心電圖危急值簡(jiǎn)介新都區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科鄧詩(shī)武當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。心電圖危急值：一、心臟停搏二、急性心肌缺血三、急性心肌損傷四、急性心肌梗死五、致命性心律失常1.心室撲動(dòng)、顫動(dòng)2.室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)。心電圖危急值：3.多源性、RonT型室性早搏4.頻發(fā)室性早搏伴Q-T間期延長(zhǎng)5.預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)6.心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速7.二度二型及二度二型以上的房室傳導(dǎo)阻滯8.心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。一、心室停搏處理：CPR當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。二、急性心肌缺血急性心肌損傷急性心肌梗死STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正常化”也具有診斷意義。胸痛診斷流程當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。五、致命性心律失常快速性心律失常：1.心室撲動(dòng)、顫動(dòng)2.室性心動(dòng)過(guò)速5.預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)6.心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速緩慢性心律失常：7.二度二型及二度二型以上的房室傳導(dǎo)阻滯8.心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏過(guò)早搏動(dòng)：3.多源性、RonT型室性早搏4.頻發(fā)室性早搏伴Q-T間期延長(zhǎng)當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。1.心室撲動(dòng)、顫動(dòng)心室撲動(dòng)處理：直流電除顫+CPR當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。2.室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。多形性室性心動(dòng)過(guò)速：常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。不同類型多形室性心動(dòng)過(guò)速的搶救治療措施完全不同。診治總原則:

①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)按心室顫動(dòng)處理。

②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，TdP）、QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速和短QT間期多形性室性心動(dòng)過(guò)速，給予相應(yīng)治療。多形性室性心動(dòng)過(guò)速去除誘因，糾正病因，胺碘酮，利多卡因，Β受體阻滯劑去除誘因，硫酸鎂，補(bǔ)鉀置入臨時(shí)起搏器Β受體阻滯劑，利多卡因，置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）QT間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期延長(zhǎng)（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速）先天性獲得性當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。多源性室性早搏RonT室性早搏當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。室性期前收縮

是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。

診治建議：

①首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素。應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。

②判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理。

當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。③合并器質(zhì)性心臟病（包括ACS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。

④不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉專蛳檻]，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對(duì)精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮。當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。5.預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。預(yù)激合并心房顫動(dòng)時(shí)可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。診治要點(diǎn)

①預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。

當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。②由于預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，若短時(shí)間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。其方法與前述心房顫動(dòng)電復(fù)律相同。

③預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)藥物治療效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普羅帕酮（方法同心房顫動(dòng)）。藥物效果不好時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律。

④禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。

⑤復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速以室性心動(dòng)過(guò)速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳。

診治要點(diǎn):

①首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律。

②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，詢問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，極可能為室性心動(dòng)過(guò)速。

③通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。7.二度二型及二度二型以上的房室傳導(dǎo)阻滯8.心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。三度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。9.大于2秒的心室停搏10.心室逸搏當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。緩慢性心律失常

是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動(dòng)力學(xué)障礙。有些心動(dòng)過(guò)緩（如III度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生TdP，產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。

診治建議

①積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低和高鉀血癥等。

當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。②輕度的心動(dòng)過(guò)緩（如心率50-60次.分）若無(wú)癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過(guò)度治療使心率加快反而可能起不利作用。③癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療：

a.阿托品可用于竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應(yīng)用。當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。b.多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無(wú)效或不適用的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者，也可用于起搏治療前的過(guò)渡。多巴胺可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)慎用。

④對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。

⑤心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)為無(wú)灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。無(wú)有效心肺復(fù)蘇的保證，藥物和臨時(shí)起搏不能發(fā)揮作用。當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。電復(fù)律術(shù)

（一）非同步電復(fù)律

適用于心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速的搶救和某些無(wú)法同步的室性心動(dòng)過(guò)速。

操作步驟

1.患者仰臥。

2.將除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，導(dǎo)電糊應(yīng)均勻分布于兩塊電極板上。

3.選擇非同步方式（一般為開機(jī)后的定式）。

4.選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用200J。

當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。5.電極板位置安放：“STERNUM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間。電極板與皮膚緊密接觸。

6.充電，關(guān)閉氧氣。

7環(huán)顧患者四周，確定操作者和周圍人員與患者無(wú)直接或間接接觸。

8.對(duì)電極板施加一定壓力（3~5公斤）。

9.再次觀察心電示波，確認(rèn)有電復(fù)律指征。雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕。

10.放電后，移開電極板。繼續(xù)心肺復(fù)蘇。以后根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需再次電復(fù)律。

11.非同步電復(fù)律需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

當(dāng)前27頁(yè)，總共32頁(yè)。（二）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)

適應(yīng)證

適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。

操作步驟

1.患者仰臥。

2.吸氧。

3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

4.建立靜脈通道。

5.做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。

當(dāng)前28頁(yè)，總共32頁(yè)。6.將復(fù)律方式調(diào)為同步。觀察心電圖示波，檢查除顫器同步性能。

7.經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑（如安定、咪唑安定等），直至神志朦朧狀態(tài)，停止用藥。

8將電極板涂以導(dǎo)電糊，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及左腋中線第四肋間，電極板與皮膚緊密接觸。

9.根據(jù)不同心律失常選擇復(fù)律電量并充電。關(guān)閉氧氣。

10.充電完畢，周圍人員離開床邊。持續(xù)按住放電按鈕，直至放電。

11.觀察并記錄心電圖。如無(wú)效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。

12.轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。當(dāng)前29頁(yè)，總共32頁(yè)。心律失常緊急處理的總體原則

首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)治療與預(yù)防兼顧對(duì)心律失常本身的處理(1)詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史，包括是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，家族內(nèi)是否有相似病例，過(guò)去服藥史，最近用藥，此次發(fā)病是否接受過(guò)治療。由此可大致了解心律失常可能的原因。

當(dāng)前30頁(yè)，總共32頁(yè)。(2)血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，了解心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長(zhǎng)，P、QRS波是否相關(guān)。以此可大致確定心律失常的種類。(3)終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也需采取終止措施，如室上性心動(dòng)過(guò)速、癥狀明顯的心房顫動(dòng)等。

（4）改善癥狀：有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀