已經(jīng)發(fā)表的臨床研究結(jié)果第1頁，共43頁。正在進(jìn)行或已有結(jié)果的注冊研究第2頁，共43頁。研究分布第3頁，共43頁。在我們身邊開展的唯一一個注冊研究研究目的：腫瘤患者中植入PICC或CVC的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與風(fēng)險因素第4頁，共43頁。思考這個研究目的是否明確？PICOS如何處理？第5頁，共43頁。不好的設(shè)計(jì)會造成什么后果？咳嗽了，微信朋友圈推薦一種秘方，一試果然奏效！同時，調(diào)查了20個朋友，反響幾乎一致，有15個認(rèn)為都不錯。統(tǒng)計(jì)分析：XX秘方對咳嗽有效什么后果？第6頁，共43頁。槽糕的研究設(shè)計(jì)……往往是夸大結(jié)果（夸大療效30%以上）適用范圍有限（人群、時限、地域限制等）研究難以執(zhí)行，可行性不佳得到一堆沒有價值的結(jié)果既往研究中已有的結(jié)果（缺乏創(chuàng)新性）不具有臨床意義的結(jié)果第7頁，共43頁。授課內(nèi)容案例：PICC并發(fā)癥的風(fēng)險因素分析這是一大類課題（風(fēng)險因素分析）：CVC并發(fā)癥的風(fēng)險因素分析；PICC與CVC感染風(fēng)險因素比較腫瘤患者置管后血栓風(fēng)險研究第8頁，共43頁。課題：PICC相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險因素分析討論：研究目的或者假說是什么？研究PICOS如何確定？研究類型研究對象：哪些患者？多少患者？暴露因素：哪些相關(guān)風(fēng)險因素需要研究？如何對照？研究結(jié)局：哪些并發(fā)癥需要觀察，觀察多長時間？哪些因素會干擾結(jié)果？怎樣避免？……第9頁，共43頁。實(shí)際案例1（中文文獻(xiàn)）目的探討腫瘤患者化療中留置PICC并發(fā)癥的原因及護(hù)理對策.方法選取肺癌化療患者67例,采用PICC導(dǎo)管進(jìn)行留置,對其治療效果進(jìn)行分析.結(jié)果留置PICC的67例患者中,一次穿刺成功63例,成功率為94.0%,9例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中穿刺部位滲血2例占22.2%;皮膚過敏樣改變1例占11.1%;導(dǎo)管堵塞3例占33.3%;導(dǎo)管脫落或移位1例占11.1%;機(jī)械性靜脈炎1例占11.1%;感染1例占11.1%.經(jīng)過原因分析并積極處理,并發(fā)癥消失,67例患者均順利度過化療周期.結(jié)論P(yáng)ICC既可以降低并發(fā)癥的發(fā)生,延長留置時間,又可以減輕患者的痛苦,提高患者生命質(zhì)量.第10頁，共43頁。案例分析研究假說：假說、證據(jù)、分析不統(tǒng)一研究PICOS如何確定？研究類型：？研究對象：哪些患者？多少患者？---67例肺癌患者暴露因素：哪些相關(guān)風(fēng)險因素需要研究？--PICC如何對照？研究結(jié)局：哪些結(jié)局需要觀察，觀察多長時間？干擾因素有沒有排除？第11頁，共43頁。對比一下類似立題的文獻(xiàn)（SCI論文）腫瘤患者PICC置管后上腔靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險因素分析：一個回顧性風(fēng)險因素分析第12頁，共43頁。研究背景與研究假說CVC有很多缺陷影響治療。PICC相比CVC而言，有很多優(yōu)勢。方便，安全操作，感染率低等。但是PICC的上腔靜脈血栓（UEVT）風(fēng)險也需要關(guān)注。各個研究報道極不一致，從0.3%到28.3%都有，但在腫瘤中報道很少。--研究假說研究目的：研究在腫瘤患者中PICC后UEVT的風(fēng)險因素評估第13頁，共43頁。分析1：研究類型ARetrospectiveAnalysisofRiskFactors有以下幾種選擇：方案A：按結(jié)果分組的病例對照研究。即以發(fā)生UEVT和不發(fā)生UEVT進(jìn)行分組方案B：按暴露因素分組的隊(duì)列研究。以使用PICC和不使用PICC分組方案C：做病例系列研究。收集一批患者試試，然后再分析第14頁，共43頁。15基線：不同結(jié)局患者基本狀況；單變量分析：各個暴露與結(jié)局的關(guān)系；多因素：尤其是主要暴露因素是否與結(jié)局確有關(guān)系結(jié)論：XXX暴露因素可能與結(jié)局相關(guān)研究開始時間結(jié)局不好結(jié)局好病例對照研究有暴露因素比例無暴露因素比例有暴露因素比例無暴露因素比例第15頁，共43頁。16有暴露存在基線：不同暴露下患者基本狀況；單變量分析：各個暴露與結(jié)局的關(guān)系；多因素：主要暴露因素是否與結(jié)局確有關(guān)系結(jié)論：XXX暴露是（否）可能是XXX結(jié)局的風(fēng)險（預(yù)測）因素?zé)o暴露存在前瞻性：研究開始時間回顧性：研究開始時間隊(duì)列研究結(jié)局好結(jié)局差結(jié)局好結(jié)局差第16頁，共43頁。分析1：研究類型第17頁，共43頁。不同研究類型驗(yàn)證的“研究目的”研究目的研究類型風(fēng)險因素或相關(guān)因素分析回顧性病例對照預(yù)測因素前瞻性隊(duì)列研究發(fā)生率橫斷面調(diào)查某種干預(yù)手段/管理策略的效果干預(yù)性研究（包括隨機(jī)對照研究）*對于一些前期的、具有探索性質(zhì)的“相關(guān)因素”分析，建議選擇回顧性研究進(jìn)行分析，容易得到陽性結(jié)果，也容易發(fā)表。第18頁，共43頁。分析2：研究對象的選擇這是一個病例對照研究，患者有以下幾種選擇方式：方案A：分別找兩批患者，一批是有并發(fā)癥，一批沒有并發(fā)癥，比較一下兩組患者一般情況，然后剔除一些“非常不好”的患者資料，盡量讓兩組具有可比性，然后再比較方案B：事先定好一定的患者入排標(biāo)準(zhǔn)，然后找科室里前一段時間，發(fā)生UEVT和不發(fā)生UEVT患者，只要符合標(biāo)準(zhǔn)，全部納入進(jìn)行分析。第19頁，共43頁。分析2：研究對象的選擇這是一個病例對照研究，患者有以下幾種選擇方式：方案C：先找一個發(fā)生UEVT的，然后再找一個不發(fā)生UEVT的，一一對應(yīng)，然后將部分不好的患者剔除掉，再進(jìn)行比較。方案D：事先定好一定的患者入排標(biāo)準(zhǔn)，然后找科室里前一段時間，發(fā)生UEVT和不發(fā)生UEVT患者，先找發(fā)生UEVT，然后根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)匹配沒有發(fā)生UEVT，然后納入進(jìn)行分析第20頁，共43頁。研究對象的選擇原則必需事先定好入選與排除標(biāo)準(zhǔn)！一旦確定標(biāo)準(zhǔn)，納入的患者就不可以隨意排除掉（否則容易干擾結(jié)果）研究應(yīng)該選擇某一特定時間段，符合入排標(biāo)準(zhǔn)的所有人群！如果是病例對照研究，最好是先納入觀察組，然后按某一定條件進(jìn)行匹配，以1：1—1：4范圍匹配對照組，最為合理。第21頁，共43頁。小知識：連續(xù)納入與匹配納入連續(xù)納入好處與缺點(diǎn)：選擇偏倚少；組間均衡性差匹配納入好處與缺點(diǎn)：組間均衡性較好，選擇偏倚極大小結(jié)第22頁，共43頁。研究對象的嚴(yán)格定義元素研究類型與收集方式：連續(xù)納入還是匹配納入？來源單位及現(xiàn)場起止時間診斷標(biāo)準(zhǔn)入選與排除標(biāo)準(zhǔn)第23頁，共43頁。案例TheDallasVeteranAffairs(VA)MedicalCenter(DVAMC)isa544-bedreferralcenterfortheVANorthTexasHealthCareSystem（研究單位）.Weconductedaretrospectivestudy（研究類型）identifyingallpatientswithcancerinboththeambulatoryandinpatientsettingswhoreceivedPICCsattheDVAMCduringa4-yearspanfromJanuary1,2006,toDecember31,2009（研究起止時間）.WeacquireddatabyidentifyingpatientsusingtheVAelectronicmedicalrecorddatabaseinadditiontothePICCservicearchive（入選標(biāo)準(zhǔn)：必需有完整的電子病歷）.

第24頁，共43頁。案例明確研究類型研究地點(diǎn)研究起止時間研究人群診斷納入與排除標(biāo)準(zhǔn)第25頁，共43頁。分析3：暴露因素與對照這是一個病例對照研究，研究有無并發(fā)癥。暴露因素：指的是哪些因素引發(fā)了并發(fā)癥？其中重要暴露因素是PICC，需要詳細(xì)描述對照：由果及因，即以有并發(fā)癥和無并發(fā)癥進(jìn)行分組處理第26頁，共43頁。PICC植入方法、護(hù)理措施和其他治療情況AmemberofthePICCnursingteaminsertedallPICClines.AspecificprotocolwasimplementedbytheVAforPICCinsertiontominimizecomplications,entailingtheuseofultrasoundforplacementandsterilebarrierprecautiontominimizeinfections,whichwasdocumentedintheVAelectronicmedicalrecordsystem.ThepositionofthetipofthePICC……（PICC植入相關(guān)的內(nèi)容）……stageofcancer,chemotherapy,radiotherapytreatment,hospitalization,useofprophylacticdoseversustreatmentdoseanticoagulation,andifthepatientwasreceivingbevacizumab.Patientswerecategorizedasreceivingcapecitabine/FUifthesedrugswereadministeredafterPICCplacement.Chemotherapywasdefinedas……（腫瘤及治療情況，其他治療情況）第27頁，共43頁。相比之下，中文文章的描述……采用的是美國巴德公司生產(chǎn)的PtCC導(dǎo)管，規(guī)格為單腔4Fr，長度60em，導(dǎo)管體外末端接可來福接頭?；煯?dāng)日按常規(guī)要求行PICC置管術(shù)，再經(jīng)導(dǎo)管輸注藥物及液體。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，穿刺處以3M透明貼膜固定，協(xié)助患者行x線檢查確定PICC位置并做好護(hù)理記錄。過于簡單，而且數(shù)據(jù)記錄不全，造成后續(xù)可分析的數(shù)據(jù)受限第28頁，共43頁。在立題與執(zhí)行時，暴露因素如何處理？臨床治療和護(hù)理是個體化的，而研究又是標(biāo)準(zhǔn)化的。因此，將能夠標(biāo)準(zhǔn)，量化的，要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)量化，并需要具有可操作性。無法標(biāo)準(zhǔn)量化的，一般作為“標(biāo)準(zhǔn)治療”或“常規(guī)處理”看待，不必過度描述。可以量化標(biāo)準(zhǔn)的，務(wù)必能讓其他同行重復(fù)！要詳細(xì)記錄收集的哪些指標(biāo)，以及指標(biāo)的定義！第29頁，共43頁。常規(guī)暴露因素收集報告Riskfactorsinvestigatedinclude:age,WBC,plateletcount,ethnicity,cathetersize(diameter),numberoflumens,useofcapecitabine/fluorouracil(FU),locationofthetipofthecatheter,PICC-associatedinfection,priorCVC,useoferythropoiesis-stimulatingagents(ESAs),useofantiplateletagents(APAs),solidversushematologicmalignancy,stageofcancer,chemotherapy,radiotherapytreatment,hospitalization,useofprophylacticdoseversustreatmentdoseanticoagulation,andifthepatientwasreceivingbevacizumab.

第30頁，共43頁。關(guān)鍵暴露因素要定義ChemotherapywasdefinedaspatientswhoreceivedchemotherapyafterPICCinsertion,andradiotherapyaspatientsreceivingconcurrentradiationtreatment.AlllaboratoryresultswereobtainedonthedaybeforeorthedayofPICCinsertion.Prophylacticdoseanticoagulationwasdefinedasunfractionatedheparin5,000unitssubcutaneouslythreetimesperday,dalteparin5,000unitssubcutaneouslydaily,orenoxaparin40mgsubcutanouslydaily.紅色就是標(biāo)準(zhǔn)格式，可以直接使用第31頁，共43頁。量表的標(biāo)準(zhǔn)化定義處理量表名稱量表主要項(xiàng)目/條目量表評估定義第32頁，共43頁。分析4：結(jié)局/指標(biāo)明確定義，可量化前瞻性研究要區(qū)分主要與次要結(jié)果?；仡櫺匝芯坎槐貐^(qū)分。結(jié)局指標(biāo)不僅要有簡單的單因素分析，還要進(jìn)行多因素分析第33頁，共43頁。分析4：結(jié)局/指標(biāo)嚴(yán)格定義WedefinedaPICC-relatedinfectionasapositivebloodcultureeitherfromthecathetersegmentorperipheralbloodinpatientswithclinicalsymptomsofbacteremiaandnootherapparentsourceofinfection.Hospitalizationwasdefinedasany23-hourstayforobservationorinpatientadmissionformorethan23hours.PatientswithsymptomsconcerningforUEVTunderwentDopplerultrasoundoftheaffectedextremityforevaluation.第34頁，共43頁。結(jié)果（三表）：表1基線資料基線數(shù)據(jù)永遠(yuǎn)放在Table1！第35頁，共43頁。結(jié)果（三表）：表2單因素比較第36頁，共43頁。結(jié)果（三表）：表3多因素分析多因素回歸，給出OR值，風(fēng)險因素分析才能完整第37頁，共43頁。分析5：干擾因素是否考慮全面？對于疾病結(jié)局干擾很大的因素，是否收集全面？這一點(diǎn)是研究設(shè)計(jì)和執(zhí)行中的核心問題討論：要收集哪些干擾因素？第38頁，共43頁。表2中收集的資料age,WBC,plateletcount,ethnicity,cathetersize(diameter),numberoflumens,useofcapecitabine/fluorouracil(FU),locationofthetipofthecatheter,PICC-associatedinfection,priorCVC,useoferythropoiesis-stimulatingagents(ESAs),useofantiplateletagents(APAs),solidversushematologicmalignancy,stage