如何做好病情觀察副本第1頁/共27頁

如何做好病情觀察第2頁/共27頁一病情觀察的概念病情觀察：即醫(yī)務人員在診療和護理工作中運用視覺、聽覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。第3頁/共27頁二病情觀察的意義

包括以下幾個方面：可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)可以及時了解治療效果和用藥反應可以有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象等，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救患者生命第4頁/共27頁三病情觀察的方法護理人員可運用各種感覺器官，達到全面準確收集患者資料的目的，此外，還可利用相應的輔助儀器，監(jiān)測患者病情變化的指標。方法包括以下幾方面：視診（最基本的方法）、聽診、觸診、叩診、嗅診第5頁/共27頁四病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察第6頁/共27頁（一）一般情況的觀察1、發(fā)育與體型：發(fā)育狀態(tài)通常以年齡與智力、體格成長狀（如身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系來進行綜合判斷。成人發(fā)育正常狀態(tài)的判斷指標包括：頭部的長度為身高的1/7~1/8；胸圍約為身高的1/2；雙上肢展開的長度約等于身高；坐高約等于下肢的長度。

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體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。臨床上分三型：

①勻稱型（正力型）：身體各部分勻稱適中。

②瘦長型（無力型）：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o。

③矮胖型（超力行）：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90°。第8頁/共27頁2、飲食與營養(yǎng)狀態(tài)：通常可根據(jù)皮膚的光澤度、彈性，毛發(fā)指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷。營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)，是判斷機體健康狀況、疾病程度以及轉(zhuǎn)歸的重要指標之一。臨床上可分為良好、中等和不良三個等級。第9頁/共27頁3、面容與表情：疾病及情緒變化可引起面容與表情的變化。一般情況下，健康的人病情自然、大方，神態(tài)安逸。患病后，通常可表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等面容與表情。某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。臨床上常見的典型面容包括有：

①急性病容，表現(xiàn)為表情痛苦、面頰潮紅、呼吸急促、鼻翼煽動、口唇皰疹等，一般見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎的患者。

第10頁/共27頁②慢性病容，表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、消瘦無力等，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結(jié)核病等患者。

③二尖瓣面容，表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，一般見于風濕性心臟病患者。④貧血面容，表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型的貧血患者。除以上四種典型面容外，臨床上還有甲狀腺功能亢進面容、滿月面容、脫水面容及面具面容等。第11頁/共27頁4、體位：指身體在休息時所處的狀態(tài)。患者的體位與疾病有著密切的關(guān)系，不同的疾病可使患者采取不同的體位，有時對某些疾病的診斷具有一定的意義。臨床常見體位有：①主動體位，患者根據(jù)自己的意愿和習慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥床姿勢。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復期患者。第12頁/共27頁②被動體位，患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。③強迫體位，患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位。如肺心病患者由于呼吸困難而被迫采取端坐臥位。第13頁/共27頁5、皮膚與黏膜：皮膚、黏膜常可反映某些全身疾病的情況。主要應觀察其顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如貧血患者，其口唇、結(jié)膜、指甲蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病患者皮膚發(fā)紅；休克患者皮膚濕冷；嚴重脫水、甲狀腺功能低下，皮膚彈性差；心性水腫，表現(xiàn)為下肢和全身水腫；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。第14頁/共27頁（二）生命體征的觀察生命體征的觀察貫穿于對患者的全過程，在患者病情觀察中占據(jù)重要地位。包括：體溫脈搏呼吸血壓第15頁/共27頁（三）意識狀態(tài)的觀察1、意識狀態(tài)：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，時對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人表現(xiàn)為意識清晰，反應敏捷、準確，語言流暢、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。第16頁/共27頁2、意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。任何原因引起的大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。表現(xiàn)為對自身及外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙一般可分為：①嗜睡：最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。第17頁/共27頁②意識模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。③昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。

第18頁/共27頁④昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為：

a.淺昏迷，意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。

第19頁/共27頁b.深昏迷，意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸部規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。在對意識障礙患者進行觀察時，同時還應對伴隨癥狀與生命體征、血氣分析值、大小便、營養(yǎng)、水電解質(zhì)、活動和睡眠的變化進行觀察。第20頁/共27頁（四）瞳孔的觀察當患者有顱內(nèi)疾病，處于藥物中毒、昏迷等狀態(tài)時，其病情變化的一個重要指征就是瞳孔的變化。醫(yī)護人員觀察瞳孔時，主要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應的情況。第21頁/共27頁瞳孔的形狀、大小和對稱性：正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。自然光線下，瞳孔的直徑一般為2~5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。患病的病理情況下，瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化：變小，瞳孔縮小指的是直徑小于2mm，如果瞳孔直徑小于1mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小常可提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。雙側(cè)瞳孔縮小，見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。第22頁/共27頁變大，瞳孔直徑大于5稱為瞳孔散大。一側(cè)瞳孔擴大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤等顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。對光反應：正常情況下，瞳孔對光反應靈敏，在光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。如果瞳孔大小不隨光線刺激的變化而變化時，稱瞳孔對光反應消失，一般見于危重或深昏迷患者。第23頁/共27頁（五）心理狀態(tài)的觀察患者的心理狀態(tài)是一般心理狀態(tài)和患病時特殊心理狀態(tài)的整合，如一般心理狀態(tài)中的注意狀態(tài)、情緒狀態(tài)、認識狀態(tài)、動機狀態(tài)、意志狀態(tài)，與患病的適宜狀態(tài)、積極狀態(tài)、主動的、自主狀態(tài)、意識狀態(tài)的統(tǒng)一。因此對患者心理狀態(tài)的觀察應從患者對健康的理解、對疾病的認識、處理和解決問題的能力、對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、行為異常情況及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應。第24頁/共27頁（六）特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查和治療后的觀察臨床實際中，會對未明確診斷的患者，進行一些常規(guī)和特殊檢查，如冠狀動脈造影，胃鏡、腹腔鏡檢查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，這些檢查都會產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，護士應重點掌握檢查前后的注意事項，密切觀察生命體征、傾聽患者的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。第25頁/共27頁