藥物治療是臨床醫師治病的基本手段，而藥物除了發揮治療作用以外，也常會產生不良反應或誘發疾病(藥源性疾病)。雖然，藥物的不良反應有時是難以避免的，但許多藥物不良反應和療效不佳是由于臨床上不合理用藥所引起的，因此，臨床合理用藥的問題已受到廣大醫藥界人士的重視。第一頁，共35頁。合理用藥的“標準”，目前還未見有確切的定義。一般認為：在對患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎上，安全有效地選用藥物，使病人在冒最少的風險下，獲得最大的治療效益。

第二頁，共35頁。1臨床用藥中較常見的問題

1.1應用藥物種類過多或過雜

目前，醫療單位在治療中合并應用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應該是提高療效，擴大治療范圍或減少不良反應，然而，合并用藥不當，反可使藥效減弱，毒性增高或出現嚴重反應，甚至引起藥源性死亡。合并用藥更常見的是藥物不良反應的增加。據調查，合并應用藥物的種類愈多，不良反應的發生率也愈高。

第三頁，共35頁。1.2用藥指征不強或無用藥指征

抗生素及激素類藥物的使用最為突出。據調查，國內抗生素的合理使用率只有40%；濫用抗生素的情況主要表現在：①無細菌或抗生素敏感病原體感染的治療。②無感染指征的預防性應用抗生素。根據國內外研究表明，無指征地濫用抗生素并不能達到預防感染的目的，而且還會造成不良反應及細菌耐藥性的情況發生，給病人帶來了經濟上和健康上的損失。③無指征使用皮質激素可降低抵抗力，易致感染。第四頁，共35頁。1.3選藥對患者缺乏針對性

醫師選用藥物，同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應的生理或病理因素等。例如：①新生兒易發生藥物溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；②老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續反復應用氨基苷類或與第一代頭孢菌素(尤其如頭孢噻啶)合用，則易發生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；③妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎等；第五頁，共35頁。④肝、腎功能不良時的選藥問題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應。

第六頁，共35頁。1.4給藥方案的不合理

許多醫師認為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協定處方”等就應運而生。

據了解，不合理用藥產生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。①不恰當的藥物配伍，產生體外的藥物相互作用，藥物產生理化性質的變化使療效降低。第七頁，共35頁。②缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要(如地高辛、苯妥英鈉等)，否則，將會出現藥理作用過強，甚至嚴重中毒。③忽視用藥途徑的藥動學特征，不同的給藥途徑能把劑量相同的藥物達到不同的血藥濃度，甚至完全不同的治療目的。④不注意滴速：臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優點，然而，有時卻忽視了靜滴速度的標準化。第八頁，共35頁。隨病人而異，500ml的液體滴注了10h，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過快可以出現血藥濃度過高而產生毒性；而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。第九頁，共35頁。2用藥不當所導致的不良后果

2.1得不到預期的治療效果

藥物的療效一般取決于3種因素：藥物劑量，用藥方法和病人機體反應狀態。而醫師的合理用藥是取得良好療效的關鍵，因此，臨床醫師確定病人需要藥物治療時，必需正確地解決“應該選擇什么藥才具有這種療效”和“制定什么治療方案”(劑量、給藥途徑、療程)等問題，才能達到預期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。第十頁，共35頁。

2.2引起藥物不良反應，甚至“藥源性疾病”

據報道，因藥物不良反應而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應。當然，合理的用藥也不能完全避免不良反應的發生，然而，選藥不當，濫用藥物(包括多藥聯用)、劑量及用藥途徑的錯誤等，都大大地增加藥物不良反應的發生率，給病人帶來痛苦，嚴重者可導致死亡。

第十一頁，共35頁。3合理用藥基本原則

3.1正確選擇藥物

明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。

3.2了解藥物發展的動態，掌握不同藥物的作用特點，針對病情選藥

近20多年來，國際上科學發展迅速，上市的新藥往往基于新的理論研究成果，根據作用機理定向篩選出來的，具有更強的藥理活性和作用特點，分別適用于一種疾病的不同階段或狀態。

第十二頁，共35頁。3.3熟識藥物體內過程與病理狀態的關系

治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內，分布到作用部位，然后發揮治療效應。有的藥物(前體藥)進入體內還需要經過活化，轉變為具有藥理活性的代謝物才能起效。因此，必須熟識藥物的體內過程，結合患者的病理狀態才能選好藥物。

吸收

藥物制劑可分為供注射或口服兩大類，它們的適應癥多數相同，但也可不同。第十三頁，共35頁。注射劑因起效快，常供急性或較重癥者使用；對于嚴重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對口服藥物的吸收有影響，此時，也應采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。

分布

藥物進入體循環后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達腦部因此，顱內疾病需要藥物進入腦脊液時應注意選用腦脊液濃度較高的藥物。第十四頁，共35頁。例如抗生素中的氯霉素、氨芐西林、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達到治療細菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內注射。抗腫瘤藥中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透過血腦屏障，故對原發性腦瘤、腦轉移瘤等有效。

活化

有些原型藥物無藥理活性，進入體內經肝臟活化后轉變為活性代謝物才能起效。

第十五頁，共35頁。消除肝、腎是主要消除藥物的器官，肝腎功能不良時，將影響藥物的消除、血藥濃度升高，從而增加藥物毒性。第十六頁，共35頁。4掌握患者對藥物反應的特殊性

4.1過敏或特異性體質

4.1.1藥物的過敏反應早已為廣大醫師所熟識，不另述。

“特異質”是某些患者對藥物產生異常反應的統稱，現已證明，“特異質”實質上是患者遺傳上的缺陷而對藥物產生的異常代謝反應，它可導致藥效學或藥動學的異常。第十七頁，共35頁。4.2年齡與性別

年齡不同年齡，特別新生兒和老年人對藥物的處置和效應往往與成年人有差別。(1)新生兒體內藥物處置有如下特點：①體表面積比較大，皮膚用藥吸收量較大；②體液比例與成人不同，細胞外液較高(45%～50%)；③血漿蛋白水平和結合力較低，血漿中游離藥物較成人高；④血腦屏障發育尚未完善，全麻藥、鎮靜催眠藥及鎮痛藥等易進入腦內；

第十八頁，共35頁。⑤肝代謝能力較差，藥物與葡萄糖醛酸結合少，地西洋、水楊酸、苯巴比妥等藥物消除減慢，新生兒(特別早產兒)應用氯霉素因解毒不足，可產生灰嬰綜合征；⑥腎功能發育未完善，藥物消除能力較差。新生兒及兒童對藥效反應也有一定的特殊性。

(2)老年人的合理用藥問題也受到了人們的重視。

據報道，老年人對藥物的吸收、分布(脂溶性藥物分布容積增加，水溶性藥物分布容積減第十九頁，共35頁。少，血漿蛋白減少，結合力降低，藥物游離濃度增加等)和消除減少(肝血流量和肝藥酶活性降低，腎臟過濾和腎小管功能減弱)等，可導致血藥濃度過高，產生過強的藥效作用或毒性反應。老年人在藥效反應上也與成年人有差異。第二十頁，共35頁。性別在一般情況下，性別對藥效及藥代動力學影響不大，但女性病人在月經、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應，用藥時應注意。如(1)月經期婦女血凝性降低，應避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。(2)妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應停及視黃酸類，也避免收縮子宮致流產的藥物如奎寧，性激素藥物也應慎用和合理應用。第二十一頁，共35頁。(3)哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對嬰兒的影響，必要時，暫停哺乳，以免對嬰兒產生不良反應。

4.3其他因素(1)長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。(2)長期飲酒亦可誘導肝藥酶，促進藥物代謝，如苯妥英、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。第二十二頁，共35頁。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神經系統抑制藥具有協同作用，甚至出現致死。

5合理配伍用藥

5.1聯合用藥目的明確

5.1.1增強療效:例如(1)抗菌藥磺胺加TMP（甲氧芐胺嘧啶）:在細菌葉酸代謝過程中呈雙重阻斷,抗菌力增加,抗菌譜擴大;(2)青霉素類加氨基苷類抗生素:青霉素類妨礙細菌胞壁合成,增加氨基苷類進入細菌胞內,增強殺菌作用;第二十三頁，共35頁。(3)在高血壓治療中,降血壓藥的聯合應用也常可增強療效,如血管緊張素轉換酶抑制劑加β-受體阻斷劑;(4)急性哮喘時,β2-受體激動藥如沙丁胺醇與茶堿類合用可收到相加的療效;(5)抗癌藥物只有在聯合應用時才能獲得較好效果。

5.1.2降低毒性:如(1)異煙肼與維生素B6合用可減少異煙肼引起的神經系統毒性;(2)氨茶堿與鎮靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等。

第二十四頁，共35頁。5.1.3延緩耐藥性的發生:抗結核治療的聯合用藥是典型的例子,結核菌對單藥治療時易產生耐藥性,聯合用藥則可延緩細菌耐藥性產生。

5.1.4避免合用發生不良反應

5.2注意藥物的相互作用

聯合用藥對病人可以有益(如上述),也可以有害。藥物相互作用通常是指兩種或兩種以上的藥物在病人體內相遇而產生的不良影響,可以是藥效降低或失效,也可以是毒性增加,而這些不良影響是單獨應用一種藥物時所沒有的。第二十五頁，共35頁。藥物相互作用機制可分為3類。

5.2.1體外藥物相互作用:指藥物進入人體前,相互配伍可能引起的理化反應,從而使藥效降低或失效,如青霉素類與氨基苷類抗生類混合,可使氨基苷類效價降低或失效等，如需合用這兩種藥物應分開使用。

5.2.2藥效學相互作用:藥效降低或毒性增加,例如癲癇病人用抗癲癇藥期間,如加用利血平,可因驚厥閾降低,引起癲癇發作。

第二十六頁，共35頁。5.2.3藥代動力學相互作用:是體內藥物相互作用的主要類型,出現的機會最多,最常見。可表現為兩方面:(1)血藥游離濃度升高,藥效及或毒性增加。(2)血藥游離濃度下降,藥效下降或無效。

各因素中,尤以酶誘導劑及酶抑制劑引起的藥物相互作用更值得注意。

5.3選擇適當的用藥方案

第二十七頁，共35頁。5.3.1給藥途徑的確定

常用給藥途徑的藥代動力學特征：

(1)口服給藥,藥物的吸收速度和生物利用度較注射方法略差,且易受制劑和機體環境等多種因素的影響。

但本法便于病人執行,費用較廉,適用于慢性或輕癥病人。

(2)肌內及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于靜脈內給藥,用藥后要經過一定的吸收

第二十八頁，共35頁。時間才能達到較高的血藥濃度,其血藥濃度受注射部位血流速度、pH及制劑的影響較大,但維持有效血藥濃度時間較靜脈注射要長。

(3)靜脈注射,能迅速將藥物直接輸入血循環,絕對生物利用度100%,起效快,起始血藥濃度高,但落差較大、多次用藥時血藥濃度波動大、對治療范圍較窄的藥物不宜選用。

(4)靜脈滴注,為臨床上較常選用的給藥方式,它具有生物利用度高(100%)的優點,

本法優點是:生物利用度好,既可避免靜脈推注時血藥濃度過高而產生的不良反應,但仍保第二十九頁，共35頁。且可通過控制滴注藥物速率(濃度及滴速)而達到臨床用藥所需的血藥濃度,因為血中藥物濃度與滴注速率成正比。臨床上靜脈滴注又分為快速滴注和恒速滴注,各有優缺點,臨床上可根據治療的需要而選用。

①靜脈快速滴注法:把藥物單次劑量溶于較少量溶液中(常用100ml),在半小時至1小時內滴完。第三十頁，共35頁。留一定的沖擊峰濃度,適用于抗菌藥治療應用。缺點是每天常需多次給藥(2-3