本文格式為Word版，下載可任意編輯——顱高壓滲透治療甘露醇和高滲鹽水腦水腫和顱高壓是神經(jīng)外科常見的病癥之一常展現(xiàn)在創(chuàng)傷性腦損傷腦血管疾病缺血性腦出血自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染和休克等疾病中顱高壓被認為是主要的死亡理由和疾病的預后緊密相關(guān)臨床上使用高滲性藥物作為脫水劑可有效有效降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫裁減繼發(fā)性腦損傷甘露醇和高滲鹽水是常用的脫水劑用于治療腦水腫和顱高壓概述早在1919年人們首先察覺HS有縮小腦容積的作用并由此奠定了滲透療法概念的根基1962年甘露醇用于臨床已成為目前降顱壓的一線藥物但是隨著臨床應用的推廣其不良回響越來越受到人們的關(guān)注反復給藥可導致急性腎功能衰竭電解質(zhì)紊亂甚至可能加重腦水腫即反跳現(xiàn)象以及直接激活腦細胞凋亡和增加患者的病死率近年來對HS的降顱內(nèi)壓作用舉行老藥新用重新評價動物測驗和臨床研究均顯示HS通過多種機制降低ICP包括優(yōu)化全身及腦的血滾動力減輕腦水腫調(diào)理血管痙攣變更腦組織的神經(jīng)化學及免疫活性HS有比甘露醇更好的降顱壓效果而不良回響又明顯少于甘露醇概述甘露醇作用機理在血腦屏障bloodbrainbarrierBBB內(nèi)外建立滲透壓梯度將腦組織中的水分帶入血管內(nèi)并通過腎臟將水分排出體外增加循環(huán)血量裁減紅細胞壓積粘滯度從而提高心輸出量和平均動脈壓循環(huán)血量和大腦供氧的增加使腦血管收縮從而減輕腦組織血容量降低顱內(nèi)壓增加腦灌注壓KoenigMABryanMLewinJLIIIMriskiMAGeocadinRGStevensRDReversaloftranstentorialherniationwithhypertonicsalineNeurology2022701310239RosnerMJColeyICerebralperfusionpressureahemodynamicmechanismofmannitolandthepostmannitolhemogramNeurosurgery19872114756甘露醇治療的起始正常顱內(nèi)壓成人0720KPa515mmHg當顱內(nèi)壓大于27KPa20mmHg作為甘露醇使用的初始顱內(nèi)壓當顱內(nèi)壓大于30mmHg或者腦灌注壓小于70mmHg的患者使用甘露醇后顱內(nèi)壓下降的程度明顯大于顱內(nèi)壓小于30mmHg或者腦灌注壓大于70mmHg的患者SoraniMDManleyGTDoseresponserelationshipofmannitolandintracranialpressureametaanalysisJNeurosurg2022108807甘露醇使用劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓的效果具有劑量憑借性研究說明靜脈注射50g20250ML和100g20500ML甘露醇的患者在使用30分鐘時顱內(nèi)壓降低無明顯差異而60分鐘時賦予50g甘露醇的患者顱內(nèi)壓達成最低點而后展現(xiàn)上升趨勢100分鐘時顱內(nèi)壓幾乎又回到未使用甘露醇時的水平18676mmHg相反賦予100g甘露醇的患者顱內(nèi)壓保持較低水平超過60分鐘14267mmHgP0001SoraniMDMorabitoDRosenthalGGiacominiKMManleyGTCharacterizingthedoseresponserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahighfrequencyphysiologicaldatacollectionsystemJNeurotrauma2022252918甘露醇不良回響甘露醇誘導的急性腎功能衰竭電解質(zhì)紊亂血容量擴張導致肺水腫急性低血壓和低灌注顱內(nèi)壓反彈甘露醇使腦水腫加重甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用而且由于血腦屏障破壞甘露醇可通過破碎的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快程度加重對于腦缺血患者由于缺血區(qū)血管的通透性鞏固甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙同時由于甘露醇不能夠被代謝過多的積聚導致逆向滲透從而使缺血區(qū)水腫加重臨床動物試驗也表明5次以前有降低腦壓減輕腦水腫作用57次后水腫反而加重顱內(nèi)壓反跳明顯當血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟急速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高高滲鹽水hypertonicsalineHS作用機理裁減腦組織中水分的滲透作用血液動力學作用包括增加有效毛細血管血流量ECF心輸出量CO和提高平均動脈壓MAP裁減內(nèi)皮細胞和紅細胞水腫來改善全身微血管的血流這種改善微循環(huán)的作用可有效提高腦組織的供氧裁減白細胞的粘附起到抗炎作用OddoMLevineJMFrangosSCarreraEMaloneyWilenskyEPascualJLKofkeWAMayerSALeRouxPDEffectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertensionJNeurolNeurosurgPsychiatr202280891620RizoliSBRhindSGShekPNetalTheimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsalineresuscitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshockarandomizedcontrolleddoubleblindedtrialAnnSurg20222434757高滲鹽水治療的起始高滲鹽水往往被作為甘露醇的輔佐治療可以序貫使用或者聯(lián)合使用高滲鹽水的有效降顱壓作用和相對安好性故一些醫(yī)療機構(gòu)將其作為一線治療藥物使用DrobinDHahnRGKineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpandersAnesthesiology202296137180高滲鹽水使用劑量高滲鹽水的最大使用劑量從3到234不等高滲鹽水在注射劑量為3NaCl0120mlkgh可保持血鈉濃度維持在145155mmoll最近研究說明在中風和占位性病變使用高滲鹽水治療當機體血漿滲透壓320mOsml時可明顯減低腦水腫OddoMLevineJMFrangosSCarreraEMaloneyWilenskyEPascualJLKofkeWAMayerSALeRouxPDEffectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertensionJNeurolNeurosurgPsychiatr202280891620ChenCHToungTJSapirsteinABhardwajAEffectofdurationofosmotherapyonbloodbrainbarrierdisruptionandregionalcerebraledemaafterexperimentalstrokeJCerebBloodFlowMetab20222679518研究現(xiàn)狀動物測驗較早的動物測驗研究說明甘露醇和高滲鹽水的安好性和有效性相當在腦損傷腦缺血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚙齒類動物測驗研究中察覺高滲鹽水的效果優(yōu)于甘露醇使用自體血注射的犬類的腦出血的動物模型研究中對比了等滲劑量1gkg的甘露醇3高滲鹽水53mlkg和234高滲鹽水07mlkg顯示三者均可降低顱內(nèi)壓高滲鹽水的效果更好GipsteinRMBoyleJDHypernatremiacomplicatingprolongedmannitoldiuresisNEnglJMed196527211167ZengHKWangQSDengYYJiangWQFangMChenCBJiangXAcomparativestudyontheefficacyof10hypertonicsalineandequalvolumeof20mannitolinthetreatmentofexperimentallyinducedcerebraledemainadultratsBMCNeurosci202211153QureshiAJWilsonDATraystmanRJTreatmentofelevatedintracranialpressureinexperimentalintracerebralhemorrhagecomparisonbetweenmannitolandhypertonicsalineNeurosurgery199944105563discussion634研究現(xiàn)狀臨床研究國外加拿大魁北克省在對急診科醫(yī)生的一項調(diào)查察覺53的急診科醫(yī)生在重癥顱腦損傷會選擇高滲鹽水作為脫水劑治療腦水腫20甘露醇200ml和75高滲鹽水100ml的降顱壓作用察覺高滲鹽水比甘露醇的降顱壓作用更強更耐久BergerPelletierEEmondMLauzierFSavardMTurgeonAFHyperosmolartherapyinseveretraumaticbraininjuryasurveyofemergencyphysiciansfromalargeCanadianprovincePLoSONE202294e95778BattisonCAndrewsPJGrahamCPettyTRandomizedcontrolledtrialontheeffectofa20mannitolsolutionanda75saline6dextransolutiononincreasedintracranialpressureafterbraininjuryCritCareMed202233196202discussion578研究現(xiàn)狀臨床研究國外關(guān)于甘露醇無效的研究察覺745高滲鹽水250ml在甘露醇治療失敗時可安好有效操縱顱內(nèi)壓國外有學者認為高滲鹽水而不再是甘露醇作為治療顱高壓的金標準BermuellerCThalSCPlesnilaNSchmidElsaesserRKreimeierUZausingerSHypertonicfluidresuscitationfromsubarachnoidhemorrhageinratsacomparisonbet