目前腦血管意外已成為我國人口死亡的主要病因之一，特別是高血壓性腦出血，死亡率和致殘率均較高，多年來一直是神經內、外科醫生研究的重點。有關高血壓性腦出血的治療方式及其治療效果的前瞻性、多中心、隨機對照的研究不多，至今尚缺乏權威的結論，目前的治療策略尚未有一項被公認為有效。現就手術治療問題作一探討。第1頁，共45頁。高血壓腦出血的部位基底核區約占70％皮質下腦葉約占10%腦干約占10%小腦齒狀核區約占10%殼核出血多系豆紋動脈出血所致，常侵入內囊和破入側腦室丘腦出血多系丘腦膝狀體動脈及丘腦穿通動脈出血，常破入三腦室和側腦室腦橋和小腦出血可破入蛛網膜下腔和四腦室第2頁，共45頁。基底節區解剖第3頁，共45頁。病理生理變化一次出血通常在30分鐘內停止，但有約20%-40%的患者在24小時內血腫仍繼續增大，為活動性出血或早期再出血。出血6-7小時后開始出現腦水腫。腦出血后腦水腫形成的病理生理機制尚不完全清楚，與凝血酶、補體系統的激活、血紅蛋白及其降解產物的毒性作用有關。血腫本身的機械性損傷：主要是血腫的占位效應和血腫對周圍腦組織的破壞所致。腦出血后局部腦血流量(rCBF)變化及腦缺血。第4頁，共45頁。手術治療手術目的：清除血腫、降低顱內壓、防止腦疝發生，挽救生命和減輕神經功能廢損。雖然目前內外科手段治療誰優誰劣尚未定論，但理論上早期手術治療，及時解除顱內高壓有助腦功能恢復是合理的。從挽救生命來說，手術優于內科治療。但是外科手術在出血性腦卒中治療中應用差異很大，在美國在手術治療者僅占20％，而德國和日本則超過50％。第5頁，共45頁。手術指征尚無統一的標準，一般要綜合考慮意識狀況、出血部位、血腫量、病情進展度、病人的全身情況等。第6頁，共45頁。一般認為1級的病人出血量不多，內科治療效果好，不需手術，2-4級多數適合手術治療，其中2-3級手術效果較好，5級病情危重，死亡率高，手術難以湊效，一般不宜手術。出血部位在殼核、皮層下、小腦半球等較淺部位適合手術。幕上血腫量大于30ml，占位效應明顯，幕下血腫量大于10ml，應手術。第7頁，共45頁。腦出血后病情穩定，神清或嗜睡，內科或外科治療無統計學差異。發病后進展迅速，很快深昏迷、瞳孔散大，生命征不穩，手術效果有限，死亡率高，一般不宜手術。患者全身情況差，有嚴重的心、肺、腎等功能障礙，或其他的手術禁忌癥，一般不宜手術。第8頁，共45頁。手術時機超早期手術，發病6-7小時內早期手術，發病1-3天內延期手術，發病3天后現在多數認為，需手術者，應超早期手術國內多中心研究表明，在發病后24h內接受手術，預后無明顯差異。第9頁，共45頁。手術方式骨瓣開顱血腫清除(額顳瓣、顳瓣等）小骨窗開顱血腫清除錐顱血腫碎吸引流(我們不提倡這種方式）立體定向穿刺引流或加用尿激酶溶解血塊神經內窺鏡、顯微鏡輔助等，或結合運用。過去認為內鏡不適用于高血壓腦出血的手術治療，但近幾年國內外報道增多，是今后發展的一個方向。第10頁，共45頁。手術要注意的問題把握手術適應癥選擇恰當的手術方式和手術入路，經外側裂、經腦溝、經皮質入路等，微創的理念盡量在血腫腔內操作，清除血腫，但不能強求，特別是在深部和腦干等重要區域。術中清除血腫后腦壓仍高，可做內、外減壓不要盲目使用雙極電凝，造成血供障礙術中保持麻醉平穩，血壓平穩，防止術后再出血。術后再出血，有指征時應再次手術第11頁，共45頁。患者，57歲，男，發病后1小時

清醒，右側偏癱第12頁，共45頁。發病后4小時第13頁，共45頁。發病后1天第14頁，共45頁。男，55歲，昏睡，右側偏癱，

手術，小骨窗遺留顱骨缺損第15頁，共45頁。男，55歲，嗜睡，右側偏癱，

顳瓣開顱清除血腫后骨瓣復位第16頁，共45頁。手術，男，81歲，腦疝第17頁，共45頁。顳瓣開顱清除血腫術后第18頁，共45頁。男，88歲，腦疝，第19頁，共45頁。顳瓣開顱術后復位第20頁，共45頁。女，37歲，腦疝第21頁，共45頁。術中清除血腫后腦壓高，切除顳極第22頁，共45頁。術后CT第23頁，共45頁。男，51歲第24頁，共45頁。術后再出血并腦梗死，腦疝第25頁，共45頁。第2次手術清除血腫，腦壓高

切除顳極內減壓，術后1天清醒第26頁，共45頁。2次術后7天第27頁，共45頁。手術男，57歲發病2小時，嗜睡第28頁，共45頁。入院1小時后昏迷，腦疝，血小板低第29頁，共45頁。不能排除動脈瘤，額顳瓣開顱，腦壓高，切除額極、去骨瓣內外減壓第30頁，共45頁。術后CTA未發現動脈瘤及AVM第31頁，共45頁。男，56歲，第32頁，共45頁。額顳瓣開顱，術中腦壓高，切除顳極內減壓，骨瓣復位第33頁，共45頁。女，55歲，發病后1小時第34頁，共45頁。病后5小時腦疝，家屬不同意手術，當天死亡，手術和保守治療有差異第35頁，共45頁。男，39歲，丘腦出血破入腦室，

淺昏迷，行雙側腦室鉆孔引流第36頁，共45頁。術后第37頁，共45頁。保守治療71歲，女性，嗜睡第38頁，共45頁。保守治療后3天第39頁，共45頁。保守治療后14天第40頁，共45頁。男，60歲，小腦出血第41頁，共45頁。術后第42頁，共45頁。影響預后的因素意識狀況:術前意識障礙越重，療效越差;出血部位:深部出血手術療效差，腦干出血病死率更高，而皮質下出血、殼核出血的手術效果均較好;血量:出血量越多，預后越差，但還需與出血部位結合起來分析;手術方式:綜合病人的情況，選擇合理的方式，創傷小第43頁，共45頁。并發癥:上消化道出血、肺部感染是最常見且危險的并發癥，積極防治并發癥可提高手術成功率再出血與腦梗死:是