終末病歷質量評分表優質資料(可以直接使用，可編輯優質資料，歡迎下載）

終末病歷質量評分表終末病歷質量評分表優質資料(可以直接使用，可編輯優質資料，歡迎下載）醫院：科室：病人姓名：住院號：主要診斷：項目缺陷內容扣分標準扣分扣分理由病案首頁醫療信息未填寫或填寫錯誤》3項單項否決傳染病漏報單項否決血型填寫錯誤或漏填單項否決主要診斷與入院記錄的主要診斷不相符單項否決無科主任、主(副)任(或病房主管醫師)簽字2醫院感染未填2藥物過敏未填2非標準化書寫1/項入院記錄無入院記錄單項否決由實習醫師或試用期醫學畢業生書寫入院記錄單項否決入院記錄未在24小時內完成。單項否決無主訴單項否決無現病史單項否決現病史描述有缺陷3主訴與現病史不符；或不能體現入院主要診斷2無既往史／家族史／個人史1/項無體格檢查單項否決體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無專科檢查3專科查體記錄有缺陷2無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/項病程記錄（續）病程記錄首次病程記錄中無診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成單項否決患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄單項否決患者入院72小時內無科主任或（副）主任醫師查房記錄單項否決醫師未在接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄單項否決臨床路徑病歷未按規定進行書寫單項否決對危重癥者不按規定記錄病程5疑難、病危、病重病例無科主任或主(副主)任醫師查房記錄單項否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見，危重患者無病情書面告知及簽字單項否決無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的藥品、醫用材料設備、假體)或特殊檢查、治療同意書無患者／家屬或授權委托人及醫師簽字單項否決中等以上（C、D型病例）手術無術前討論記錄單項否決新開展的手術及大、中型（C、D型病例）手術無科主任或授權的上級醫師簽名同意單項否決輸血病歷未按要求進行書寫（包括輸血前、輸血中、輸血后的相關記錄）單項否決無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫師簽字單項否決無麻醉記錄及麻醉師術前、術后訪視意見單項否決無手術同意書或手術同意書中無患者／家屬、醫師簽字單項否決手術記錄未在術后24小時內完成單項否決無手術記錄或術者未書寫手術記錄（特殊情況如請外院專家手術除外）單項否決無死亡搶救記錄單項否決無或未在一周內完成死亡病歷討論記錄單項否決搶救記錄未在搶救后6小時內完成單項否決未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字單項否決有創操作無記錄（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深靜脈穿刺等治療）5自動出院或放棄治療無患者／家屬簽字5無術前小結記錄單項否決無手術前術者查看病人的病程記錄5無麻醉醫師術前查看病人的病程記錄5手術記錄內容有明顯缺陷3治療檢查不當3無手術安全核查表、手術風險評估表單項否決無術后小結單項否決無階段小結及住院超過30天大查房記錄3會診病歷無會診記錄單或會診記錄單書寫有缺陷2會診未按時限完成（特急會診：5分鐘；急會診：20分鐘到場；普通會診:24小時內完成）2病情變化時無分析、判斷、處理及結果、異常檢查無分析，判斷、處理的記錄3違反抗菌藥物使用原則或分線分級原則要求單項否決未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明2重要治療未做記錄或記錄有缺陷5無上級醫師常規查房記錄單項否決無術后麻醉醫師查看病人記錄3術后三天內無上級醫師或術者查房記錄5術后三天內無連續病程記錄5缺出院前一天記錄2缺出院前上級醫師同意出院的記錄2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/項出院記錄缺出院(死亡)記錄單項否決未按時完成出院(死亡)記錄單項否決產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤單項否決出院記錄過于簡單，無具體的主要診療內容4無治療效果及病情轉歸內容2無出院醫囑或出院醫囑格式化，無具體內容2死亡記錄中死亡時間不具體或與護理人員所記錄時間不相符，死亡原因不明確2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/項缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告、無血尿常規醫囑5醫囑與病情不符2未按《抗菌藥物臨床應用指導原則（2021年版）》使用抗菌藥物單項否決缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功3未按要求開具輸血醫囑單項否決輸血前相關表單填寫漏項、不規范單項否決檢查報告單與醫囑或病程不吻合者2醫囑單醫師未簽名5臨床路徑病歷未按規定開具醫囑5未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/項書寫基本要求及拷貝現象病歷中摹仿或替他人簽名單項否決缺整頁病歷、病程記錄、醫囑等造成病案不完整單項否決病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損)單項否決字跡潦草、不能確認2未按規定使用藍黑墨水、碳素墨水書寫2未按病歷書寫格式的要求進行書寫1/項一般項目的拷貝2/項過去史、個人史、月經及生育史、家族史的拷貝單項否決錯誤整句、整段、嚴重錯誤句拷貝2/項體檢內容的拷貝單項否決術前小結、術前討論的拷貝單項否決危重、疑難、死亡討論的拷貝單項否決現病史的拷貝丙級病歷病程記錄的拷貝丙級病歷錯誤整篇拷貝丙級病歷注：如果病歷出現拷貝現象被司法等部門認定為無效病歷造成舉證不能的嚴重后果時，按缺（丟失）病歷處理。總得分：檢查者簽名：檢查時間：年月日評價辦法：首先用單項否決法進行篩選（單項否決共50條），存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分；對每一項書寫項目內扣分采取累加的評分辦法，最高不超過本書寫項目的標準分值。總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；70-89分為乙級病案；＜70分為丙級病案。病歷書寫考核評分表科室姓名總得分考核內容評分標準應得分扣分實際得分備注（扣分依據)一、主訴主要癥狀及或生病時間有錯誤扣1分主要癥狀及或生病時間有遺漏扣2分主訴敘述不符合要求扣2分（如主訴用診斷用語,主訴過于繁瑣）5二、現病史起病情況及患病時間敘述不清，未說明有無誘因與可能的病因扣1-2分發病經過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分主要癥狀特點未加描述或描述不清扣1-3分伴隨癥狀不清扣1—2分有關鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-3分診療經過敘述不全面扣1—3分一般狀況未敘述扣1-2分現病史與主訴內容不一致扣1-3分20三、其它病史項目有遺漏者扣1—3分有關陰性病史未提及扣1分順序錯誤扣1分5四、體檢項目有遺漏扣1-2分重要陽性、陰性體征遺漏各扣1—2分順序錯誤扣1分結果錯誤扣1-3分重要體征特點描述不全或不確切扣1-2分10五、輔助檢查血尿便常規、重要化驗、X線、心電圖、B超等相關檢查遺漏或表達不正確每項扣0.5—1分5六、病歷摘要入院主要癥狀（原因）與時間：一般情況：重要的既往史：陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項扣1分,敘述過繁、過簡、語句不通順扣1-2分5七、診斷主要診斷及主要并發癥有錯誤或有遺漏、不規范（如甲亢、風心病等)扣2-5分次要診斷遺漏或有錯誤、不規范扣1-3分診斷主要順序錯誤扣1—2分10八、診斷分析診斷依據不足扣2-5分未做必要的鑒別診斷及或缺少鑒別的依據或方法扣2-5分僅羅列書本內容缺少對本病例實際情況的具體分析與聯系扣2-5分13九、診療計劃有錯誤、有遺漏分別扣1—2分有無實際內容空間籠統的描述扣1分針對性差扣1—2分7十、病程記錄病程記錄不及時，入院后3天無病程記錄,長期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分病程記錄不能反映上級醫師查房的意見（三級查房）扣1—2分病程不能反映病情變化、無病情分析、對重要化驗及其它輔助檢查結果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1—3分危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準確扣1—2分長期住院病人無階段小結扣2分10十一、出院錄整體性不夠，有漏項（共5項指標）一般項目扣0.5—1分入院診斷扣0。5—1分出院診斷扣1分無診治經過或診治經過過簡扣1—2分出院醫囑扣1分5十二、其它無交接班記錄或書寫不正規扣0。5-1分實習醫生書寫病歷上級醫師無簽名扣0。5分會診記錄單及各科記錄檢查單填寫有缺項的（如姓名、病歷號、日期、診斷簽名等）扣0.5—1分各項化驗單粘貼不整齊、標記不清楚(異常用紅筆標記扣0。5—1分）合計100主考醫師簽字:考核日期：年月日醫院病歷質量評分表考評科室：病歷類型：運行□存檔□考評時間：年月項目分值基本要求考核內容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評12345病案首頁10分準確填寫首頁各項內容，不能空項。*首頁醫療信息未填寫乙級*傳染病漏報乙級缺科主任或副主任醫師以上人員簽名3缺主治醫師簽名2缺住院醫師簽名2缺質控醫師、護士簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.5出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5/項院內感染欄未填寫2手術操作名稱欄未填寫2手術操作名稱填寫有缺陷0.5/項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/項入院記錄20分1.要求入院24小時內由住院醫師完成入院錄。2.一般項目填寫齊全。3.主訴體現癥狀+(部位)+時間；能導出第一診斷。4.現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。丙級*無病歷書寫資格醫生帶教的學生病歷由科主任或其他高年資醫生的簽名乙級*非技術條件原因的診斷錯誤乙級未在患者入院24小時內完成入院錄5未按規定書寫再次或多次入院錄1患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺現病史5主訴與現病史不符2現病史發病誘因描述不清1現病史主要疾病發展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀的描述2發病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史21缺個人史21缺婚育史1缺家族史21項目分值基本要求考核內容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評123456.體檢項目齊全；要求全面、系統地進行記錄。7.有專科或重點檢查。缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項0.2/項需寫專科情況的病歷缺專科情況3專科情況記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫師簽名3修改補充診斷不及時3診斷主次顛倒2病程記錄40分1.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃四部分。2.日常病程記錄要求：每周必須有三級醫師查房記錄；對病危病重患者每天至少記錄1次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內容要求要及時反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情變化情況及上級醫*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷與診療計劃乙級*缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案乙級*未在6小時內補記搶救記錄乙級*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級*急危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄乙級乙級*新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師簽名確認乙級*缺手術記錄丙級病程部分：未在患者入院8小時內完成首次病程記錄5首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規定書寫日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫囑的理由2/次2/次2/次輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應3/次有搶救醫囑缺搶救記錄2/次搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分缺（交）接班記錄3/次交（接）班記錄有缺陷1/處未在規定時限內完成交（接）班記錄2/次缺轉出（入）記錄3/次轉出（入）記錄有缺陷1/處未在規定時限內完成轉出（入）記錄2/次缺階段小結3/次階段小結有缺陷2缺會診記錄單2/次會診記錄單有缺陷1/處病程記錄未反映會診意見及執行情況1項目分值基本要求考核內容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評12345師是否同意出院的意見。3.上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。4.對入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。5.手術科室相關記錄：術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄；術前一天病程記錄；術前小結；術前討論。手術記錄應當有手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成；術后需連續記錄3天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄；術后有麻醉醫師隨訪記錄。缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級查房：缺上級醫師首次查房記錄5首次查房記錄未在48小時內完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1疑難病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄3住院兩周以上缺副主任或副主任醫師以上人員查房記錄2住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記錄未按照規定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫師同意出院記錄2手術相關記錄：擇期手術缺術前小結、術前討論3缺術前第一手術者查看病人的記錄2缺術前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項缺術后麻醉隨訪記錄2手術記錄無術者簽名2手術記錄內容有明顯缺陷2/處手術記錄未在術后24小時內完成5缺術后當天病程記錄3術后病程記錄有缺陷11缺術后3天內上級醫師查看病人的記錄2無術后處理計劃3術后標本未送病檢5出院記錄10分內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療過程、出院情況、出院診斷、出院醫囑。*缺出院（或死亡）記錄乙級未在出院后24小時內完成出院記錄5出院（死亡）記錄缺某一部分內容2/部分出院記錄缺醫師簽名2輔助檢查5分住院48小時以上要有血尿常規化驗結果。*缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超過48h缺血尿便常規化驗結果1有醫囑但缺輔助檢查報告1/項病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應檢查報告單1/項項目分值基本要求考核內容扣分標準扣分情況（病歷序號）點評12345輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。2已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1/項報告單、檢查單粘貼不規范、不整齊或缺標記1/處基本要求及醫囑單5分1.字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。2.打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。3.簽名要能辨認。4.醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并