文書種類1.體溫單（歸檔）2.血壓脈搏記錄單（歸檔）3.醫囑單（歸檔）4.一般護理記錄單（不歸檔）5.危重護理記錄單（歸檔）6.術后病情觀察護理記錄單（不歸檔）7.醫囑本第1頁，共84頁。一、體溫單第2頁，共84頁。第3頁，共84頁。（一）眉欄部分

姓名、入院日期、科別、病室、住院號、日期、頁碼。

第4頁，共84頁。（二）42~40oC橫線之間記錄的項目

入院時間、死亡時間、分娩時間、手術、轉科、出院、外出（因公或院外會

診）、拒試、請假（需在病歷中有請假

條）等項目。第5頁，共84頁。

書寫格式及要求第6頁，共84頁。1.需記錄時間的項目：入院、分娩、死亡在相應時間的42~40oC橫線之間縱向不空格書寫項目，每字二格，機打占一格，在項目下占用兩格劃一豎線，豎線下用中文書寫時間，如“十時三十分。要求時間記錄精確到分鐘。整點要加“整”字，九時三分，三分前不加零。PDA中格式默然，但要求錄入要準確第7頁，共84頁。

2.手術、外出、拒試、請假項目

每字2格，手術不寫手術名稱，外出只能是因公或院外會診才能寫。請假必須有醫生簽字的規范請假條。

3.轉科應注明科別如轉普通外科（自動生成）第8頁，共84頁。（三）40~33oC橫線之間劃體溫、脈搏第9頁，共84頁。

體溫

第10頁，共84頁。⑴腋下溫度以藍點表示，直腸溫度以藍圈表示。臨床工作中，腋表應用較多。

⑵新入/轉入患者連續測3天4/日體溫，體溫正常（〈37.5oC以下）后每日測2次。測體溫日數應從次日算起。第11頁，共84頁。

⑶病人腋下體溫在37.5oC以上者（包括37.5oC），每日測4次，連續3天體溫正常后每日測2次；38.5oC（含）或以上者，每日測4次；39.5oC（含）或以上者，每4小時測1次（6/日），特別護理者測6/日。中小手術，術后體溫連測三天4/日，大手術術后連測七天4/日。第12頁，共84頁。

⑷高熱病人（腋溫39.5oC或以上）必須行物理降溫，30分鐘后測體溫,降溫后的體溫以紅圈表示,與降溫前體溫標注在同一豎格內,并用紅色虛線相連；下一次體溫應用蘭線與降溫前體溫相連。第13頁，共84頁。(5)相鄰時間的兩次體溫用藍線連接。相鄰時間的兩次體溫在同一水平（既體溫相同）時，以藍線連接；若體溫相同且在同一橫線上，則不連接。第14頁，共84頁。(6)體溫＜35oC，為體溫不升，應在

35oC橫線下格內寫“不升”二字。第15頁，共84頁。

血壓脈搏

第16頁，共84頁。⑴脈搏－用紅點表示。相鄰兩次脈搏用紅線連接。

⑵血壓－新入/轉入患者應記錄次日晨血壓，確保體溫單有兩次血壓記錄。第17頁，共84頁。⑶心脈差：脈搏以紅點表示，心率以紅圈表示，相鄰兩次的心率或脈搏用紅線連接。心率與脈搏兩條連線之間用藍色彩筆涂勻，成為藍色區域。第18頁，共84頁。

呼吸欄以下部分第19頁，共84頁。

數字以阿拉伯數字表示，體重以kg計算；血壓以mmHg計算；液體以ml計算；長度以cm計算，但免記計量單位，第20頁，共84頁。

呼吸：相鄰兩次呼吸應上下錯開記錄，每頁首次記錄呼吸應從下開始書寫。

第21頁，共84頁。

大便次數第22頁，共84頁。

⑴每天記錄大便次數，記錄時間范圍為前一天14：00---當日14：00，有幾次記錄幾次，沒有記錄“0”。由中午班劃體溫時一并記錄。第23頁，共84頁。

⑵灌腸后的大便次數，應在次數后加“／”，斜線下寫“E”。如3／E表示灌腸后大便3次；3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1、2／E表示自解大便1次，灌腸后大便2次。第24頁，共84頁。⑶大便多次，腹瀉病人記錄實際大便次數。但人工肛門、大便失禁的病人應以“*”表示。第25頁，共84頁。

輸入液量、排出液量需記錄出入量的病人（醫囑）記錄，記錄前一日的總攝入量。入量包括：液體入量及經口攝入量;排出液量：包括尿量、嘔吐量、引流量與胸腹水及血液濾過量等，除尿量外其他項目需在空格處增加項目欄；第26頁，共84頁。

體重：新入院病人測量并記錄體重，病人在住院期間，每周測量并記錄體重一次。因各種原因不能測量體重的病人，以“臥床”記錄。第27頁，共84頁。血壓：新入院/轉入病人當時測量并記錄血壓，次日晨再測量并記錄1次。第28頁，共84頁。空格：可作機動用，項目欄一律填寫引流液名稱，例如：胃液、胸水、膽汁、腹圍等。第29頁，共84頁。手術后日期

手術后日數從術后第一天開始記錄，小手術記錄三天，大手術記錄7天，第一次手術后第一日寫成“1”，如為第二次手術，術后第一天寫成Ⅱ-1，第二天為Ⅱ-2，依此類推。

第30頁，共84頁。二、醫囑本第31頁，共84頁。（一）醫囑的種類

長期醫囑有效期超過24小時的醫囑。

臨時醫囑有效期在24小時以內，需立即執行，一般須在15—20分鐘內執行。備用醫囑第32頁，共84頁。（二）醫囑處理方法

醫囑均由醫生工作站提交，主管班護士在護士工作站打印生成醫囑本。第33頁，共84頁。長期醫囑第34頁，共84頁。第35頁，共84頁。⑴經轉抄、保存、校對、提交擺藥后，打印產生執行單：服藥單、注射單、治療單、輸液單、膳食單。第36頁，共84頁。第37頁，共84頁。第38頁，共84頁。第39頁，共84頁。第40頁，共84頁。第41頁，共84頁。⑵按執行單寫出執行卡片，并經二人查對。第42頁，共84頁。⑶長期醫囑經保存、校對、打印生成執行單后，在醫囑本各條醫囑前空格內以紅簽字筆作對勾標記；長期醫囑記錄單生成后，在紅勾后一欄空格內用藍筆作對勾標記。第43頁，共84頁。⑷醫囑處理完畢，由處理者在醫囑后用藍水筆簽全名。第44頁，共84頁。

⑸停止醫囑：醫生提交停止醫囑，經轉抄、保存、校對后，在相應的執行單上劃一條紅線，并注明停止日期，同時取消執行卡，在長期醫囑本所停醫囑前以紅水筆作對勾標記。第45頁，共84頁。

臨時醫囑第46頁，共84頁。第47頁，共84頁。

⑴護士工作站接到信息后，主管護士打印生成醫囑本。

⑵臨時醫囑經二人查對后，由執行者在所執行的醫囑前以鉛筆作對勾標記，在此條醫囑后以藍黑鋼筆簽全名及執行時間。第48頁，共84頁。

⑶臨時醫囑執行完畢，進行轉抄、保存、校對，打印生成醫囑記錄單，由執行者在所執行醫囑鉛筆勾后空格內劃藍勾。第49頁，共84頁。（三）醫囑要求

1.

打印生成醫囑本后，不得隨意涂改，對尚未執行的醫囑，如有錯誤或因情況變化需修改時，可用紅鋼筆在醫囑本上寫“作廢”并即請醫師簽全名，并在電腦上作廢該條醫囑；

所有治療性醫囑不允許出現“補”醫囑現象；

第50頁，共84頁。

2.醫師除在緊急搶救病人時下達口頭醫囑外，其余各種醫囑均應在執行前形成醫囑本。護士在執行口頭醫囑時，需復述一遍，并請下達醫囑的醫師查對藥物名稱、劑量，無誤后方可執行。第51頁，共84頁。

3.每班護士必須查對上一班護士處理的醫囑，并簽全名。所有醫囑的紅藍勾必須二人查對；護士長對24小時的醫囑本進行查對，并簽全名，每周組織對各類執行單及醫囑記錄單進行總查對1次。第52頁，共84頁。幾點注意上午醫囑的最后四個簽名除8-3外，其余三人必須同時參加查對，可以增加簽名，但不能少于模版簽名；凡是各種檢查、穿刺，是醫生執行的，護士只在查對欄簽名；小換藥是護士執行的則護士簽名；轉科、出院醫囑，查對處需查對者簽名；第53頁，共84頁。

三、醫囑記錄單第54頁，共84頁。第55頁，共84頁。第56頁，共84頁。第57頁，共84頁。幾點注意遇PDD皮試結果時，不記錄結果，由醫師直接記錄于病程內；

“死亡”時間必須與體溫單、危重護理記錄、一般護理記錄、醫生病程記錄一致；死亡、尸體料理后不能再有其他任何醫囑；搶救最后的30分鐘醫囑記錄必須與危重護理記錄上記錄的時間一致；第58頁，共84頁。四.血壓脈搏記錄單第59頁，共84頁。1.眉欄用藍或紅水筆書寫。2.12小時記時，更換日期記錄于12時之后最近的一次時間上。3.同一病人因各種原因中斷測量，后續再測需要在先一次的記錄表上空兩格后描記，兩段時間之間不連線。轉科同間斷的血壓測量，也統一空兩格。4.病人因各種原因，如請假、院外透析等，連續幾天不在，需提醒醫生停醫囑，返回病房后再開。否則如實填寫，具體格式：在時間一欄下書寫，每字占兩小格。第60頁，共84頁。五.一般護理記錄第61頁，共84頁。超鏈接首頁一般首頁.doc續頁支架術后轉入護理記錄.doc第62頁，共84頁。記錄內容

患者入科時基本情況評估。患者入院、轉科與出院時間。經外周中心靜脈置管、股靜脈置管、頸靜脈與鎖骨下靜脈置管情況。病情變化的觀察處理與護理措施。意外情況的處理與護理措施。第63頁，共84頁。要求所有住院患者須記錄一般護理記錄。首頁由接診護士進行評估、填寫，需在當班時間內完成。首頁評估需認真、細致逐項填寫。皮膚/四肢/感官功能/排泄/靜脈輸液/引流管等選項“異常”時，需具體描述狀況。“其他”欄無特殊描述時，填寫“無”。首頁應當班打印，“接診護士”欄需手簽名（用藍黑筆）。

第64頁，共84頁。

未取得職業證書的護理人員不得單獨進行護理評估，若記錄須在帶教老師指導下進行，簽名方式：帶教老師/執行護士。新入患者若無特殊主訴、治療及護理措施，當日各班護士無需再進行文字記錄；若需記錄文字的，按原方法三班記錄，但可省略原第一行體溫、脈搏的記錄。

第65頁，共84頁。患者轉科時，轉出科室在續頁上記錄轉科時間，如：“患者于10：30轉入心內科”。轉入科室無需再填寫首頁，續頁上的記錄同原方法，三班記錄，但可省略第一行體溫、脈搏的記錄。隸屬本科室的監護病房與該科之間的轉科記錄在續頁上按以下方法記錄，如：“患者于10：30轉入心內監護病房”，“患者于11：00轉入心內科”，無特殊情況當日三班無需再記錄。第66頁，共84頁。患者出現病情變化、發生特殊護理問題時要隨時記錄，并觀察處理后的結果，保持記錄的連續性。如患者發熱達38.5以上，觀察記錄應連續至體溫正常；患者心絞痛發作、靜滴硝酸甘油，觀察記錄應連續至停止硝酸甘油靜滴。出院時無需文字描述“醫囑明日出院”等內容，直接將出院時間標記于首頁即可。第67頁，共84頁。當患者行穿刺置管/置管局部出現異常/拔管等情況當班需進行文字記錄。記錄必須當班打印，并手簽名（白班藍黑筆、夜班紅筆）；未取得職業證書的護理人員不得單獨進行記錄，若記錄必須在帶教老師指導下進行，簽名方式：帶教老師/執行護士。第68頁，共84頁。

修改記錄時可在錯誤處用紅筆劃“雙橫線”后在其上方進行改正，并簽修改者姓名與時間。修改后應保持原記錄清晰可辨，每頁修改不超過3處，每處不超過3個字。第69頁，共84頁。時間與數值半角輸入；記錄必須客觀、準確，科學、有法律性；如描述跌倒：時間、現場、體征與主訴、報告醫生時間、檢查與處置等；提前記錄視為捏造；第70頁，共84頁。

六.危重護理記錄第71頁，共84頁。超鏈接危重護理模版.doc第72頁，共84頁。說明書寫真實、客觀、準確、及時，科學，有法律性；記錄藥品名稱與醫囑一致；每小時觀察記錄一次，有病情變化隨時記錄；持續心電監測、血氧飽和監測應每小時記錄一次；交接班時須有心率（脈搏）、血壓、呼吸記錄，其余時間血壓記錄可按醫囑執行。出入量免記單位，12小時小結，24小時總結，痰液不計入出入量，大便依科室情況靈活記錄，需要記量則記量，不需要的只記次數，但均要描寫性狀。統計出入量后，病情欄內的分類描述部分“其中尿量…，嘔吐物…”等記錄依據科室需要書寫，不需要者不寫。第73頁，共84頁。24小時計算余液，微量泵忽略不計余液；中途醫囑停止輸入的應將實入量做修改，并在病情描述欄內說明；“-200”表示舍棄不要的液體，必須記錄。

白班、前夜班做文字“小結”，后夜做“總結”，死亡做“死亡小結”；總結與小結應概括、簡潔，嚴禁相互拷貝；“小結”或“總結”寫在病情欄內進行出入量總結。

所測生命體征數值記錄在對應的項目欄內，后面無需再文字說明“測量生命體征”。非自主生命體征數值時，應在病情欄內說明，如“呼吸機控制呼吸”。血壓測不到時，應如實寫明“血壓測不到”，不能記錄為“0”。

第74頁，共84頁。各班次護士進行交接時，交班護士無需寫交班內容，接班護士在此欄內書寫接班情況“床旁交接班，…”。

病危、病重、搶救、特護患者均需填寫危重病患者護理記錄單。第75頁，共84頁。搶救記錄必須超過30分鐘，若家屬放棄搶救，在病情描述欄內如實記錄；修改護理記錄方法同于一般護理記錄；班班打印并簽全名；所有的單獨監護室使用重癥護理記錄或專科記錄單；危重護理記錄統一編排順序；（單獨的心電與飽和度記錄例外）新開/停止病重應與一般護理記錄有銜接；第76頁，共84頁。超鏈接

術后病情觀察護理記錄單模板.xls第77頁，共84頁。記錄內容

患者基本信息、日期、時間、生命體征、血氧飽和度、意識狀態、瞳孔、吸氧情況、傷口情況、全身皮膚情況、肢體情況、疼痛主訴、靜脈輸液、各種管路觀察、胃腸功能、陰道出血、飲食、睡眠、入量、出量、基礎護理、其他觀察及護理、護士簽名。第78頁，共84頁。要求外科術后及介入術后患者使用。大手術術后連續記錄三日，小手術及介入術后記錄一