社區獲得性肺炎教學查房二十病區趙順金當前1頁，總共63頁。教學查房計劃書醫院：蘭溪人民醫院科室：呼吸科級別：二級甲等項目名稱：社區獲得性肺炎教學查房教學對象：一、二、三年級的規培住院醫師依托病例：典型的社區獲得性肺炎患者準備材料：患者病史資料、輔助檢查結果、聽診器、社區獲得性肺炎相關課件等關鍵提問：1.社區獲得性肺炎的概念。2.如何區分感染和非感染。3.如何判斷病情嚴重程度。4.常見的致病菌及不同人群特征。5.經驗性抗菌藥物的選擇。6.如何評價治療效果。教學要點：1.社區獲得性肺炎的診斷標準。2.社區獲得性肺炎六步診療法。3.肺部影像學的判讀。實施手段：以實際病例為依托，將患者的病史、體格檢查、診治過程制作成幻燈片，引導學員在實際的診治過程中參與思考和討論，實現掌握社區獲得性肺炎的診治。當前2頁，總共63頁。對各年級段學員要求一年級學員：以臨床基本功為主，需掌握病史資料、體格檢查、病歷書寫、基本理論知識、基本臨床技能操作。二年級學員：以臨床技能為主，需掌握讀片、CT、血氣分析、肺功能報告、胸腔穿刺術、氧療、吸痰。三年級學員：以臨床決策為主，需掌握病例分析、診治方案選擇、支氣管鏡檢查（見習）、經皮肺穿刺（見習）、多導睡眠監測、無創及有創機械通氣應用。當前3頁，總共63頁。設置的主要問題1.社區獲得性肺炎的概念？診斷標準有那幾條？2.如何從臨床表現上、影像學上、實驗室檢查上初步區分感染和非感染。3.肺部查體：正常呼吸頻率？叩診聽診方法？正常呼吸音？啰音？4.CRUB-65評分如何評？重癥肺炎的診斷標準有那幾條？5.CAP的常見致病菌、HAP的常見致病菌，特殊人群的特征？6.抗菌藥物的分類、典型的代表藥物、針對的菌群？7.選擇抗菌藥物時應考慮患者的哪些情況對病原體的影響？8.抗菌藥物的PK/PD？9.什么是磨玻璃影、什么是實變、什么是團塊？10.病原學的檢查有哪些方法，應該注意什么？11.炎性指標有哪些？意義如何？12.如何評價治療效果，當治療效果不佳時怎么辦？當前4頁，總共63頁。第一階段一、采集病史二、體格檢查當前5頁，總共63頁。檢查病人注意事項一注意保護患者隱私

請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫風醫貌

衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語。注意院內感染

戴口罩，手衛生操作（兩前三后）當前6頁，總共63頁。病史介紹患者xxx，男，XX歲，工人。因“發熱伴咳嗽咳痰1周。”于2018-01-24入院。現病史：患者于1周前因受涼后開始出現咳嗽、咳痰，量中等，痰呈黃色濃痰，不易咳出，伴發熱畏寒，最高體溫39℃，夜間居多，無寒戰盜汗，發熱時頭痛、乏力，熱退緩解，無噴射性嘔吐，無胸悶氣閉，無胸痛及放射痛，無鐵銹色痰，無咯血及痰中帶血，無心悸，無咽痛聲嘶，無肌肉酸痛，無四肢關節疼痛，無腰痛眼眶痛，無禽類接觸史，在社區自購“感冒藥、頭孢類”治療3天，癥狀未見好轉，今來我院門診就診，門診行胸片提示“右下肺炎”，為進一步診治，擬“肺炎”收住院。患者病來神志清，精神軟，睡眠可，胃納可，大小便正常，體力有所下降，近期體重無明顯變化。當前7頁，總共63頁。病史介紹既往史：既往體健，否認“心臟病、糖尿病、腎炎”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史和接觸史，否認重大外傷及手術史，否認輸血史，無明顯藥物、食物過敏史，無藥物成癮史，預防接種史不詳。個人史：出生于浙江省金華市蘭溪市，長期居住生活在原地，無疫區居住史，從事機修工，有吸煙史10余年，1包/日，無飲酒嗜好，無其他特殊嗜好，無放射物、毒物、粉塵接觸史，無冶游史。婚育史：患者21歲結婚，否認近親結婚，配偶健康狀況良好，育有1子1女，子女健康狀況良好。家族史：父母健在，有1弟1妹均體健，否認兩系三代內遺傳性疾病史。當前8頁，總共63頁。病史介紹查體：T38.2℃，P102次/分，R16次/分，Bp122/78mmHg，神志清，精神軟，顏面潮紅，呼吸尚平，唇無紺，口唇有皰疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕性啰音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，NS（-）。輔助檢查：我院胸片提示右下肺炎。血常規：WBC12.2*10^9/L，N92.0%。當前9頁，總共63頁。初步診斷？當前10頁，總共63頁。初步診斷：社區獲得性肺炎非重癥社區獲得性肺炎的定義？當前11頁，總共63頁。社區獲得性肺炎的定義社區獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia簡稱CAP）,是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎。當前12頁，總共63頁。CAP臨床診斷標準1、社區發病2、肺炎相關臨床表現胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學檢查CAP的臨床診斷標準新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移符合1、3及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強調社區發病，包括入院48h內發病中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.當前13頁，總共63頁。社區獲得性肺炎診療6步法

當前14頁，總共63頁。患者診斷非感染患者感染患者經驗性選擇抗菌藥物治療動態評估CAP經驗性抗感染效果病原學檢查CAP診治流程評估CAP病情嚴重程度選擇治療場所治療后隨訪，健康宣教推測CAP可能的病原體及耐藥風險213456當前15頁，總共63頁。判斷CAP診斷是否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質性疾病第一步：判斷CAP診斷是否成立明確區分感染和非感染當前16頁，總共63頁。從哪些方面去區分呢？當前17頁，總共63頁。區分肺部感染和非感染性疾病：臨床表現肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰，全身中毒癥狀重個別患者病情進展迅速，易發生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發生腹瀉、皮疹、骨髓抑制和膿毒癥系統性栓塞的表現白細胞總數升高程度較高多亞急性發病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發生循環衰竭除非合并細菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時雙肺廣泛的爆裂音往往提示非感染性間質性炎癥當前18頁，總共63頁。區分肺部感染和非感染性疾病：實驗室檢查CRPPCT用于協助判斷病原體是細菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關1PCT>1μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2μg/L1CRP是經典的炎性標志物，在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應蛋白其他血常規白細胞數升高血沉加快胸水有核細胞增加、胸水LDH顯著升高當前19頁，總共63頁。實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現為實變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影影像診斷是臨床指導抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據重點分析實變影、結節影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷區分肺部感染和非感染性疾病：影像診斷張波.中國實用內科雜志.2010(2):184-186當前20頁，總共63頁。患者的CT片——部位？磨玻璃？實變？占位？肺不張？當前21頁，總共63頁。病人門診治療還是收住院呢？當前22頁，總共63頁。第二步：評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標準根據重癥CAP主要臨床特征建立的PIRO評分系統：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應答(Response)、器官功能障礙(Organdysfunction)當前23頁，總共63頁。C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療CURB-65評分系統：注意：但任何評分系統都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者低危中危高危當前24頁，總共63頁。重癥肺炎的診斷標準

《2016中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》

主要標準：1、需要有創機械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：1、呼吸頻率≥30次/分2、氧合指數(PaO2/FiO2)≤2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、血尿素氮≥7mol/L6、低血壓，需要強力的液體復蘇符合1項主要標準或者3項次要標準當前25頁，總共63頁。重癥肺炎的評分標準（PIRO評分）當前26頁，總共63頁。下一步的診療計劃是？目標病原體是什么？敏感的抗菌藥物是什么？當前27頁，總共63頁。1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見病原體耐藥情況？3第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題當前28頁，總共63頁。根據感染發生時間初步判斷當前29頁，總共63頁。根據痰液性狀的初步判斷鐵銹色痰——肺炎鏈球菌金黃色痰——金黃色葡萄球菌綠色濃痰——銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯菌橘黃色痰——軍團菌白色拉絲痰——念珠菌膿臭痰——厭氧菌當前30頁，總共63頁。根據影像學特點的初步判斷金黃色葡萄球菌：多為支氣管肺炎，呈均勻或斑片狀多灶性實變陰影，其中有單個或多發的肺氣囊腫，或肺段或肺葉的實變，可形成空洞，病情進展快，影像學病灶變化快。肺炎克雷伯菌：表現多樣性，特別趨于產生大葉實變，為非節段性分布的均勻實變影，有多發性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜，空氣支氣管征常見。好發于右肺上葉、雙肺下葉。肺炎鏈球菌：多為大葉性肺炎，空氣支氣管征，邊界清楚，密度均勻，不形成空洞。衣支原體：表現為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結節、樹芽征、磨玻璃影及支氣管壁增厚（網織狀陰影伴小結節），扇形陰影，可游走，隨病情進展可實變。病毒性肺炎：兩肺多發的磨玻璃樣陰影，可伴有結節，進展迅速。當前31頁，總共63頁。金黃色葡萄菌肺炎入院時1周后當前32頁，總共63頁。肺炎克雷伯菌肺炎葉間隙下墜蜂窩狀膿腫當前33頁，總共63頁。肺炎鏈球菌肺炎當前34頁，總共63頁。支原體肺炎網狀影伴小結節、斑片影兩肺多發磨玻璃影伴小結節當前35頁，總共63頁。病毒性肺炎兩肺多發磨玻璃樣陰影當前36頁，總共63頁。是否存在耐藥性？當前37頁，總共63頁。推測病原體耐藥性需要考慮的因素門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴重程度先期的抗感染治療情況臨床特點基礎疾病免疫狀態年齡123456當前38頁，總共63頁。需考慮多重耐藥菌的情況老齡（≥65歲）伴有基礎疾病（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）結構性肺病：慢阻肺、支擴、長期臥床、胸廓畸形等免疫抑制狀態：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等前期已使用抗菌藥物治療當前39頁，總共63頁。地域耐藥特點：我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥率高，對口服青霉素耐藥率上升大環內酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復合物耐藥率均有小幅上升趨勢莫西沙星耐藥率較低，無明顯變化耐藥率(%)當前40頁，總共63頁。肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發現莫西沙星及四環素類藥物耐藥株耐藥率(%)地域耐藥特點：我國支原體對大環內酯類耐藥率高當前41頁，總共63頁。耐藥性的機制(一)細菌產生滅活酶(二)作用靶位改變(三)細菌細胞膜通透性改變(四)細菌主動藥物外排機制(五)細菌生物被膜的形成

1.β一內酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內酰胺酶

2.氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)類鈍化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、改變靶蛋白的結構2、增加靶蛋白的表達3、生成新的耐藥靶蛋白當前42頁，總共63頁。除群聚性發病或初始經驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規進行病原學檢查第四步：合理安排病原學檢查中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.通常需要進行病原學檢查當經驗性抗感染療效不佳需要進行調整時，合理的病原學檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培養、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包含細菌和真菌）2.胸腔積液培養、胸水涂片3.血培養（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包含核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團菌血清抗體及核酸、T-spot試驗、G試驗、GM試驗、血清乳膠凝集試驗5.腦脊液涂片、墨汁染色6.軍團菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細菌、真菌）當前43頁，總共63頁。如何選擇抗菌藥物？當前44頁，總共63頁。干擾細胞壁合成1損傷胞質膜2抑制細菌蛋白質合成3影響核酸代謝4根據作用機制分類青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑大環內酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環素及氨基糖苷（殺菌劑）磺胺類（抑菌劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑）當前45頁，總共63頁。根據藥物來源分類抗生素β內酰胺類青霉素類、頭孢類、非典型β內酰胺類大環內酯及林可霉素類大環內酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素類林可霉素、克林霉素氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星、奈替米星多肽類糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧多粘菌素四環素四環素、米諾環素、多西環素、替加環素氯霉素氯霉素抗真菌類兩性霉素B、兩性霉素脂質體、制霉素人工合成抗菌藥磺胺類磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶銀喹諾酮類氟哌酸（諾氟沙星）、氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星硝基咪唑類甲硝唑（滅滴靈）、奧硝唑、替硝唑咪唑類衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃類呋喃坐酮、呋喃西林當前46頁，總共63頁。??內酰胺類當前47頁，總共63頁。抗菌藥物的PK/PD

機體對藥物的作用屬于藥代動力學

（PK），包括藥物在體內吸收、分布、代謝與排泄的動態變化過程PKPD

藥物對機體(包括病原體)的作用屬于

藥效動力學(PD),包括藥物在機體產生療效的治療作用和不良反應PK/PD是研究藥物劑量相對應的時間-濃度-效應關系。當前48頁，總共63頁。PK藥代動力學PD藥效學吸收分布排泄抗菌效果及抗菌時間藥理、毒理學作用感染部位有效濃度和持續時間組織和體液中有效濃度和持續時間血漿有效濃度和持續時間抗生素劑量PK與PD間的聯系當前49頁，總共63頁。50藥代動力學(PK)Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸收過程中的最大血藥濃度AUC24h(藥時曲線下面積)：反映藥物進入血循環的總量，代表藥物的生物利用度藥效學(PD)MIC(最低抑菌濃度)：是指抑制細菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續時間PAE(抗生素后效應)：指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續抑制的效應PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌藥物PK/PD研究將藥代動力學與藥效動力學參數合二為一主要參數當前50頁，總共63頁。多數β-內酰胺類多數大環內酯類克林霉素等主要參數AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數T>MIC主要參數AUC/MIC阿奇霉素萬古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時間依賴且PAE較長抗菌作用與和細菌接觸時間密切相關，當血藥濃度>致病菌4-5MIC時達到飽和對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時間依賴性且PAE較長時間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類當前51頁，總共63頁。抗菌藥物殺菌模式和PK/PD參數當前52頁，總共63頁。濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的情況下，單次給藥較一日多次給藥能夠得到更高的Cmax，從而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高臨床療效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax當前53頁，總共63頁。時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加給藥次數可增加TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細菌學療效當前54頁，總共63頁。第四步：CAP初始經驗性抗感染藥物選擇病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環內酯類有基礎疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯合四環素類/大環內酯類需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環素類；（6）大環內酯類有基礎疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯合四環素類/大環內酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星當前55頁，總共63頁。病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯合四環素類/大環內酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯合四環素類/大環內酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結構性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類聯合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有