頁\一共有86頁\編輯于星期六上肢及肩部手術麻醉神經阻滯麻醉高位硬膜外麻醉全身麻醉局部靜脈麻醉靜脈麻醉現在是10頁\一共有86頁\編輯于星期六上肢神經阻滯方法臂叢神經阻滯尺神經阻滯橈神經阻滯正中神經阻滯現在是11頁\一共有86頁\編輯于星期六1、臂叢神經阻滯應注意的問題（1）術前有臂叢神經損傷的病人不主張選用臂叢神經阻滯。（2）臂叢神經阻滯可發生同側膈神經麻痹，使肺功能下降25%，故術前有嚴重肺疾患的病人應慎用臂叢神經阻滯麻醉。現在是12頁\一共有86頁\編輯于星期六持續臂叢神經阻滯延長阻滯時間，滿足長時間的手術

提供術后鎮痛，有利于關節早期活動

防止血管痙攣

常選用腋路，置入導管5-10cm。現在是13頁\一共有86頁\編輯于星期六現在是14頁\一共有86頁\編輯于星期六現在是15頁\一共有86頁\編輯于星期六硬膜外麻醉蛛網膜下腔麻醉全身麻醉蛛硬網膜膜外下腔聯合麻醉局部靜脈麻醉靜脈麻醉神經阻滯麻醉下肢手術的麻醉現在是16頁\一共有86頁\編輯于星期六麻醉選擇中應注意的問題：1、骨盆、骶尾部手術，出血多，選擇全麻2、截肢手術，建議首選全麻3、全髖置換手術，選擇椎管內麻醉、全麻4、髖關節以下的手術，選擇全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯麻醉5、對于手術時間較短的手術可選擇椎管內麻醉、局部靜脈、神經阻滯麻醉、神經阻滯+喉罩現在是17頁\一共有86頁\編輯于星期六下肢神經阻滯麻醉現在是18頁\一共有86頁\編輯于星期六解剖學基礎支配下肢的神經：L1~S3脊神經根腰神經叢骶神經叢現在是19頁\一共有86頁\編輯于星期六腰叢的組成和位置L1-5脊神經根前支組成分支為：髂腹下神經和髂腹股溝神經(L1)股神經（L2-4)股外側皮神經(L2-3)閉孔神經(L3-4)生殖股神經(L1-2)現在是20頁\一共有86頁\編輯于星期六髂腹下神經/髂腹股溝神經

LliohypogastricNerveL1皮支分布于臀外側部腹股溝區及下腹部皮膚肌支支配腹壁肌現在是21頁\一共有86頁\編輯于星期六股外側皮神經

LateralFemoral

CutaneousNerveL2～3腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達骼前上棘內側，經腹股溝韌帶深面至大腿外側部的皮膚。現在是22頁\一共有86頁\編輯于星期六股神經

FemoralNerveL2～4經腹股溝韌帶深面、股動脈外側到達股三角，隨即分為數支：①肌支，支配恥骨肌、肌四頭肌和縫匠肌。②皮支，有數條較短的前度支，分布于大腿和膝關節前面的皮膚.

現在是23頁\一共有86頁\編輯于星期六閉孔神經

ObturatorNerveL2～4肌支進入大腿內收肌群，支配閉孔外肌、大腿內收肌群。皮支分布于大腿內側面的皮膚.現在是24頁\一共有86頁\編輯于星期六骶叢的組成和位置L4、5以及全部骶神經和尾神經的前支組成。位于盆腔內，在骶骨及梨狀肌前面，髂內動脈的后方。骶叢分支分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿、足的肌肉和皮膚。現在是25頁\一共有86頁\編輯于星期六坐骨神經

sciaticnerveL4～5、S1～3是全身最粗大的神經，經坐骨大孔出盆腔，經梨狀肌下緣行走達股骨下2/3處分為脛神經和腓總神經。股后皮神經分布到大腿后面的大部分皮膚。股后部發出肌支支配大腿后群肌。現在是26頁\一共有86頁\編輯于星期六下肢神經阻滯的方法腰神經叢阻滯麻醉坐骨神經阻滯麻醉股神經阻滯麻醉現在是27頁\一共有86頁\編輯于星期六腰神經叢阻滯麻醉現在是28頁\一共有86頁\編輯于星期六體位及定位側臥位，患側在上L3、4、5棘突作一連線（中線）髂前上棘連線旁開4－5cm現在是29頁\一共有86頁\編輯于星期六現在是30頁\一共有86頁\編輯于星期六現在是31頁\一共有86頁\編輯于星期六現在是32頁\一共有86頁\編輯于星期六局麻藥物用量20－30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine現在是33頁\一共有86頁\編輯于星期六注意事項穿刺深度一般不超過7－8cm如果穿刺針觸到橫突，需調整方向，使之滑過橫突注射藥物過程中應每5ml回抽一次，以避免進入血管。現在是34頁\一共有86頁\編輯于星期六坐骨神經阻滯麻醉骶旁路阻滯法后路阻滯法前路阻滯法腘窩后路阻滯法腘窩前路阻滯法現在是35頁\一共有86頁\編輯于星期六骶旁路阻滯法體位:側臥位，患側在上，單腿屈膝。定位：髂后上棘與坐骨結節連線，距髂后上棘約6cm處現在是36頁\一共有86頁\編輯于星期六局麻藥物用量30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine現在是37頁\一共有86頁\編輯于星期六后路阻滯法股骨大轉子和髂后上棘連一線中點向內作一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點。該線與大轉子和骶裂孔連線的交點作為校正。現在是38頁\一共有86頁\編輯于星期六局麻藥物用量15-25ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine現在是39頁\一共有86頁\編輯于星期六股神經阻滯現在是40頁\一共有86頁\編輯于星期六股動脈外側、腹股溝韌帶下1-2cm處進針局麻藥物用量：0.15-0.3%ropivacaine/bupivacaine15-25ml操作簡單、危險系數低適用于：（1）術后鎮痛（2）股骨中段以下部位手術現在是41頁\一共有86頁\編輯于星期六四、幾個常見骨科手術麻醉現在是42頁\一共有86頁\編輯于星期六（一）全髖關節置換術現在是43頁\一共有86頁\編輯于星期六1.特點：手術創面大、失血多年齡大應用骨粘合劑，可能出現心血管不良反應現在是44頁\一共有86頁\編輯于星期六2.常見下列三類病人：

髖關節骨性關節炎

類風濕髖關節強直

股骨頭無菌性壞死現在是45頁\一共有86頁\編輯于星期六首選椎管內麻醉

原因：

（1）許多研究表明，全髖關節置換術選擇椎管內麻醉較全身麻醉能顯著減少術中失血，原因可能是術中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等（2）椎管內麻醉可減少深靜脈血栓和肺栓塞的并發癥。

（3）硬膜外麻醉可用于術后鎮痛，減少術后出血3.麻醉方法現在是46頁\一共有86頁\編輯于星期六類風濕髖關節強直無法進行硬膜外穿刺者應選用全麻，若頸椎活動受限，可采用清醒鼻盲探插管、纖支鏡插管。現在是47頁\一共有86頁\編輯于星期六4、術前進行血液稀釋

心功能正常的病人可在手術開始前快速補充膠體500-1000ml，使HCT降低，減少血液有形成分的丟失。現在是48頁\一共有86頁\編輯于星期六5、髖臼和髓腔內置入骨粘合劑時，可能出現血壓下降、心率失常，嚴重者可致心搏驟停。現在是49頁\一共有86頁\編輯于星期六注意的問題①嚴密觀察血壓和心電圖的變化②置入骨粘合劑前收縮壓>90mmHg③及時補充血容量，避免低血容量④深呼吸或過度通氣，吸入純氧，排除體內骨粘合劑的代謝毒性物質。現在是50頁\一共有86頁\編輯于星期六（二）脊柱骨折手術麻醉現在是51頁\一共有86頁\編輯于星期六病理生理改變現在是52頁\一共有86頁\編輯于星期六1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等；脊柱骨折中50％以上為頸椎骨折，常合并高位截癱，肋間肌麻痹、膈肌部分運動消失；可出現呼吸困難---保持呼吸道通暢、維持有效通氣量是首要問題。現在是53頁\一共有86頁\編輯于星期六2.高位截癱患者咳嗽排痰功能減弱，可因分泌物積聚導致呼吸道梗阻，或胃反流導致誤吸。現在是54頁\一共有86頁\編輯于星期六3.肺水腫a.截癱病人因肺功能障礙容易發生輸液過量

b.傷后早期交感神經的刺激，靜脈回流急劇增加現在是55頁\一共有86頁\編輯于星期六4.肺栓塞:常常是病人忽然死亡的原因長期臥床—血液濃縮、深靜脈血栓肺部感染—痰栓現在是56頁\一共有86頁\編輯于星期六5.心電圖異常

植物神經功能失調現在是57頁\一共有86頁\編輯于星期六6.自律性反射亢進

高血壓、肌痙攣現在是58頁\一共有86頁\編輯于星期六7.高熱：體溫調節功能失調現在是59頁\一共有86頁\編輯于星期六8.氣管反射異常：

交感和副交感神經平衡失調，刺激氣管易發生心動過緩，若有缺氧可致心跳驟停。現在是60頁\一共有86頁\編輯于星期六麻醉處理現在是61頁\一共有86頁\編輯于星期六頸椎手術氣管插管應注意的問題纖支鏡引導清醒氣管插管—力月西+異丙酚

經鼻腔氣管插管

經口直接喉鏡插管時應盡量減少頸部后仰1.氣管插管：現在是62頁\一共有86頁\編輯于星期六氣管導管的選擇俯臥位的病人應選擇質地較軟的氣管導管（加強管）或異型管，便于術中氣道管理。現在是63頁\一共有86頁\編輯于星期六現在是64頁\一共有86頁\編輯于星期六2.外科處理注意體位的擺放現在是65頁\一共有86頁\編輯于星期六3.維護脊髓完整：循環：維持足夠的血壓和血容量以保證脊髓灌注壓，持續低血壓可進一步加重神經功能損傷。呼吸：避免過度通氣，因為PaCO2嚴重降低可減少脊髓血流。現在是66頁\一共有86頁\編輯于星期六4.呼吸功能支持：C4-7以上脊髓損傷，由于膈肌和肋間肌活動受限導致呼吸功能受損。手術后如果SpO2<90%，建議帶管行呼吸支持。現在是67頁\一共有86頁\編輯于星期六5.心血管功能支持：

脊髓損傷脊休克，損傷平面以下的交感性血管張力喪失，心律減慢。出血性休克時不能代償性心律增快。現在是68頁\一共有86頁\編輯于星期六6.避免應用琥珀膽堿：脊髓損傷導致截癱的病人使用琥泊膽堿可引起高鉀血癥，鉀釋出的數量取決于截癱水平。損傷后48h內應用琥泊膽堿安全，48h后禁用琥泊膽堿，因為肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加，對去極化肌松藥特別敏感，尤其是受傷后4周-5月。現在是69頁\一共有86頁\編輯于星期六（三）脊柱側彎現在是70頁\一共有86頁\編輯于星期六病理生理改變：脊柱畸形，不但影響正常發育，而且影響心肺功能，最后可因心、肺并發癥帶來極大的痛苦。現在是71頁\一共有86頁\編輯于星期六1.呼吸功能：肺活量降低通氣/血流比例失調肺血管受縮肺動脈高壓脊柱畸形導致胸廓畸形低氧血癥PCO2升高長時間現在是72頁\一共有86頁\編輯于星期六2.心血管功能：肺動脈高壓導致右室肥厚先天性脊柱側彎的病人還常常伴有先天性心臟疾患。現在是73頁\一共有86頁\編輯于星期六術前評估：側凸和后凸的程度胸廓是否變形心肺功能是否受影響現在是74頁\一共有86頁\編輯于星期六麻醉處理選擇全麻手術體位俯臥位側臥位+俯臥位氣管導管手術出血多，橈動脈穿刺直接測壓，中心靜脈插管有助于指導輸液現在是75頁\一共有86頁\編輯于星期六減少出血和輸血的措施：合適體位術中自體血回輸控制性降壓術中血液稀釋現在是76頁\一共有86頁\編輯于星期六靜脈氣栓原因：大量骨組織的暴露、手術體位高于心臟表現：無法解釋的低血壓、呼氣末氮氣水平增加處理：傷口用生理鹽水覆蓋、血管收縮劑、中心靜脈抽取氣體、心肺復蘇現在是77頁\一共有86頁\編輯于星期六脊髓功能的監測術中喚醒試驗：短效麻醉藥物維持（瑞芬＋異丙酚＋吸入麻醉）神經功能監測：皮質誘發電位現在是78頁\一共有86頁\編輯于星期六術后截癱的原因：①手術過度牽拉脊髓，造成脊髓血供障礙②術中低血壓可致脊髓缺血現在是79頁\一共有86頁\編輯于星期六（四）膝關節鏡檢手術手術時間短、手術量大—麻醉誘導、蘇醒快手術刺激小—鎮痛藥物用量少門診病人多--蘇醒完全，無麻醉后殘留效應術后疼痛—關節腔內注射局麻藥（布比卡因、羅哌卡因等）現在是80頁\一共有86頁\編輯于星期六

麻醉方式椎管內麻醉：操作復