主動報告護理安全(不良)事件教育和培訓護理安全教育

主動報告不良事件的教育第一頁，共55頁。一、概述年第二季度共有個科室按照護理部的具體要求對本科發生的護理不良事件和護理差錯進行了上報共收到護理不良事件報告起。這說明部分護士長能夠正確認識和對待護理不良事件上報，然而在多次檢查中發現有些科室對護理不良事件重視程度不足、認識上有偏差。第二頁，共55頁。導致護理不良事件被深埋在臨床工作中，沒有與時上報。通過此課件的學習，讓大家了解發生在我們身邊的每一起不良事件。達到經驗和教訓共享，共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。同時進一步規范護理不良事件上報要求。希望大家能統一認識，逐步提高護士長和全體護理人員對護理不良事件的重視程度。明確及時上報的意義使護理質量管理與持續改進形成良性循環。提升護士長的管理能力和水平。第三頁，共55頁。護理不良事件定義由于技術、服務、管理等方面的失誤所出現的不在計劃中的、未預計到的或不希望發生的事件。零缺陷是護理安全管理的理想追求。第四頁，共55頁。構建良性安全文化將個體行為與組織聯系割裂開來忽略了“最好的人也會犯錯““相同的事多次發生”僅僅指責當事人，形成“責任文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統對差錯的防范第五頁，共55頁。認識不良事件的報告系統從錯誤中學習是病人安全的第一步不以懲罰為手段的異常事件報告系統是建立安全醫療體系的第一步第六頁，共55頁。構建良性安全文化模式對安全防范作用:護士業務素質和能力：護理工作場所：臨床環境：相關當事人與他人應用模式，了解事故發生原因及事故發生的影響因素，制定避免事故發生的對策，降低事故的發生。第七頁，共55頁。報告不良事件——國內關注政府頒布：＜醫療事故處理條例＞（年）＜中華人民共和國傳染病防治法＞（年）＜護士條例＞（年）衛生部頒布：＜重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定＞（年）＜藥品不良反應報告和監測管理方法＞（年）第八頁，共55頁。改變護理管理觀念處理原則：對事不對人人誰無過？過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯絕大多數差錯產生的根本原因是潛伏在醫療機構的組織結構與系統過程中的患者安全“隱患”先從流程與系統層面尋找問題，解決問題，預防問題的再次發生重視每一件小事，透過小事預防大的問題第九頁，共55頁。不良事件——警示作用從教訓中吸取經驗，與時發現事故隱患或危險狀況，提醒醫務人員在工作中的注意防范，減少同類不良事件的再次發生率。第十頁，共55頁。不良事件報告在護理管理中的作用報告作用發現隱患警示作用信息共享流程再造加強溝通質量管理第十一頁，共55頁。護理不良事件界定

在護理工作過程中因工作流程不合理、管理不到位、護理人員未遵守護理規范、常規或設備異常而導致的護理人員在工作過程中的某些偶然性失誤，不論是否導致整個系統運作的中斷或對患者是否有傷害，都屬于護理不良事件。第十二頁，共55頁。護理不良事件分類分類：

.潛在不良事件：由于與時發現錯誤，未形成事實；.無傷害不良事件，雖發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害；.輕度傷害不良事件：有輕微后果而不需任何處理可完全康復或需處理方可康復；.中度傷害不良事件;

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重度傷害不良事件；.

極重度傷害不良事件。

第十三頁，共55頁。護理不良事件項

.錯漏重要治療次或一般性治療超過天者。.錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。.錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥與特殊治療用藥。.將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后小時以上者。.易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即給藥。第十四頁，共55頁。.輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發霉、變質、過期液體。

.外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等

.藥物錯發、誤服、誤注。

.超常規藥物劑量應用致不良反應事件。

.錯（漏）發治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延誤。、執行查對制度不認真、打錯、發錯藥。、監護失誤，特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染、過期血液。第十五頁，共55頁。、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。

、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不與時導致空氣栓塞。、標本留置不及時。、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。、重要檢查標本丟失或混淆。、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本.、術前備皮刮破皮膚。、未停飲食延誤檢查治療及手術者。第十六頁，共55頁。、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發現者。、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。、特殊病人體位不當，但未加重病情者。、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。第十七頁，共55頁。、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發生器材失靈。

、搶救時執行醫囑不與時，以致影響治療效果、護理不周發生嬰兒臀部糜爛者。、因責任人心不強或護理不周發生壓瘡、燙（燒）傷。、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發生墜床、跌倒。

、抱錯嬰兒，經發現及時換回者。、病人意外脫管或管道打折、扭曲。第十八頁，共55頁。、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發生變化為與時發現和處理。、病人身份識別錯誤。、一般情況下不消毒分娩。、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。

、產婦產后紗布遺留陰道內。、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。、消毒不合格或過期物品下發或用于病人。第十九頁，共55頁。、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發出、供應室發錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。、在院病人摔倒。、病人走失或私自離院。

、病人有自殺傾向未與時發現，導致自殺行為、病歷丟失。

、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用第二十頁，共55頁。護理不良事件的發生原因

.查對制度不嚴因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。第二十一頁，共55頁。.不嚴格執行醫囑表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能與時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

第二十二頁，共55頁。.藥品管理混亂表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。第二十三頁，共55頁。

.不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細護理措施不到位，臥床病人翻身不與時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第二十四頁，共55頁。

.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不與時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

第二十五頁，共55頁。

.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

第二十六頁，共55頁。護理不良事件預防措施

.嚴格執行護理三查七對制度。

.嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外

.加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用與時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

第二十七頁，共55頁。

定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。第二十八頁，共55頁。

定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

第二十九頁，共55頁。.

學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

.護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。第三十頁，共55頁。上報范圍

、可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。.隱患（瀕臨事件）上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

第三十一頁，共55頁。上報程序、一般不良事件：當事人立即口頭報告護士長和分管醫生，并與時采取補救措施，將損害減至最低。當事者小時內填報《護理不良事件上報表》及事件經過，簽字后上報護理部。（一般不良事件包括潛在不良事件，無傷害不良事件，輕度傷害事件）第三十二頁，共55頁。、嚴重不良事件：事件重大、情況緊急者當事人立即口頭報告護士長、科主任或總值班人員，與時采取措施，將損害降至最低，必要時組織全院多科室的搶救、會診等，同時報告科護士長及護理部，由護理部上報醫院領導。當事科室應在小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。（嚴重不良事件包括中度傷害不良事件、重度傷害不良事件及極重度傷害不良事件）第三十三頁，共55頁。處理與反饋

、不良事件發生后，科室認真組織討論，分析原因，汲取教訓，制定改進措施并有效落實。、護理部每月對上報的資料進行分析討論。對上報事件進行分類，常規分為不可避免、創造條件可以避免、可以避免類，重點關注創造條件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，組織整改

第三十四頁，共55頁。、護理部將評析的事件結果反饋給當事人與科室。每季度召開護理不良事件分析討論會對護理不良事件進行總結、分析，匿名通報，并組織全院護理人員認真學習，嚴格落實整改措施，消除護理隱患及缺陷。第三十五頁，共55頁。護理不良事件報告的意義

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通過報告不良事件，與時發現潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛，保障病人安全.

不良事件的主動報告，有利于發現護理安全系統存在的不足，提高護理系統安全水平，促進主管部門及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

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不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍第三十六頁，共55頁。護理不良事件報告的時限早發現早報告，一般不良事件的報告時間為小時之內：嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事后在小時內補填不良事件報告表。第三十七頁，共55頁。護理不良事件報告的原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則。我院鼓勵醫務人員主動、自愿報告不良事件。包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。護理部將定期收集信息，并對其進行分析，每月對信息進行匯總并反饋給各科室，向各科室提出護理安全警示信息和改進建議。

第三十八頁，共55頁。事件一：患者使用打火機將顏面部灼傷事件經過：患者女、李、歲，于年月日凌晨點，自行使用打火機燒睡衣上的線頭，不慎將自己顏面部灼傷，當班護士聽到患者陪護喊聲后，立即趕到病房，發現患者顏面部被有脫皮與灼紅，立即報告當班醫生，診斷為面部淺Ⅱ度燒傷，面部局部水泡已破潰，醫生給予對癥處理。第三十九頁，共55頁。原因分析：.打火機放在觸手可與的床頭柜內，存在安全隱患。.對吸煙行為及易燃物品，監管不到位。護理部定性：一般差錯。整改措施：.召開全科護士會議，組織學習護理安全管理制度。.加強健康宣教力度，注意防火、防盜重點宣傳，提高患者的安全意識。.發現科室存在易燃、易爆及危險物品應及時上交，杜絕一切安全隱患。.加強禁煙工作的宣傳打擊力度，嚴厲制止病房患者的吸煙行為。第四十頁，共55頁。事件二：右耳外傷事件經過：卡班護士值班時給患兒沐浴，沐浴時未發現患兒右耳外傷，夜班護士準備給患兒行靜脈穿刺時，發現患兒右耳外傷，立即通知值班醫生，并報告護士長。原因分析：.責任人給患兒沐浴時，動作不夠輕柔、仔細.當事人責任心不強，觀察不夠仔細。護理部定性：嚴重護理差錯第四十一頁，共55頁。整改措施：.組織全體護理人員對新生兒沐浴流程與方法進行培訓。.加強交接班制度的落實，做好患兒皮膚完整性交接班。.當事人對此項操作培訓考核合格后，方可執行此項操作，護士長不定期督查、有記錄。第四十二頁，共55頁。事件三：壓瘡事件事件經過：患者宋于年月日：由轉入，入科后予丁字鞋固定右下肢，骶尾部皮膚有一約×壓紅，予設立翻身卡定時翻身。蔣護士上班，監護室有兩位患者，其中一位當天做了心臟手術患者，班與班交接班時發現右足跟有一×水皰未破，發現后立即予患者右足跟部大棉墊包裹，并交班注意水皰與骶尾部皮膚情況。第四十三頁，共55頁。原因分析：.轉科時，未做好專科相關注意事項交接。.使用丁字鞋流程不熟，未用毛巾或棉墊包裹足跟。.巡視病房時，未重點觀察足跟情況，未詢問患者的舒適度。.使用氣墊床不與時。.未及時做壓瘡危險因素評估。護理部定性：一般護理差錯。第四十四頁，共55頁。整改措施：.與時請專科護理會診，加強護士使用丁字鞋流程培訓。.對活動能力受限的臥床患者，做好骨突處皮膚的觀察護理及班班交接。.轉科后做好壓瘡評估。.常規使用氣墊床。第四十五頁，共55頁。事件四：意外針刺傷事件事件經過：年月日，護士楊在急診成人輸液室上班，約分，其中一位患者輸液完畢，呼喚護士為其拔針，楊為其拔針后，左手反折頭皮針，站在板凳上用右手將空瓶取下，然后走到處置室將輸液瓶和空瓶放好，這時，另一名患者說好像剛才針頭刺傷膝蓋，楊連忙將他褲腿卷高，見左膝蓋處有一針眼，隨即向他道歉并幫他擠出針眼血跡，用茂康碘進行消毒，下午患者到達醫務科咨詢，感控科為其抽取血標本，并于第二天注射藥物。第四十六頁，共55頁。原因分析：.輸液室內空間小，板凳擺放密集，患者間的空間距離不夠.輸液掛鉤過高，矮個子護士換瓶取瓶夠不著，只能站在板凳上操作。.當事人責任心不強，操作粗心大意。.未認真執行匯報制度.銳氣傷的防護意識不強，對處理和報告流程不熟。護理部定性：一般護理差錯第四十七頁，共55頁。整改措施：與時召開護士會議進行分析討論，給予科內定性盡量調整輸液椅間的距離，輸液瓶只懸掛在最下面的掛鉤上。告誡全科護士拔針后注意保護針頭，在反折頭皮針的同時勿放在安全區域以外。嚴格執行匯報制度，發生類似事件及時上報。加強防護意識，科內進行銳器傷處理及報告流程培訓一次。第四十八頁，共55頁。事件五：患者自行將氣管套管拔出事件事件經過：護士夏于年月日中午巡視患者時，患者