從ESC肺高壓指南看超聲心動(dòng)圖的價(jià)值第1頁/共35頁P(yáng)H與PAH

PHpulmonaryhypertensionPAHpulmonaryarterialhypertensionESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgPVR>3Woodunits(WU)CO:cardiacoutputPAP:pulmonaryarterialpressurePAWP:pulmonaryarterywedgepressurePH定義PAH定義mPAP

≥25mmHg第2頁/共35頁ESC/ERS指南2015肺高壓分類1.肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,等1.2.3未知1.3藥物和毒素誘導(dǎo)的PAH1.4相關(guān)因素的1.4.1結(jié)締組織疾病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1’肺靜脈阻塞性疾病和／或肺毛細(xì)血管瘤1’’新生兒持續(xù)性PH(PPHN)2.LHD導(dǎo)致的PH2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻

2.5先天性/獲得性肺靜脈狹窄3.肺病和／或缺氧導(dǎo)致的PH3.1COPD3.2間質(zhì)性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣障礙3.6慢性高原病3.7發(fā)育不良性肺病

4.CTEPH及其他肺動(dòng)脈阻塞疾病

4.1慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

4.2其他肺動(dòng)脈阻塞疾病

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管內(nèi)腫瘤

4.2.3動(dòng)脈炎

4.2.4先天性肺動(dòng)脈狹窄

4.2.5寄生蟲（包蟲病）5.多因素機(jī)制不明的PH5.1血液?。郝匀苎载氀?

骨髓增生性疾病,脾切除5.2系統(tǒng)性疾病:結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞病,淋巴管肌瘤病5.3代謝性疾病:糖原儲(chǔ)積癥,戈謝病,甲狀腺疾病5.4其他:腫瘤壓迫,纖維素性縱膈炎,慢性腎衰,節(jié)段性PH第3頁/共35頁確診肺動(dòng)脈壓力是否升高

直接證據(jù)（測(cè)定肺動(dòng)脈壓力）：肺動(dòng)脈壓力升高--首選超聲心動(dòng)圖直接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，必要時(shí)需要做右心導(dǎo)管檢查明確。間接證據(jù)（右心后負(fù)荷增加）：電軸右偏、右心擴(kuò)大、右室壁增厚、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等----超聲、心電圖、、胸片、肺動(dòng)脈CTA可明確。第4頁/共35頁超聲心動(dòng)圖的價(jià)值之一：

估測(cè)肺動(dòng)脈壓以及右心后負(fù)荷增加的證據(jù)

超聲心動(dòng)圖推薦為疑診PH的一線無創(chuàng)檢測(cè)方法（I，C）

第5頁/共35頁超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不合并PS及流出道梗阻情況時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓=右室收縮壓(RVSP)簡化的Bernoulli公式：三尖瓣峰壓力梯度=4×（三尖瓣返流速度）2。肺動(dòng)脈收縮壓=三尖瓣返流壓力梯度+右房壓估計(jì)值。第6頁/共35頁右房壓的估測(cè):下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑、吸氣后IVC的塌陷率第7頁/共35頁肺動(dòng)脈壓力的超聲評(píng)估PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動(dòng)脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動(dòng)脈瓣返流峰值速度2+右房壓PAPm=79-0.45（PAat）Bernoulli計(jì)算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8第8頁/共35頁肺動(dòng)脈舒張壓（dPAP）及平均壓(mPAP)第9頁/共35頁具有PH可疑癥狀的患者超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性TV返流速率（m/s）是否存在其他支持PH的超聲表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性≤2.8或測(cè)不出否低≤2.8或測(cè)不出是中2.9-3.4否2.9-3.4是高>3.4否第10頁/共35頁其他用于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)A：心室B:肺動(dòng)脈壓C:下腔靜脈和右心房右心室/左心室比>1.0多普勒右心室流出加速時(shí)間<105m/s和/或收縮中期喀喇音下腔靜脈直徑>21mm；吸氣時(shí)塌陷率<50%或平靜吸氣時(shí)塌陷率<20%）室間隔平（收縮期和/或舒張期左心室偏心指數(shù)>1.1）舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈返流速度>2.2m/s右房面積（收縮末期>18mm2）肺動(dòng)脈直徑>25mm超聲心動(dòng)圖評(píng)估PH跡象“是”指至少存在表中兩個(gè)不同的（A/B/C）超聲心動(dòng)圖跡象.第11頁/共35頁第12頁/共35頁對(duì)有癥狀的超聲心動(dòng)圖疑診PH

進(jìn)一步輔助檢查推薦超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性無PAH或CTEPH的危險(xiǎn)因素或相關(guān)情況推薦級(jí)別證據(jù)水平低應(yīng)該考慮其他診斷IIaC中其他診斷，超聲隨訪IIaC考慮進(jìn)一步檢查PHIIb高推薦進(jìn)一步檢查PH(包括RHC)IC超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)PH的可能性有PAH或CTEPH的危險(xiǎn)因素或相關(guān)情況推薦級(jí)別證據(jù)水平低考慮超聲心動(dòng)圖隨訪IIaC中考慮進(jìn)一步評(píng)估PH包括RHCIIaB高推薦進(jìn)一步檢查PH包括RHCIC第13頁/共35頁P(yáng)H診斷流程癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通過癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和動(dòng)脈血?dú)夥治隹紤]左心疾病和肺部疾病考慮其他病因和/或隨訪確診為左心疾病或肺部疾病？

是

是

否無嚴(yán)重PH/RV功能紊亂體征嚴(yán)重PH/RV功能紊亂體征轉(zhuǎn)至PH專家中心治療潛在疾病V/Q掃描不匹配的灌注缺失轉(zhuǎn)至PH專家中心可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC測(cè)得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考慮其他病因

是癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PHV/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAH特異性診斷測(cè)試第14頁/共35頁超聲心動(dòng)圖的價(jià)值之二：

評(píng)估PAH的危險(xiǎn)度及右心功能

第15頁/共35頁2015ESC/ERSPAH的危險(xiǎn)評(píng)估

預(yù)后的決定因素（評(píng)估1年的死亡率）低危<5%中危5-10%高危>10%右心衰的臨床體征無無存在癥狀的進(jìn)展無慢快暈厥無偶爾反復(fù)暈厥WHO功能分級(jí)I,IIIIIIV6MWD>440米165-440米小于165米心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)PeakVO2>15ml/min/kg(>65%pred.)VE/VCO2slope<36PeakVO211–15ml/min/kg(35–65%pred.)VE/VCO2slope36–44.9PeakVO2<11ml/min/kg(<35%pred.)VE/VCO2≥45NT-proBNP水平BNP<50ng/lNT-proBNP<300ng/mlBNP50–300ng/lNT-proBNP300–1400ng/lBNP>300ng/lNT-proBNP>1400ng/l超聲心動(dòng)圖，CMR成像RA面積<18cm2無心包積液RA面積18–26cm2無或少量心包積液RA面積>26cm2大量心包積液血流動(dòng)力學(xué)RAP<8mmHgCI≥2.5l/min/m2SvO2>65%RAP8–14mmHgCI2.0–2.4l/min/m2SvO260–65RAP>14mmHgCI<2.0l/min/m2SvO2<60%第16頁/共35頁超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右室功能右心房室大小，厚度右心收縮功能評(píng)估評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力第17頁/共35頁如何判斷右房增大？心尖四腔切面面積＞18cm2左右徑＞44mm上下徑＞53mm第18頁/共35頁如何判斷右心室增大？定性：正常的右室不超過左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOT

Distal＜27mmRVD1＜

42mmRVD2＜

35mmRVD3＜

86mm

第19頁/共35頁如何判斷右室壁是否增厚？最佳切面：劍突下，舒張期M型或二維超聲厚度＞5mm提示右室肥厚第20頁/共35頁如何評(píng)價(jià)右室收縮功能？右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）右室流出道縮短分?jǐn)?shù)（RVOTfs）右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)右室Tei指數(shù)：即心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度等容收縮期加速度右室dp/dt右室的應(yīng)變（Strain），應(yīng)變率（StrainRate）三維超聲測(cè)右室EF，斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)常規(guī)測(cè)量綜合評(píng)價(jià)第21頁/共35頁右室面積變化分?jǐn)?shù)

FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%正常值：56±13

%，F(xiàn)AC＜35%提示右室收縮功能減退

局限性:心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性

第22頁/共35頁三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測(cè)得的RVEF相關(guān)性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收縮功能障礙M型分辨率較高，可重復(fù)性較好第23頁/共35頁Tei指數(shù)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/肺動(dòng)脈射血時(shí)間肺動(dòng)脈平均壓與右室Tei指數(shù)有較好的相關(guān)性

正常值：0.28±0.04右心功能不全者，Tei指數(shù)增高M(jìn).C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321第24頁/共35頁心包積液超聲心動(dòng)圖對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最大的指標(biāo)之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-19第25頁/共35頁三維超聲第26頁/共35頁P(yáng)H嚴(yán)重程度評(píng)估右室功能是PH患者運(yùn)動(dòng)耐量和未來時(shí)間結(jié)局的關(guān)鍵決定因子心超評(píng)估嚴(yán)重程度的指標(biāo)：有RV，RA面積大小，TV返流的程度，右室分?jǐn)?shù)面積變化，TAPSE，Tei指數(shù)等CMR成像是相對(duì)比較精確評(píng)估RV形態(tài)和功能的方法.右心導(dǎo)管檢查:PA壓，CI，混合靜脈氧飽和度是RV功能和預(yù)后的最有力的指標(biāo)。6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試生物化學(xué)標(biāo)記：血管功能障礙的指標(biāo);炎癥因子；心肌壓力負(fù)荷過重的指標(biāo)；低CO和/或組織缺氧的指標(biāo)等

肺動(dòng)脈收縮壓PAPs不能用于PH嚴(yán)重程度以及預(yù)后的指標(biāo)ＰＡＰ＝ＰＶＲ×ＣＯ(肺血管阻力×右心輸出量)

４８＝１６×３/１２×４/８×６第27頁/共35頁超聲心動(dòng)圖的價(jià)值之三：

評(píng)估PAH的危險(xiǎn)度及右心功能

第28頁/共35頁P(yáng)AH患者的隨訪基線每3-6個(gè)月a每6-12月a改變治療后3-6個(gè)月a發(fā)生臨床惡化時(shí)醫(yī)學(xué)評(píng)估與功能分類測(cè)定+++++心電圖+++++6MWT/Borg呼吸困難評(píng)分+++++心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+++c超聲心動(dòng)圖++++基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估b+++++擴(kuò)展實(shí)驗(yàn)室評(píng)估c+++血?dú)夥治鰀++++右心導(dǎo)管插入術(shù)++'+?+ea應(yīng)該根據(jù)患者需要調(diào)整間隔。b基礎(chǔ)lab包括血細(xì)胞計(jì)數(shù)、INR（在接受維生素K拮抗劑的患者中）、血清肌酸酐、鈉、鉀、ASAT/ALAT（在接受ERA的患者中）、膽紅素和BNP/NT-proBNP。c擴(kuò)展lab包括TSH、肌鈣蛋白、尿酸、鐵狀態(tài)（鐵、鐵蛋白、可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）和基于個(gè)體患者需要的其他變量。