大血管手術麻醉及相關問題第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日分類第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日真性動脈瘤和假性動脈瘤第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日Crawford分類法第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日DeBakey分類法第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日術前評估第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日循環系統危險因素高齡、心肌缺血、心功能不全、運動耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主動脈瓣病變EF小于35％術后心臟并發癥增加3.7倍。冠狀動脈病變心電圖。第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日循環系統超聲心動圖。核素成象。高速CT檢查。冠脈和心室造影？運動耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日呼吸系統危險因素慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導致術后肺部并發癥的主要危險因素術前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管,左主支氣管移位變形塌陷喉返神經損傷第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日神經系統

危險因素

高齡、中樞神經系統缺血性病史、高血壓和糖尿病、長期吸煙、主動脈鈣化和粥樣斑塊頸動脈狹窄聽診頸部超聲造影？中風病史腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日神經系統

瘤體導致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時）第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日內臟器官

腎功能不全或腎衰腸麻痹和肝功能不全第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日血液系統

血小板凝血因子貧血第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日麻醉方法術前用藥鎮靜鎮痛動、靜脈通路涉及主動脈弓部以遠的手術應建立上、下動脈通路，具體原則是：在有兩側上肢動脈壓差較大時選擇壓力高的一側。在胸降主動脈瘤手術時有時需在左鎖骨下動脈近端阻斷主動脈，所以上身動脈壓監測應用右橈動脈（如用右鎖骨下動脈插管例外）。下半身動脈壓測定應選擇股動脈插管對側的股動脈或足背動脈，第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日麻醉方法麻醉誘導芬太尼、異丙酚、乙托咪酯、咪唑安定。氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側開胸的手術）麻醉維持阿片類藥靜脈麻醉藥（異丙酚、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內鎮痛急救藥品在誘導前應準備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1mg/ml）、硝普鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用。第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日外科技術和體外循環方法常溫阻斷技術非體外循環下全弓置換術阻斷部位在左鎖骨下動脈開口以遠，且心功能良好的胸主動脈、腹主動脈或胸腹主動脈手術。常規體外循環（股動脈－右房插管）用于主動脈根部和升主動脈手術部分體外循環（股－股轉流）弓降部以遠的近端可阻斷的且有心臟并發癥的胸、腹主動脈手術深低溫停循環（右腋動脈－右房、股－股轉流）弓部手術和弓降部以遠的近端不可阻斷的胸、腹主動脈手術第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中常規監測血流動力學動脈壓、中心靜脈壓漂浮導管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準確第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日TEE監測心肌缺血第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中常規監測呼吸監測常規監測SPO2、ETCO2和氣道壓。SPO2可及時發現術中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時的指導主動脈單純阻斷和開放期間通氣量的調整。氣道壓的升高往往提示肺順應性的改變或導管位置變化。第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中常規監測溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血氣血氣全套指標α穩態pH穩態第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日脊髓監測腦脊液壓力和溫度監測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經系統的損傷狀態。體感誘發電位（SSEP）運動誘發電位（MEP）第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

脊髓局部低溫和腦積液測壓第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日脊髓監測腦脊液壓力和溫度監測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經系統的損傷狀態。體感誘發電位（SSEP）運動誘發電位（MEP）第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日脊髓監測腦脊液壓力和溫度監測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經系統的損傷狀態。體感誘發電位（SSEP）運動誘發電位（MEP）第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日體感誘發電位（SSEP）。通過監測可早期發現脊髓缺血，并及時糾正。SSEP監測在臨床上存在某些問題，其只對脊髓后柱缺血敏感，對前柱缺血不敏感，術中SSPE正常，術后還可出現癱瘓。吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號

外周神經缺血可延長信號的傳導時間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經刺激）第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日脊髓監測腦脊液壓力和溫度監測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經系統的損傷狀態。體感誘發電位（SSEP）運動誘發電位（MEP）第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日運動誘發電位（MEP）采用大腦皮層運動區或頸段脊髓刺激，在摑神經處記錄信號是目前常用的監測技術；此方法雖可精確的監測脊髓缺血，但在技術方面要求較高，同時低溫和吸入麻醉藥也可影響監測結果，尤其對非去極化肌松藥敏感。第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日腦監測腦電圖監測。EEG被認為是監測腦缺血的一個早期預警不能用EEG來監測深部腦組織結構的缺血

EEG不是一個特異性的腦缺血監測方法

指導停循環的時機和腦代謝抑制藥的應用

體感誘發電位。經顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓。第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

腦缺血時的EEG改變第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日主動脈根部和升主動脈手術第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日升主動脈替換第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日David手術第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日Bentall手術第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點心肌保護有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲備。維持血流動力學穩定（避免血壓過高）第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日心臟復蘇困難及處理充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時間。藥物處理。第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日涉及主動脈弓的手術第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日部分弓部替換第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日全弓替換術第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日全弓替換+象鼻手術第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日腦保護仔細的外科操作。維持穩定的血流動力學(避免長時間低血壓)。呼吸和血氣管理。PaCO2PaO2（深低時高氧）pH穩態（在深低溫時）深低溫第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日腦保護經右腋動脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－220C。問題？第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日腦保護腦保護藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強效吸入麻醉藥、。糖皮質激素鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑（甘露醇）第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日常溫非體外循環下胸降主動脈替換第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日部分胸降主動脈替換術部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術

外科技術第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸降主動脈＋腹主動脈替換術第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點循環調控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日主動脈阻斷時

血流動力學改變：

動脈壓室壁運動異常。左室壁張力。心輸出量。腎血流。射血分數。肺動脈嵌壓。中心靜脈壓。

冠脈血流。

第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日主動脈阻斷時代謝改變：全身氧耗。全身CO2產量。SvO2。全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日影響因素阻斷水平。心功能狀態。阻斷近端和遠端的側枝循環。血容量。交感神經系統的活動。麻醉藥物和技術。第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日處理措施減輕后負荷SNP吸入麻醉藥氨力農、米力農

減少前負荷NTG分流或部分體外循環靜脈放血其它減小通氣量第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點循環調控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日主動脈開放時

血流動力學改變：

心肌收縮力。動脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流心輸出量。第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日主動脈開放時代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細胞、激活的補體、細胞因子和心肌抑制因子等。第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日處理對策減少吸入麻醉藥。減少擴血管藥。補充容量。糾正呼吸和代謝性酸中毒。給與血管收縮藥和正性肌力藥。再次阻斷主動脈。第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點循環調控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日血泵法血液回輸第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點循環調控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日脊髓動脈的解剖第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日脊髓動脈的解剖第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點循環調控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日術中處理重點循環調控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（3