內容第一節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的康復第二節慢性阻塞性肺疾病的康復第三節糖尿病的康復第一頁，共49頁。第一節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復內容概述康復評定康復治療第二頁，共49頁。概述定義脂質斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成管腔狹窄或閉塞心絞痛心肌梗死心源性猝死第三頁，共49頁。病理生理機制心肌耗氧和供氧失平衡供氧需氧第四頁，共49頁。發達國家，冠心病成為第一位死亡原因功能障礙？殘疾人？第五頁，共49頁。概述——心絞痛以發生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征心絞痛分為穩定性心絞痛（勞力性心絞痛）和不穩定型心絞痛不穩定心絞痛：靜息性心絞痛新近發作性心絞痛惡化性心絞痛心絞痛分級法

(加拿大心血管學會，CCSC)第六頁，共49頁。概述——急性心肌梗死指長時間心肌缺血導致心肌組織出現不可逆的組織壞死診斷標準參見中華醫學會2010年標準第七頁，共49頁。冠心病的主要功能障礙循環功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙行為障礙第八頁，共49頁。冠心病的康復意義生理、心理、社會活動等方面均達理想狀態阻止或逆轉潛在發展的動脈粥樣硬化過程減少再次心梗或猝死的危險影響患者周圍人群對冠心病風險因素的認識,有利于尚未患冠心病的人改變不良生活方式,預防疾病第九頁，共49頁。冠心病的康復療效有效的康復治療可使死亡率降低，積極參加康復鍛煉者比不運動者的死亡率可以降低20%~30%。同時致死性心肌梗死發生率也顯著降低第十頁，共49頁。冠心病的康復治療分期I期：急性心梗或急性冠脈綜合征住院期康復II期：患者出院開始，至病情穩定性完全建立為止III期：指病情處于較長期穩定狀態，或II期過程結束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩定性心絞痛及隱性冠心病第十一頁，共49頁。適應證I期：患者生命體征穩定，無明顯心絞痛，安靜心率<110次/分，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常II期：與I期相似，患者病情穩定，運動能力達到3METs以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征III期：臨床病情穩定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術和腔內成型術后，心臟移植術后，安裝起搏器后第十二頁，共49頁。禁忌證凡康復訓練過程中可誘發臨床病情惡化的情況都列為禁忌證穩定與不穩定是相對概念，與康復醫療人員的技術水平、訓練監護條件、治療理念都有關系不理解或不合作者不宜進行康復治療第十三頁，共49頁。冠心病康復治療原理

I期康復通過適當活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響

第十四頁，共49頁。血容量下降每搏量和心輸出量下降動脈血流速度降低（除冠狀動脈外）血液粘滯度增加，血栓形成的概率增加體位性低血壓肺的活動障礙運動能力減弱情緒障礙絕對臥床的弊端第十五頁，共49頁。II期康復保持適當的體力活動，逐步適應家庭活動，等待病情完全穩定，準備參加III期康復鍛煉第十六頁，共49頁。III期康復外周效應中心效應危險因素控制第十七頁，共49頁。III期康復治療機理外周效應：外周肌肉、循環系統效應肌肉適應性效應運動肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經興奮性降低肌肉收縮作功的效率增加最大運動能力提高第十八頁，共49頁。外周效應：肌肉適應性效應毛細血管密度及數量毛細血管開放數和口徑血液－細胞氣體交換面積和效率第十九頁，共49頁。外周效應肌細胞線粒體數量及質量線粒體氧化酶活性肌細胞胰島素受體激活數量葡萄糖進入細胞速率和數量運動肌對氧的利用能力及代謝能力第二十頁，共49頁。外周效應：神經適應性效應交感神經興奮性下降血液兒茶酚胺含量下降心率運動反應下降收縮壓運動反應下降運動時心肌耗氧量下降第二十一頁，共49頁。外周效應：生物力學效應肌肉收縮動作合理性增加肌纖維收縮效率增加定量運動時肌肉功率輸出較大能耗相對較小第二十二頁，共49頁。III期康復治療機理中心效應訓練對心臟的直接效應心臟側支循環形成，冠狀動脈血流增加心肌內在收縮力提高第二十三頁，共49頁。中心效應心肌缺血閾運動負荷水平外周效應運動能力提高心肌缺血閾不變中心效應運動能力提高心肌缺血閾提高第二十四頁，共49頁。中心效應心肌氧需求與供應失衡毛細血管擴張

壓力梯度增加毛細血管微血管化、小血管化形成側支循環改

善

第二十五頁，共49頁。中心效應動物實驗已經證明高強度的運動訓練可以取得中心效應最近有研究證明缺血預適應對于心肌缺血有一定的保護作用反復缺血預適應的實質是生理性缺血訓練，其研究也獲得積極的結果，正在深入到臨床研究的階段

第二十六頁，共49頁。危險因素控制改善脂質代謝異常改善高血糖及糖耐量異常控制高血壓改善血液高凝狀態幫助戒煙

……第二十七頁，共49頁。冠心病康復評定運動試驗心電運動試驗

超聲心動圖運動試驗行為類型評定第二十八頁，共49頁。行為類型評定評估患者的行為特征Friedman和Rosenman(1974)A類型：工作主動、有進取心和雄心、有強烈的時間緊迫感（同一時間總是想做兩件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。——應激反應較強烈，冠心病發病率較高B類型：平易近人、耐心、充分利用業余時間放松自己、不受時間驅使、無過度的競爭性第二十九頁，共49頁。冠心病的康復治療I期康復治療II期康復治療III期康復治療第三十頁，共49頁。I期康復治療治療目標低水平運動試驗陰性可按正常節奏連續行走100~200米或上下1~2層樓而無癥狀和體征運動能力達到2~3MET能夠適應家庭生活患者理解冠心病的危險因素及注意事項，生理和心理上適應疾病發作第三十一頁，共49頁。治療方案

循序漸進增加活動量生命體征一旦穩定，無合并癥時即可開始根據患者的自我感覺可以耐受的日常活動一般在心臟科進行第三十二頁，共49頁。I期康復治療床上活動呼吸訓練坐位訓練步行訓練大便上樓心理康復與常識宣教

第三十三頁，共49頁。康復方案調整與監護訓練過程中無不良反應，運動時心率增加<10次/min，次日訓練可進入下一階段運動心率增加在20次/分鐘左右，繼續同一級別的運動運動心率增加超過20次/分鐘，或出現任何不良反應，應退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練在醫學或心電監護下開始所有新活動第三十四頁，共49頁。出院前評估及治療策略：達到訓練目標后可以安排出院出現合并癥或運動試驗異常,需進一步檢查，并適當延長住院時間發展趨勢：國際主張3~5天出院早期康復治療不要遵循固定的模式第三十五頁，共49頁。II期康復治療康復目標

逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等運動能力達到4～6MET，提高生活質量對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期此期在患者家庭完成第三十六頁，共49頁。治療方案

散步，醫療體操，氣功，家庭衛生……活動強度為40%~50%HRmax，RPE≤13~15一般活動無須醫務監測較大強度活動時，可用遠程心電圖監護系統監測無并發癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監護活動避免所有上肢超過心臟平面的活動能量節約策略每周需要門診隨訪一次，任何不適應暫停運動第三十七頁，共49頁。III期康復治療康復目標

鞏固II期康復成果控制危險因素改善或提高體力活動能力和心血管功能恢復發病前的生活和工作可在康復中心完成，也可在社區進行第三十八頁，共49頁。治療方案

有氧訓練循環抗阻訓練柔韌性訓練醫療體操作業訓練放松性訓練行為治療心理治療第三十九頁，共49頁。有氧訓練定義中等強度、大肌群、動力性、周期性運動，以提高機體氧化代謝能力的鍛煉方式。靶強度為50%~80%VO2max或70%~85%HRmax達到靶強度時間至少15min每周3次以上第四十頁，共49頁。運動方式

步行登山游泳騎車中國傳統形式的拳操慢跑

因運動強度較大，運動損傷較常見，近年來已經不主張使用第四十一頁，共49頁。間斷性運動基本訓練期有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低可獲得較強的運動刺激，時間較短，不會引起不可逆的病理性改變需要不斷調節運動強度，操作麻煩連續性運動訓練靶強度持續不變簡便，患者相對比較容易適應第四十二頁，共49頁。運動量基本要素為強度、時間和頻率合理的每周總運動量為700卡~2000卡（相當于步行10~32公里）運動量<700卡/周只能維持身體活動水平，而不能提高運動能力運動量>2000卡/周則不增加訓練效應第四十三頁，共49頁。運動強度——靶強度最大心率（HRmax）、心率儲備、最大吸氧量

（VO2max）、MET、RPE等。一般為40%~85%VO2max或METs60%~80%HR儲備70%~85%HRmax運動時間：靶強度運動持續10~60分鐘訓練頻率：每周3~5天第四十四頁，共49頁。合適運動量的主要標志：

運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續的疲勞感和其它不適感中低強度訓練的機制是外周適應作用高強度訓練的機制是中心訓練效應第四十五頁，共49頁。訓練實施準備活動——預熱(warm-up)運動強度較小運動方式包括牽伸運動及大肌群活動確保全身主要關節和肌肉都有所活動訓練活動結束活動——冷卻(cold-down)適應運動停止后血液動力學改變運動方式可以與訓練方式相同，但強度逐步減小第四十六頁，共49頁。注意事項選擇適當運動，避免競技性運動在感覺良好時運動注意周圍環境因素對運動反應的影響理解個人能力的限制，充分的身體檢查，避免過度訓練，藥物治療變化后相應調整運動方案警惕癥狀