可行走的分娩鎮痛第1頁/共66頁分娩痛---婦女最常見疼痛；最劇烈的疼痛.“分娩必痛”

---傳統觀念，因此痛被忽略.提高和優化分娩鎮痛質量是麻醉科和產科的目標.在我國分娩鎮痛率不足1%.92年AGOG分娩鎮痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經歷理應引起人們對分娩鎮痛重視.09年9月AMICPublicCounselingCorporation發起“全球媽媽幸福分娩公益傳遞”活動國際項目.第2頁/共66頁“全球媽媽幸福分娩”

?旨在對偉大的母愛進行全面的理解.呵護，讓更多的人們了解和受益于產科學術新觀念，讓全世界媽媽分享幸福的分娩時刻

?也是對全世界女性分娩人性化關懷的追求，它希望減少產婦在分娩過程中的體能消耗，在整個分娩過程中減少痛苦，充分享受當媽媽的歡樂。如何為產婦提供無痛苦、對母嬰生理功能影響小、安全而清醒的分娩鎮痛技術成為現代麻醉的一項技術第3頁/共66頁分娩鎮痛的歷史

Thehistoryoflaboranalgesia自從人類的出現，分娩疼痛就已存在，對于許多產婦，尤其是初產婦，分娩是非常痛苦的，如何使產婦能清醒而無痛苦地分娩人們進行了長期的探索和研究.在遠古時代，采取念咒掛符等方法1660年Wecker首次使用酒精以減輕分娩疼痛1853年英國的SnowJ首先用氯仿做分娩鎮痛1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮痛，生下了王子Beatrice1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮痛1885年前蘇聯學者首次在教科書中闡述分娩鎮痛1901年德國人第一次將腰麻用于分娩第4頁/共66頁1906年在Austria（奧地利）嗎啡用于產科分娩鎮痛1909年在德國骶麻用于分娩1920年低位硬外麻用于分娩1933年英國的婦產科醫生Dick-Read提倡“自然分娩法”訓練肌肉放松的方法，使產婦在分娩過程中精神及肌肉松弛1939年度冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮痛1979年歐洲Revil提出硬外麻醉是分娩鎮痛的最有效的方法1988年首次報道將硬膜外病人自控鎮痛技術用于分娩鎮痛1992年AGOG分娩鎮痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經歷理應引起人們對分娩鎮痛的重視第5頁/共66頁

國家分娩鎮痛率剖宮產率

美國

>85%10-20%

英國

>98%10-20%

法國

35-75%10-20%

匈牙利

35-75%10-20%

西班牙

35-75%10-20%

澳大利亞

10-35%10-20%

新西蘭

10-35%10-20%

奧地利

10-35%10-20%

新加坡

10-35%10-20%

瑞典

10-35%10-20%

中國

<1%>45%第6頁/共66頁分娩疼痛的機理

mechanismoflaborpain

第一階段的疼痛是由于宮頸部和子宮下段的擴張以及宮體部收縮，屬于內臟疼痛，定位不明確，疼痛的強度與宮縮及宮腔內壓力有關。從宮頸、子宮來的神經沖動通過骨盆神經叢、下中上腹神經叢、腰交感神經鏈、T10、T11、T12、L1神經的白交感支以及伴同的交感神經傳入脊髓背根后索。分娩初期只有T11、T12N根介入傳導，收縮強烈時，T10、L1也介入傳遞。疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有時髖骶部也會出現牽拉感第二階段疼痛由于在分娩結束階段會陰部軟產道伸展時，通過感覺神經傳遞而引起疼痛，屬軀體疼痛，定位明確，該N沖動來自S2、S3、S4，陰部N的延伸徑路是與陰部內動靜脈一起抵達坐骨大孔，繞行于梨狀肌之下，然后出離骨盆腔，繼而繞行坐骨棘，經坐骨小孔到達骨直腸窩，進入陰部神經管,分為直腸下N、會陰N、陰蒂背N，陰唇的一部分也涉及股后皮N、髂腹股溝N、陰部股N

因此疼痛位于陰道、直腸、會陰。第7頁/共66頁分娩疼痛的機理

mechanismoflaborpain分娩分為三個產程，第一產程痛主要是通過T10至L1的內臟神經所致，而其后通過S1-S4參與痛的產生和傳導。子宮收縮子宮肌層缺血鉀離子、組織胺、5－羥色胺和緩激肽釋放?子宮下段及宮頸部擴張、刺激機械感受器；?這些傷害性刺激沿著感覺神經和交感神經經宮頸旁、骨盆、下中上腹神經叢，進入腰交感鏈?通過T10-12、L1部位的白交通支進入脊髓背根后索角宮運動N：T5~10體感覺N：T10~L1宮頸、陰道、運動感覺：S2~4副交感N陰道下部感覺：S2~4脊N前枝第8頁/共66頁分娩鎮痛相關神經結構和定位

產程產生部位和機制牽涉部位神經傳導和定位內臟(子宮)痛，子宮下腹部、早期T11~12

第一產程平滑肌等長收縮，宮背、腰、后期T10~L1

頸擴張，下段退縮骶、肛門通過Aδ和C纖維傳入產道伸展擴張大腿類似第一產程第二產程陰道和會陰部會陰包括陰道先露壓迫了盆腔痛敏感

屬內臟和軀體痛直腸、骶部結構，陰部N、S2~4

子宮、陰道和會陰會陰包括陰道、與第二產程相似第三產程屬內臟和軀體痛直腸和骶、腹和背部

Laboranalgesia-relatedneuralstructuresandpositioning第9頁/共66頁分娩疼痛對產婦和胎兒的影響

生理作用對產婦的影響對胎兒的影響基礎代謝耗氧增加胎兒氧供減少過度通氣呼堿、脫水、間歇呼胎兒氧供減少吸仃頓、低氧心動過速有嚴重心血管疾病可致胎盤血流減少血壓升高心血管失代償胎兒酸中毒高血糖酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒血脂肪酸兒茶酚胺血管收縮血壓升高、氧胎盤血流胎耗宮縮受影響兒酸中毒兒茶酚胺致惡心、嘔吐、胃滯留胃泌素心理影響焦慮、恐懼、不合詐第10頁/共66頁分娩鎮痛是指：消除或緩解分娩時產痛的措施是使產婦無痛苦地分娩、誕生新的生命無痛分娩(anodyneLabor)：只是一種理想化的狀態在分娩中實現完全無痛困難較大通過各種方法使分娩時的疼痛減輕Laboranalgesia

分娩鎮痛第11頁/共66頁理想的分娩鎮痛

Theideallaboranalgesia對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需求避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動產婦清醒，可參與生產過程必要時可滿足手術的需要第12頁/共66頁分娩鎮痛的方法

methodoflaboranalgesia

1.非藥物性鎮痛

精神、心里、針灸、電刺激、外周按摩、水下等

2.局部麻醉宮頸旁阻滯、陰部神經阻滯

3.區域麻醉

腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬聯合麻醉、PCEA4.全身麻醉

吸入麻醉：笑氣、安氟醚、異氟醚靜脈鎮痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮第13頁/共66頁可行走的分娩鎮痛方法

LaboranalgesiacouldbewalkingofMethods第14頁/共66頁可行走的分娩鎮痛

Laboranalgesiacouldwalking近年來對分娩鎮痛普遍主張減輕運動神經的阻滯在分娩鎮痛中保留產婦的下肢活動能力非常重要由此提出了眾多諸如“walking;mobile;ambulatory;mobility;abilitytowalk”

硬膜外腔分娩鎮痛等名稱Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩鎮痛時，應只使T10到S5區域的痛覺消失，而仍然保留產婦的感覺、保持下肢自主活動，不僅能坐起也能站立或下地活動，認為這樣才是最佳的分娩鎮痛狀態美國AGOG指南指出：椎管內阻滯最為有效且副作用較少，產婦保持活動自如，參與分娩過程。第15頁/共66頁硬膜外鎮痛

Epidural連續硬膜外鎮痛

Continuousepiduralanalgesia病人自控硬膜外鎮痛

Patient-controlledepiduralanalgesia腰麻一硬膜外聯合阻滯

Combinedspinal-epiduralanesthesia采用微導管的連續腰麻鎮痛

Microcathetercontinuousspinalanesthesiaanalgesia可行走的分娩鎮痛

Laboranalgesiacouldbewalking椎管內鎮痛第16頁/共66頁椎管內鎮痛

Spinalanalgesia是分娩鎮痛最為常用的方法效果確切、作用持續、運動影響小、可控性好、誤吸可改善低氧及高二氧化碳血癥血藥濃度血漿兒茶酚胺子宮胎盤灌注需剖腹產時不必改麻醉

第17頁/共66頁Epidural

方法與用藥：第一產程宮口開3-4cm(經產婦5-6cm)L2-3或L3-4硬膜外穿刺分娩早期

0.0625-0.125%布比卡因10-20ml第二產程

0.125-0.25%布比卡因10-20ml

羅哌卡因同布比卡因第18頁/共66頁Epidural

聯合用藥:Fentanyl

50~100ug與0.25%Bupi10~20ml0.0625%Bupi含1~2ug/mlFentanyl曲馬多100mg+0.125%Bupi哌替啶25mg加0.125%~0.25%Bupi布托啡諾1~2mg+0.125%Bupi可樂定120ug加入0.125%Bupi(可再加入阿片類)第19頁/共66頁Epidural

有其潛在的缺點鎮痛起效慢，需30min左右有時鎮痛效果欠佳可能引起運動神經阻滯而影響產程合并癥阻滯廣泛可能延長產程母體低血壓局麻藥意外靜注引起中毒反應第20頁/共66頁Continuousepiduralanalgesia

(CIEA)CIEA是常規連續輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮痛藥鎮痛平面更加恒定減少運動阻滯降低了低血壓發生率及局麻藥的血藥濃度聯合應用阿片類藥物減少了產婦的寒戰及追加藥物的劑量增強了鎮痛效果第21頁/共66頁

CIEA方法：單次注射阻滯效果滿意后可以連續輸注維持鎮痛Bupivacaine：0.0625%

～

0.125%

+1.0～2.0ug/mlFent

+0.25～1.0ug/mlSuf

10

～

12ml/hFentanyl或Sufentanil

0.1

～

0.3ug/ml/4

～

6ml/h第22頁/共66頁

CIEA缺點:產程中鎮痛需求發生變化時難以及時調整給藥量導致連續給藥鎮痛超過其實際需要連續給藥法和按需給藥法之間病人在感覺阻滯節段、低血壓第二產程的持續時間以及尿潴留方面的發生率相似第23頁/共66頁Patient-controlledepiduralanalgesia

(PCEA)可控性好、患者自控、小時限量使用淡濃度局麻藥、減少局麻藥用量背景輸注+病人控制易于調整用藥量減少了醫護人員的工作量PCEA病人可以改善鎮痛并減少副作用第24頁/共66頁

PCEA方法：0.125%Bupi+1ug/mlFenta

0.5~2ml/min或8~10ml/30min

或持續背景輸注4~8ml/h按需追加3~4ml/15min或6~8ml/30min

4小時最大允許劑量一般限于80ml0.1%Ropi+1ug/mlFenta

首劑

10-15ml/h維持

6-8ml/h第25頁/共66頁Combinedspinal--epiduralanalgesia

(CSEA)CSEA綜合了腰麻和硬膜外鎮痛的優點鎮痛起效快，用藥量少,運動阻滯較輕成功率高、靈活性強可靠、安全、產婦更為滿意在產程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續性運動及滿意的第一產程鎮痛第26頁/共66頁

CSEA方法：第一產程早期蛛網膜下給藥

①Suf5~10ug或Fenta10~25ug

②Suf5~10ug+Bupi2.5mg

③

Fenta10~25ug+Bupi2.5mg

④0.2%Ropivacaine3mg+Fenta10~25ug腰麻作用消退后，經硬膜外導管注入

0.125%Ropivacaine+2ug/mlFenta7~10ml/次第二產程改用硬膜外給藥Sufentanil與Fentanyl相比無大區別

Fent>25ug作用時間不延長、副作用增加第27頁/共66頁

CSEA行分娩鎮痛應注意：麻醉開始的選擇宜待宮縮進入活躍期宮口開至2-5cm時為宜，過早有使潛伏期延長之弊，過晚則失去分娩鎮痛的意義麻醉平面不能高于T10

否則會減弱子宮收縮力，使產程延長CSEA首先是蛛網膜下給藥，對血液動力學可能會產生影響，必須嚴格控制麻醉平面，并加強監測與管理第28頁/共66頁采用微導管的連續腰麻鎮痛

Microcathetercontinuousspinalanesthesiaanalgesia

(MCSAA)Maes等人分別將阿片類藥和腎上腺素與局麻藥Bupi注入蛛網膜下腔，觀察兩者的鎮痛效果和副作用，發現單純Bupi難以產生長時間滿意的鎮痛效果，加上Fenta可明顯改善鎮痛的質量，延長鎮痛作用時間，此時與Fenta有關的皮膚瘙癢較輕，無需處理分次小劑量蛛網膜下腔注入阿片類鎮痛藥可獲得滿意的分娩鎮痛，可避免低血壓和運動神經阻滯，減少全身副作用第29頁/共66頁

MCSAA方法：經28G導管將Bupivacaine/Fentanyl/Sufentanil

注入蛛網膜下腔0.125%Bupivacaine1～1.5ml/次注入后以0.125%Bupi1～1.5ml/h輸入.可加入Fenta1ug/ml或Sufe0.25ug/ml第30頁/共66頁我院分娩鎮痛的情況

situationoflaboranalgesiainourhospital第31頁/共66頁

我院分娩鎮痛的情況

situationoflaboranalgesiainourhospital

現就我院產婦，實施腰麻硬膜外聯合鎮痛(CSEA)和病人自控鎮痛(PCEA)的分娩鎮痛技術，對其所產生的鎮痛效果及其對產程、胎兒的影響做一臨床評價觀察第32頁/共66頁方法分娩鎮痛的病例選擇無剖宮產適應癥無硬膜外麻醉的禁忌癥產婦自愿，鎮痛前家屬同意第33頁/共66頁操作過程操作前開放靜脈宮口開至2~5cm時行CSEA操作L2-3間隙穿刺成功后，蛛網膜下腔注射

Suf5~10ug或Fenta10~25ug

或0.2%Ropi3mg+10~25ugFenta硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后60分鐘，將PCA泵接于硬膜外導管第34頁/共66頁PCA泵藥液配方及設置藥液配方：0.1%Ropi+2g/mlFenta

50~80ml設置方法：

a.PCA6ml/15minb.Continuous9ml/h+PCA3ml/15min于宮口開全時停泵第35頁/共66頁

觀察項目疼痛程度：VAS0~100分測定運動神經阻滯情況：Bromage0~3級測定母體生命體征：ECG、BP、SpO2、RR產程、胎心及產婦子宮收縮監測：胎心產力描記儀（TCG)RIA法測定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評分鎮痛后的不良反應第36頁/共66頁結果

CSEA鎮痛效果起效時間：3~5分鐘（4±1）分鐘相對鎮痛平面：T5~T11(T8.7±1.0)絕對鎮痛平面：55例（17.2%）出現T10~S4鎮痛效果：VAS評分從鎮痛前的（82.5±15.1分)降至（5.5±4.5）分(P<0.01)注藥后下肢出現輕微麻木感10~20分鐘消失第37頁/共66頁

PCEA鎮痛效果VAS評分在0~40分之間，僅12例（3.8%）產婦硬膜外追加0.2%Ropi5~15ml

鎮痛總有效率為96.2%

第38頁/共66頁

產程及鎮痛時第一產程345±165min

（3-8.5h）第二產程43.5±28.5min

（0.25-1.2h）總鎮痛時間420±240min

（3-11h）用PCA泵時間336±234min

（1.7-9.5h）第39頁/共66頁芬太尼的血藥濃度

17.24%（55例）的母體中

0.0294±0.0256ug/ml(0.0038-0.055)ug/ml3.77%（12例）新生兒臍靜脈血中

0.00375±0.00325ug/ml(0.0005-0.007)ug/ml第40頁/共66頁

運動神經阻滯情況除3例（0.9%）為Bromage標準

1級外其余均為Bromage0級99.1%的產婦可下地行走宮縮強度與頻率與鎮痛前無顯著差異（P>0.05)第41頁/共66頁

新生兒出生情況新生兒體重3535±231g

（2400--4670g)Apgar評分

出生1分鐘均在8分以上出生5分鐘均為10分第42頁/共66頁

鎮痛后的不良反應蛛網膜下腔注藥后低血壓12例（3.7%）左側臥位靜注麻黃素10mg后緩解惡心3例（0.9%）皮膚瘙癢2例（0.6%）產后隨訪頭痛及尿潴留2例（0.6%）發生第43頁/共66頁

分娩方式

分娩鎮痛率為17.22%（319/1852）其中自然分娩率64.7%剖宮產率25.4%<45%(P<0.05)低位產鉗率9.9%>8.7%（P>0.05)第44頁/共66頁討論Discussion第45頁/共66頁

LACW其優點:產程中下肢仍能活動、行走增加盆腔容量，可使其心情轉為愉快，緊張恐懼心理減輕CSEA:起效快、鎮痛好、縮短產程、滿意度高、副作用少產婦如果合并高凝血狀態，通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓形成率可減少大小便、導尿等護理工作直立可緩解疼痛、減少對A、V的壓迫、利于嬰兒心跳方式自然分娩率提高，降低了剖宮產率，（剖宮產率為25.4%）第46頁/共66頁

LACW其優點:PCEA-減少產痛的個體差異，減少局麻藥用量通過阿片類藥與局麻藥恰當配伍，以相互增效而減少25%-65%的局麻藥用量，以達到最小的運動阻滯微量脂溶性阿片類藥（2μg/ml）通過胎盤微乎其微，對胎兒的呼吸不產生抑制作用用藥量為硬膜外負荷劑量的1/10-1/5、較高的Apgar評分出生1分鐘均在8分以上Ropi優與Bupi的感覺-運動分離現象第47頁/共66頁

LACW其注意：

允許臨產婦離床活動也存在一定危險與擔心，例如產婦因為下地有可能發生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺喪失而導致摔跌，不僅危險也易招致醫療糾紛。在采用該法施行分娩鎮痛時，同樣必須加強護理，隨時攙扶和幫助臨產婦的活動等第48頁/共66頁分娩鎮痛藥物的應用

DrugsApplicationoflaboranalgesia第49頁/共66頁羅哌卡因在分娩鎮痛應用

Ropivacaineinlaboranalgesiaapplication在分娩鎮痛中藥理學研究的局麻藥主要是長效酰胺類局麻藥Ropivacaine的應用

(由于布比卡因的心臟毒性引人們關注).Ropi藥理學特性為心臟毒性較低，感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯，對子宮胎盤血流無明顯影響.因此Ropi比Bupi更適用于分娩鎮痛.第50頁/共66頁羅哌卡因在分娩鎮痛應用運用最低局部鎮痛濃度(MLAC)概念衡量Ropi

其鎮痛效能低于布比卡因。Capogna通過隨機雙盲法對比，結果是Ropi的MLAC為0.156%［95%置信區間(CI)為0.136～0.176]Bupi的MLAC為0.093%[95%CI為0.076～0.110]P＜0.0001Ropi的效能是Bupi的0.60(0.47～0.75)倍。Polley也做兩藥鎮痛效能的觀察，結論也是Ropi的鎮痛效能低于Bupi

，效能比率為0.60

［95%CI為0.49～0.74］第51頁/共66頁羅哌卡因在分娩鎮痛應用應用Ropi

2.5mg/ml8～12ml/h硬膜外連續給藥后，產后24小時嬰兒神經行為評分（NACS）

.顯示新生兒對Ropi耐受良好，

.產婦的運動神經阻滯較輕。

.自然分娩率較高，器械助產率明顯降低分娩期間應用Ropi鎮痛的推薦濃度和給藥速度分別為2.0mg/ml和6～14ml/h第52頁/共66頁羅哌卡因的有效鎮痛劑量比較：

0.1%Ropi或0.1%Ropi+suf0.75μg/ml

鎮痛有效：30min時VAS<10mm結果：Ropivacaine

最低鎮痛濃度0.13%，復合舒芬太尼0.75μg/ml時最低鎮痛濃度0.09%（p<0.00001）

Anaesthesia,2001,56:526-529

《麻醉學》英國第53頁/共66頁布比卡因的有效鎮痛劑量比較：Bupivacaine

bupi+suf0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮痛有效：30min時VAS<10mm。結果：bupi的最低鎮痛濃度0.104%，復合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）

Anesthesiology,1998,89:626-632

麻醉學第54頁/共66頁舒芬太尼的藥代動力學（1）脂溶性高、起效快、鎮痛性能最強靜脈用藥是芬太尼的10倍硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍與阿片受體結合力強，無耐受性第55頁/共66頁硬膜外舒芬太尼的有效劑量（2）第一產程硬膜外阿片藥物分娩鎮痛，序貫法最低有效鎮痛劑量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg）舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1

AnesthAnalg，2003，96：1178-82

麻醉與止痛〔美〕第56頁/共66頁硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（3）0.2%ropi12ml+suf5、10、15μg結果：鎮痛持續時間為96、130、134、135min（p<0.01對照組），30、90min時VAS評分suf5、10、15μg低于對照組，阿片的副作用發生率無差異結論：

舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮痛時間，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果無差異

AnesthAnalg2001,92:180-3第57頁/共66頁硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（4）0.125%bupi+suf0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。結果：

suf≥0.156μg/ml時鎮痛效果較好

suf劑量再增加，鎮痛效果不變，皮膚搔癢增加產程、分娩方式和補救藥量無差異結論：0.125%布比卡因復合小劑量舒芬太尼即可改善鎮痛質量

AnesthAnalg2001,92:184-8

麻醉與止痛〔美〕第58頁/共66頁硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（5）0.0625%bupi+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion結果：三組舒芬太尼鎮痛效果無差異；皮膚搔癢隨劑量而增加51%、53%、65%結論：為減輕對母嬰的不良反應，建議使用較低的有效劑量

Acta

AnaesthesiolScand,2000,:919-923