鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等級評審標準解讀及實施策略現在是1頁\一共有39頁\編輯于星期六內容提綱一、等級評審目的和原則二、等級評審標準解讀三、等級評審方法四、迎接評審的應對策略現在是2頁\一共有39頁\編輯于星期六（一）

評審的目的加強基層醫療衛生服務體系建設，促進我市鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的標準化建設和規范化管理；建立起符合自身實際和發展目標的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等級評審評價制度、體系和機制；提高鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的服務質量和技術水平；促進基層醫療衛生人才隊伍建設；優化就醫環境，規范執業行為；充分發揮鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心在基本醫療、基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、預防保健、康復等方面的綜合服務功能，不斷增強人民群眾的獲得感，提高人民群眾的信任度和滿意度。一、等級評審目的和原則現在是3頁\一共有39頁\編輯于星期六（二）

評審的原則（一）按照“以評促建、以建促評、評建結合、規范發展”的原則開展鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等級評審。（二）將鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等級評審工作與推進基層醫療衛生綜合改革緊密結合，與滿足基層居民醫療、衛生、健康服務需求相結合，共同促進，共同發展。（三）將定期評審、周期性評審和不定期重點評價有機結合，促進評審工作制度化、規范化，健康有序發展。現在是4頁\一共有39頁\編輯于星期六

評審工具---PDCA循環（戴明環）執行Do：成立組織明確分工運行程序記錄檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施計劃Plan：分析現狀提出問題診斷原因改進計劃處理Act：積累經驗全面推廣持續改進?PDCA的四個過程是周而復始地進行，形成循環。一個循環解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環。現在是5頁\一共有39頁\編輯于星期六促進醫院持續改進的進程應用PDCA的循環的理論評價結果現在是6頁\一共有39頁\編輯于星期六（一）鄉鎮衛生院服務能力評價標準解讀（二）社區衛生服務中心服務能力評價標準解讀二、等級評審標準第一章功能任務和資源配置第二章基本醫療和公共衛生服務第三章業務管理第四章綜合管理現在是7頁\一共有39頁\編輯于星期六檢查項目檢查內容檢查結果機構名稱執業注冊第一名稱為鄉鎮衛生院，原則上，名稱格式為：縣（市、區）名+鄉鎮名+（中心）衛生院。符合不符合□□醫療安全評價前一年及當年未發生過經鑒定定性為二級及以上負主要責任的醫療事故。符合不符合□□機構管理無對外出租、承包內部科室等行為。符合不符合□□前置條件（一）鄉鎮/社區服務能力評價標準解讀現在是8頁\一共有39頁\編輯于星期六（一）鄉鎮/社區服務能力評價標準解讀·本標準適用于所有鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心。·本標準共設置4章100/90條，用于鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心自我評價與改進，并作為對鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心實地評價的依據。1.條款分布章節基本條款推薦條款（★）第一章功能任務和資源配置12/100/1第二章基本醫療和公共衛生服務29/265/5第三章業務管理36/327/3第四章綜合管理11/120/2合計88/7912/11現在是9頁\一共有39頁\編輯于星期六2.評價結果表達方式評判原則：凡是評價B檔“良好”者，必須先達到C檔“合格”要求；凡是評價A檔“優秀”者，必須先達到B檔“良好”要求。

檔次項目ABCD結果表述優秀良好合格不合格情況表述有持續改進或成效良好有監管、有結果有制度且能有效執行僅有制度或規章，但未執行（一）鄉鎮/社區服務能力評價標準解讀現在是10頁\一共有39頁\編輯于星期六3.評價結果類別基本條款（88/80條）推薦條款（12/10條）C檔B檔A檔C檔B檔A檔甲等100%100%≥60%≥60%≥30%≥20%≥90%≥80%≥60%≥50%≥30%≥20%乙等≥95%≥95%≥50%≥50%≥20%≥10%///（一）鄉鎮/社區服務能力評價標準解讀現在是11頁\一共有39頁\編輯于星期六1.1功能任務1.1.1基本功能1.1.2主要任務1.2科室設置1.2.1臨床科室1.2.2醫技及其他科室1.2.3公共衛生科或預防保健科1.2.4計劃生育科(無)1.2.5職能科室第一章

功能任務和資源配置1.3設施設備1.3.1建筑面積1.3.2床位設置床位設置★1.3.3設備配置1.3.4公共設施1.4人員配備1.4.1人員配備現在是12頁\一共有39頁\編輯于星期六第二章基本醫療和公共衛生服務

2.2.1.3內（兒）科醫療服務(無)2.2.1.4外科醫療服務(無)2.2.1.5婦（產）科醫療服務★(無)2.2.1.6全科醫療服務2.2.1.7中醫醫療服務2.2.1.8眼、耳鼻咽喉醫療服務★(無)2.2.1.9口腔醫療服務★2.2.1.10康復醫療服務★2.2.2檢驗檢查服務2.2.2.1檢驗項目2.2.2.2檢查項目2.1服務方式2.1.1門急診服務2.1.2住院服務住院服務★2.1.3家庭醫生簽約服務2.1.4轉診服務2.1.5遠程醫療服務★

2.16出診服務★2.2服務內容和水平

2.2.1基本醫療服務2.2.1.1病種（見附件）2.2.1.2急診急救服務

現在是13頁\一共有39頁\編輯于星期六2.2.3公共衛生服務

2.2.3.1居民健康檔案管理

2.2.3.2健康教育

2.2.3.3預防接種

2.2.3.4兒童健康管理

2.2.3.5孕產婦健康管理

2.2.3.6老年人健康管理

2.2.3.7高血壓患者健康管理

2.2.3.82型糖尿病患者健康管理

2.2.3.9嚴重精神障礙患者管理

第二章基本醫療和公共衛生服務

2.2.3.10肺結核患者健康管理

2.2.3.11中醫藥健康管理

2.2.3.12傳染病及突發公共衛生事件報告和處理

2.2.3.13衛生計生監督協管

2.2.3.14重大公共衛生項目

2.2.4計劃生育技術服務

2.2.4.1計劃生育技術服務

2.3服務效果

2.3.1服務效率

2.3.2滿意度現在是14頁\一共有39頁\編輯于星期六3.1執業與診療規范管理

3.1.1執業管理

3.1.2規范診療

3.2醫療質量安全管理

3.2.1醫療質量管理體系和制度建設

3.2.1.1醫療質量管理體系

3.2.1.2醫療質量管理制度

3.2.2醫療質量管理制度落實

3.2.2.1“三基”培訓與考核

3.2.2.2住院診療質量管理

住院診療質量管理★

第三章業務管理3.2.2.3首診負責制度

3.2.2.4查房制度

(無)3.2.2.4醫療文書書寫管理3.2.2.5值班和交接班制度(無)

3.2.2.6手術、麻醉授權管理★

(無)3.2.2.7病歷書寫規范管理(無)

3.2.2.8手術管理★(無)現在是15頁\一共有39頁\編輯于星期六患者麻醉前病情評估和討論制度★(無)3.2.2.10輸血管理★(無)3.2.2.11血液透析管理★3.2.2.12放射科或醫學影像管理3.2.2.13臨床檢驗管理3.2.2.14中醫管理中醫管理★3.2.2.15康復管理★

康復管理3.2.2.16病案管理

(無)3.3患者安全管理

3.3.1查對制度3.3.2手術安全核查制度★(無)

3.3.3危急值報告制度

3.3.4患者安全風險管理

3.3.5患者參與醫療安全3.4護理管理

3.4.1護理組織管理體系

3.4.2執行《護士條例》

3.4.3臨床護理質量管理

3.4.4護理安全管理第三章業務管理現在是16頁\一共有39頁\編輯于星期六3.5醫院/中心感染管理

3.5.1醫院/中心感染管理組織

3.5.2醫院/中心感染監測

3.5.3手衛生管理

3.5.4消毒及滅菌工作管理

3.6醫療廢物管理

3.6.1醫療廢物和污水處理管理制度

3.6.2醫療廢物處置和污水處理

3.7放射防護管理

3.7.1放射防護管理

3.7.2放射防護設備管理3.8藥事管理

3.8.1藥品管理

3.8.2臨床用藥

3.8.3處方管理

3.8.4藥品不良反應管理3.9公共衛生管理3.9.1建立健全公共衛生管理制度公共衛生管理3.9.2落實村衛生室公共衛生服務任務與經費補償(無)第三章業務管理現在是17頁\一共有39頁\編輯于星期六4.1黨建管理

4.1.1黨的組織建設

4.1.2黨風廉政建設

4.2人員管理

4.2.1績效考核制度

4.2.2人才隊伍建設

4.3財務管理

4.3.1財務管理

4.4后勤管理

后勤服務管理

4.4.1后勤安全保障

4.5信息管理

4.5.1信息系統建設

4.5.2信息安全第四章綜合管理4.6行風建設管理

4.6.1醫德醫風建設

4.7鄉村衛生服務一體化管理(無)

4.7.1鄉村衛生服務一體化管理(無)

4.8分工協作管理(無)

4.8.1分工協作(無)4.7科研管理4.7.1科研管理★4.7.2培訓管理★4.8社區協同和居民參與4.8.1社區協同4.8.2社會認同4.8.3志愿者服務現在是18頁\一共有39頁\編輯于星期六等級評審迎檢材料準備現在是19頁\一共有39頁\編輯于星期六等級評審迎檢材料準備現在是20頁\一共有39頁\編輯于星期六※1.追蹤檢查法2.逐項核查法3.文檔審查法4.數據分析法※5.人員訪談法6.明查與暗訪法三、等級評審方法現在是21頁\一共有39頁\編輯于星期六跨越多個服務項目患者當日手術、有創操作或特殊檢查者當日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環節追蹤法跨越多部門的醫療行為各類信息傳遞、交接、記錄應急預案流程啟動※追蹤檢查法·追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”強調患者安全及醫療質量持續改進。現在是22頁\一共有39頁\編輯于星期六

追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統追蹤—藥物管理、感染控制醫療、護理不良事件上報和處理等※追蹤檢查法現在是23頁\一共有39頁\編輯于星期六訪談對象：院領導隨機抽取職能部門人員隨機抽取科室的病人和家屬隨機抽取科室的科主任、護士長隨機抽取科室的醫生和護士※人員訪談法現在是24頁\一共有39頁\編輯于星期六與科主任、醫生的訪談重點了解：護理質量是否有所提升？護士觀察病情變化是否到位？護士能力水平是否能達到臨床需要？醫生們放心不放心我們的護士？※人員訪談法現在是25頁\一共有39頁\編輯于星期六與護理人員的訪談方面·通過對責任護士訪談重點了解：責任護士對病人病情的掌握情況？了解護理質量的情況？

·通過護士長和護士訪談重點了解：護士的福利待遇？是否同工同酬？醫院護理管理情況？※人員訪談法現在是26頁\一共有39頁\編輯于星期六與病人的訪談重點了解：護理服務到不到位？基礎護理、護理工作和操作技術是不是護士完成？護士是不是能經常巡視病房？有事需求能否得到護士的幫助等？※人員訪談法現在是27頁\一共有39頁\編輯于星期六四、迎接評審的應對策略1.建立迎評組織體系領導小組、工作小組、工作網路層層動員、通報進程、強化要求建立工作小組例會制度，推進迎評工作院科二級管理，實行責任制對照標準進行自評，查找薄弱環節和問題現在是28頁\一共有39頁\編輯于星期六2.制訂迎評工作目標制訂工作計劃，明確時間結點分解工作任務，明確責任部門、責任人逐條對照，自查整改，不留盲點組織自我評審（試評審），促進迎評工作現在是29頁\一共有39頁\編輯于星期六3.加強各類培訓，提高知曉度將應知應會要求編纂成各種小手冊或卡片，人手一份加強“三基”培訓，明確重點人員、重點科室（部門）、重點項目內容組織模擬考試，提高適應能力現在是30頁\一共有39頁\編輯于星期六4.全院各類規章制度梳理標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）制度（流程）名稱、目錄、頁數清晰明了形成系列叢書，各部門、各科室均配備重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手一冊現在是31頁\一共有39頁\編輯于星期六5.做好基本醫療和公共衛生服務鄉鎮衛生院/社區醫療服務基本病種（66種）公共衛生服務的十大項目病種收治及質量指標服務質量、服務效率、服務滿意度現在是32頁\一共有39頁\編輯于星期六6.突現改革成果，工作亮點近年來進行了那些院內改革（體制、機制、制度、措施等）便民服務，方便就醫舉措及成效專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理使用，醫療護理質量管理等）十八項醫療質量安全核心制度落實現在是33頁\一共有39頁\編輯于星期六1.認真組織迎評接待工作成立專門接待小組，細化分工、分頭負責設總指揮1人，全面掌控明確行走路線、接待地點、陪同引領人員全員培訓，做到環境整潔、接待有序、態度熱情大方怎樣迎接評審？現在是34頁\一共有39頁\編輯于星期六2.院長總體匯報評審專家、醫院中層以上干部全部到場匯報內容：醫院建設情況、迎評準備情況評審分組情況，組長介紹院方對接待人員分別引領現在是