I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥第1頁/共106頁內(nèi)容前言131I的物理特性131I治療甲亢的原理131I治療甲亢的準(zhǔn)備工作計算131I治療活度131I的生物學(xué)作用特點131I治療的安全性一.131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率二.131I治療甲亢后沒有影響生育能力，沒有增加遺傳損害三.131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

四.131I治療對Graves眼病的影響五.多數(shù)ATA會員首選131I治療甲亢六.131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大七.131I治療甲亢療效評價八.全面認(rèn)識131I治療甲亢后的甲減問題131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證

結(jié)語第2頁/共106頁1942年Hamilton等報告131I治療甲亢，1996年前全世界超過200萬例，中國超過20萬例。早期，人們有許多疑慮：致癌?致畸?加重甲亢，誘發(fā)危象?

對131I治療甲亢規(guī)定的不適應(yīng)癥包括：①年齡<35歲；②重度甲亢；③WBC<3.0×109/L；④有嚴(yán)重或活動性肝腎疾病，等等。對重度甲亢、甲亢心臟病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治療等。

60多年的實踐和調(diào)研，闡明了人們關(guān)注的許多問題，擴(kuò)大了131I治療甲亢乃至BTD的范圍。

前言第3頁/共106頁131I的物理特性131I的物理半衰期為8.05d，衰變時發(fā)出β和γ混合射線，其中90%以上是β射線。放射性活度:核素的放射性強(qiáng)度用活度表示，其國際制單位為貝可勒爾(Bq)，1秒鐘1次衰變即為1Bq。以前放射性活度的單位是居里(Ci)，與Bq的換算關(guān)系為：1mCi=37MBq；

1μCi=37KBq第4頁/共106頁有效半減期：131I在甲狀腺內(nèi)由于物理衰變和生物排出而使其活度減少一半的時間稱為有效半減期（Teff），健康人平均為7.1d,甲亢時縮短為3.5～5.5d。

戈瑞：放射性核素對臟器所致的吸收劑量的專用名叫戈瑞(Gy)，曾用的單位為拉德(rad)。

1Gy=100rad;1rad=1cGy=10mGy單位活度131I（MBq）在甲狀腺等臟器內(nèi)所致的吸收劑量（mGy）可以查表獲得[1]。

131I的物理特性[1]邢家騮，主編.131碘治療甲狀腺疾病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，23-30第5頁/共106頁器官成人15歲10歲5歲1歲甲狀腺7.9E+021.2E+031.9E+034.1E+037.4E+03紅骨髓1.2E011.8E012.2E012.9E014.6E01卵巢4.1E025.6E029.0E021.5E012.7E01睪丸2.6E023.1E025.2E028.7E021.7E01肝臟4.3E025.8E029.7E021.7E013.3E01

給予單位活度131I所致的吸收劑量(mGy／MBq)

(甲狀腺吸收55％，摘錄)[1]注：表中E-02或E+02為劑量系數(shù)，分別表示10-2和102，如4.1E-02即4.1×10-2，7.9E+02即7.9×102，余類推。舉例：將185MBq的131I投給RAIU55%的成人，查給予單位活度131I所致的吸收劑量.按上表，甲狀腺劑量系數(shù)為7.9E+02(mGy／MBq)，得出甲狀腺所接受的劑量為(7.9E+02)×185=146150mGy=146.15Gy;紅骨髓為22.2mGy;卵巢為7.585mGy;睪丸為4.108mGy;肝臟為7.955mGy。

[1]ICRPPublication53.AnnalsoftheICRP,1988,18/1-4

131I的物理特性第6頁/共106頁131I口服2h～3h后幾乎全部吸收入血,迅速被甲狀腺濾泡細(xì)胞濃聚、氧化和有機(jī)化。

131I衰變產(chǎn)生的β粒子通過電離作用破壞甲狀腺細(xì)胞。

β粒子在甲狀腺內(nèi)的平均射程只有1mm～2mm,所以它的電離作用只限于甲狀腺組織本身，一般不會對其周圍組織造成輻射損傷。

2～3個月內(nèi)可使甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生壞死和血管閉塞，增生的甲狀腺組織如同做了一次“不流血的手術(shù)”，90%左右的病人在3～6個月內(nèi)甲亢治愈。131I治療甲亢的原理第7頁/共106頁1.低碘飲食，同時停用甲巰咪唑(MMI)3d～1周以上，原用丙基硫氧咪啶(PTU)者,宜停用2周以上；

2.檢查甲狀腺攝131I率（RAIU）；

3.測定Teff，小于3d是131I治療的相對禁忌證；

4.甲狀腺放射性核素顯像；

5.甲狀腺超聲檢查；

6.檢查肝腎功能、心電圖和血尿常規(guī)等；

7.計算甲狀腺重量，需有2名以上有經(jīng)驗的醫(yī)生參加。在準(zhǔn)備期間，可繼續(xù)服用其它不含碘的藥物，對于心率較快的病人，可用比索洛爾等治療。131I治療甲亢的準(zhǔn)備工作第8頁/共106頁計算131I治療活度

131I治療甲亢的目的是用合適的活度治愈甲亢，盡量減少發(fā)生甲減。一般都用計算活度法，公式為：131I活度(MBq)=給定的131IMBq/g×甲狀腺重量(g)/24h內(nèi)最高RAIU(%)

具體確定131I治療活度時還須考慮年齡、甲狀腺大小、Teff、甲狀腺軟硬度、有無結(jié)節(jié)、病程長短、用ATD的病史等多種因素，評估病人對131I的敏感性，確定投給的131I活度。第9頁/共106頁

131I的生物學(xué)作用特點

131I主要蓄積在甲狀腺內(nèi),其余多由尿排出,其他臟器的吸收劑量很小。第10頁/共106頁

甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后臟器吸收劑量(rads,RAIU25%)

臟器MIRDICRPOakRidge損傷劑量和效應(yīng)

(1975)(1987)(1996)(rads)

甲狀腺13000.0013320.0013000.00

紅骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睪丸0.880.991.00500-1000,不育肝臟4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,無損傷腎臟------2.101.302000,放射性腎炎全身7.10---------100,WBC減少

131I的生物學(xué)作用特點

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996第11頁/共106頁人體一次全身照射小于0.5Gy時，一般沒有可見的臨床效應(yīng)，受照射者沒有癥狀，骨髓造血功能一般沒有損傷，對外周血中血細(xì)胞成分、心肝腎等臟器的功能都沒有明顯的不良影響[1]。這些，對正確理解和掌握131I治療甲狀腺病的實用范圍有重要的指導(dǎo)意義。

131I治療的安全性

[1]WilsonMA(ed).TextbookofNuclMed.Philadelphia:LippincottRaven,1998,487-495第12頁/共106頁131I治療甲亢時,在治療劑量（活度）范圍內(nèi)，除了近期(1年內(nèi))或晚期(1年后)甲減并發(fā)癥外，并沒有其它明顯的不良反應(yīng)。

131I治療的安全性

第13頁/共106頁

131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率

一般人群甲狀腺癌發(fā)病率:1.49-2.05/10萬人,GD合并甲狀腺癌發(fā)病率:150-2500/10萬。

McDougall等綜合1957-1981年報告，131I治療甲亢后發(fā)生的甲狀腺癌共26例,當(dāng)時131I治療甲亢超過100萬例,

甲狀腺癌發(fā)病率僅為2.6/10萬,遠(yuǎn)低于GD合并甲狀腺癌的發(fā)病率[1]。我國用131I治療甲亢，1996年前已超過20萬例,只報告甲狀腺癌2例,僅占1/10萬[2]

。[1]ClinNuclMed，1981,6:368-371[2]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1984,4:15-16第14頁/共106頁由美國25個醫(yī)院和英國1個醫(yī)院組成的甲亢隨訪研究協(xié)作組（CTTFSG）于1962年開始隨訪,已發(fā)表3次隨訪報告：1.1968年：1946-1964131I22000例,手術(shù)/ATD14000例，平均隨訪8.2年，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌和白血病增多；2.1974年：1946-1968131I22714例,甲狀腺癌0.1%；手術(shù)

11732例，甲狀腺癌0.5%；ATD1238例，甲狀腺癌0.3%；3.1998年：1946-1964131I23135例，手術(shù)/ATD12458例，癌癥發(fā)生率沒有增高。結(jié)論:131I是治療甲亢的安全療法[1]。131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率[1]JAMA,1998,280:347-355第15頁/共106頁Hall等1992年報告對接受過131I診斷或治療的46988名瑞典病人的調(diào)查結(jié)果。這些病人的骨髓由131I所致的平均吸收劑量14mGy（0.01～2226mGy）,平均隨訪21年（2～37年）,累計觀察943944人年。診斷可供分析的白血病195例，SIR為1.09（95%CI0.94～1.25），沒有發(fā)現(xiàn)白血病的發(fā)病率升高。Hall在1998年提出：“作為1個結(jié)論，不應(yīng)限制任何懷疑或已被診斷甲狀腺病的病人使用131I”

[1]。

[1]ThyroidInt，1998,1:3-14131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率第16頁/共106頁Franklyn等報告對英國1950～1991年131I治療7417名甲亢病人隨訪結(jié)果。在613個病人中診斷634個腫瘤，預(yù)期761例。因癌癥死亡448例，預(yù)期死亡499例，均無統(tǒng)計差異。其中白血病10例，預(yù)期13例,有顯著意義的減少。甲狀腺癌死亡5/7417例,預(yù)期死亡1.8例,不能確定和131I的關(guān)系,可能和甲亢本身有關(guān),甲狀腺癌的絕對風(fēng)險是小的[1]。

131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率[1]Lancet,1999,353:2111-2115第17頁/共106頁意大利TizianaAngusti等報告，1970～1997年用131I治療6647例甲亢，其中5061例（76%）為毒性AFTN或TMNG，1586例（24%）為GD甲亢。131I治療后在毒性AFTN或TMNG組中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌10例，在GD甲亢組中沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。在27年的時間內(nèi)，131I治療組甲狀腺癌發(fā)病率為150/100000，同期一般居民中甲狀腺癌預(yù)期發(fā)病率為124.88/100000,兩組沒有明顯區(qū)別[1]

。131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率[1]JNuclMed，2000,41:1006-1009第18頁/共106頁131I治療甲亢后沒有引起甲狀腺癌增多的原因是由于131I使正常的甲狀腺濾泡受到損害，濾泡細(xì)胞不能重新分裂，因而不能形成惡性生長。另外還有一種假設(shè)，即131I破壞了甲亢合并的微小甲狀腺癌病灶，使以后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會減少[1]

。

131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率[1]HarbertJC.NuclMed,1996,963第19頁/共106頁國外1960～1979年共報告131I治療甲亢后發(fā)生白血病

23例，國內(nèi)至1986年共報道5例，均小于自然人群白血病發(fā)病率3.65～4.13·10萬-1。綜合上述，可以認(rèn)為在131I治療的甲亢病人中，包括白血病在內(nèi)的癌癥總發(fā)病率沒有升高，甲狀腺癌的發(fā)病率也沒有真正的升高。131I治療甲亢沒有增加癌癥的發(fā)病率第20頁/共106頁131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害

Safa等：1949-1968131I治87例，3-18歲，隨訪5-24年，病人及后代均無死亡，無白血病等。甲減35/76例(46％)[1]

。

Hamburger：1961-1984131I91例(3-18歲)，后代63名，無先天異常增加[2]

[1]NEnglJMed,1975,292：167[2]JClinEndocrinolMetab,1985，60：1019第21頁/共106頁鐘尚炎等．107名19-25歲甲亢，131I治后隨訪2-22年，后代83人，發(fā)育均良好[1]。沈有謀等．41名廣西女性甲亢,131I治后隨訪7-20年，共足月順產(chǎn)50胎，正常49胎，尿道下裂畸形1胎。廣西1986-1987年59所醫(yī)院出生55500胎兒，缺陷兒1.296％[2]。307醫(yī)院1960年1例乳頭狀甲狀腺癌女病人，不能手術(shù)，用131I總量385mCi治療，次年結(jié)婚后4年內(nèi)順產(chǎn)2個健康男孩，均事業(yè)有成[3]

。

131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害

[1]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1992，12：197[2]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1993，13：47[3]中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，1994，14：121-122第22頁/共106頁Rivkees

等比較ATD、手術(shù)和131I治療兒童GD的優(yōu)缺點。ATD緩解率小于30%～40%,副作用發(fā)生率高于成人。甲狀腺次全切除緩解率80%左右,復(fù)發(fā)約10%～15%，甲減約60%。至1997年，文獻(xiàn)約1000例兒童和少年甲亢用131I治療。131I150-200μCi/g,85%～90%病人1次治愈,遠(yuǎn)期治愈90%以上。隨訪5-15年(少數(shù)超過20年)，甲狀腺癌未增多。作者們強(qiáng)調(diào)131I治療兒童甲亢安全有效[1]

。

131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害[1]JCEM,1998,83:3767-76第23頁/共106頁2003年Rahman等報告1例3歲甲亢女孩用MMI后中性粒細(xì)胞(N)2.0×109/L降至0.5×109/L,改用PTU后N由3.3×109/L降至1.0×109/L,以后改用131I治愈131I治愈甲亢后,伴有的二尖瓣脫垂同時消失ArchDisChild2003;88(2):158-159131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害第24頁/共106頁

輻射對性腺的危險假定無閾劑量，性腺受3rad照射后，相當(dāng)于鋇劑灌腸或子宮輸卵管造影時性腺受到的照射劑量,遺傳損害的危險度為4.8/10萬活胎，比自發(fā)畸形危險度0.8％（800/10萬)小2個以上數(shù)量級。因此,Graham1986年就提出,限制用131I治療兒童和青少年甲亢是沒有根據(jù)的[1]。131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害[1]AnnInternMed,1986,105:900-905第25頁/共106頁ATA：131I治療甲亢不會降低病人生育能力，無致癌性，妊娠前使用對后代無不良影響。對20歲以下的甲亢患者，雖有爭議，但使用已較普遍[1]

。在英國，對10歲以上兒童特別是甲狀腺大和/或?qū)TD治療依從性差者，也用131I治療[2]

。[1]JAMA,1995,273:808[2]RaineJE,etal.PracticalEndocrinologyandDiabetesinChildren.London:BlackwellScience,2001,95131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害第26頁/共106頁

ReadCHJr等2004年報告對1953年~1973年在美國治療的3歲～19歲的116名甲亢病人的結(jié)果，平均隨訪26年，隨訪時平均年齡40歲。除了幾乎全部發(fā)生甲減外，他們的生育能力和后代生長情況和普通人群比較沒有差別,沒有1個發(fā)生甲狀腺癌或白血病，再次認(rèn)為131I治療兒童和青少年甲亢安全有效[1]。131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害[1]JCEM，2004，89:4229-4233第27頁/共106頁

StephenLaFranchi（2004）[1]：對于10歲以上的兒童GD，131I是一種比較安全的首選或可選擇的療法。不需要用ATD預(yù)治療，如果正在用ATD，在用131I以前需停用ATD1周。一項研究表明，1次131I治療后88%甲亢兒童的甲狀腺功能恢復(fù)正常，少數(shù)可能需要第2或第3次治療。對用131I治療過的兒童長達(dá)50年的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)輻射致癌和遺傳損害的問題，良性腺瘤的危險可能增加（0.6-1.9%)。主要并發(fā)癥是甲減。

131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害[1]BehrmanRE,etal(eds)NelsonTextbookofPEDIATRICS.Pheladelphia:Saunders.17thed,2004,1886第28頁/共106頁于XX,門診號104412。甲亢，131I治療后甲亢治愈。2002.07.27.正常分娩一男嬰。生后100天照片。2005.06.23.于XX之子，近3歲，生長發(fā)育正常。131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害第29頁/共106頁厲XX，門診號111688。131I治愈甲亢后，2002年10月生一男孩，此為7個月的照片。厲XX和兒子2004.05.19.1歲7個月。131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害第30頁/共106頁

唐X,門診號117499。

131I治愈甲亢后甲減，用優(yōu)甲樂維持甲功正常，2004.04.06.生一男孩，此為生后48天照片。131I治療甲亢后沒有影響生育能力,沒有增加遺傳損害第31頁/共106頁131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

McDermott等1983年報告1例及文獻(xiàn)15例在131I治療后發(fā)生甲亢危象的資料，并綜合1949～1974年文獻(xiàn)2975名甲亢病人用131I治療后發(fā)生危象10人（0.34%）。認(rèn)為，雖然不可能確認(rèn)131I是甲亢危象的原因，但對131I治后可能發(fā)生甲亢危象的高危病人，包括老年甲亢、甲亢合并心腦血管疾病、糖尿病以及甲狀腺很大、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和病史很久的病人,應(yīng)先用ATD使甲功正常后再用131I治療[1],國內(nèi)外一些專家現(xiàn)在仍持這種觀點。[1]AmJMed,1983,75:353-359第32頁/共106頁

但是，從理論到臨床實踐都有不少資料與經(jīng)驗不支持上述觀點。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

第33頁/共106頁131I所致急性放射性甲狀腺炎由131I引起的急性放射性甲狀腺炎(ART)是131I治療后2周內(nèi)發(fā)生的一種急性狀態(tài)，特點為甲狀腺內(nèi)有炎癥變化，最終部分甲狀腺細(xì)胞壞死。臨床癥狀一般比較輕微。甲狀腺局部有疼痛和觸痛。偶而因甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素大量釋放入血液而引起明顯的全身癥狀。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

第34頁/共106頁但是，131I所致ART與吸收劑量有關(guān)，小于一定劑量時131I并不引起ART。

Freedberg等：病人服用131I不超過740MBq(20mCi),

甲狀腺吸收劑量不超過262.8Gy時，7天后甲狀腺沒有發(fā)生輻射損傷病理變化[1]。Segal等：用“切除劑量”131I治療65名患嚴(yán)重心臟病但甲功正常的病人，其中3人發(fā)生ART，他們的甲狀腺吸收劑量為700～1250Gy，其余62人甲狀腺吸收劑量小于320Gy,均未發(fā)生ART[2]。[1]JClinEndocrinolMetab,1952,12:1315-1348[2]AmJCardiol,1958,1:671

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?第35頁/共106頁Maxon等：假定甲狀腺重45克，24小時RAIU65%，一次口服131I4921MBq(13mCi),甲狀腺吸收劑量約為170Gy～180Gy。在這樣的劑量范圍內(nèi)不可能使甲亢癥狀明顯加重[1]。美國NCRP第55號報告(1977)指出，急性放射性甲狀腺炎的閾劑量約為200Gy,稍微超過這個閾劑量約有5%病人發(fā)生甲狀腺炎，若超過200Gy,每超過100Gy,增加5%病人發(fā)生甲狀腺炎。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?[1]Werner&Ingbar’sTheThyroid8thed.2000,345-354第36頁/共106頁我國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ101-2002《放射性甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于急性放射性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是“有射線接觸史，甲狀腺劑量為200Gy以上”

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

第37頁/共106頁

這些資料說明，在一定吸收劑量范圍內(nèi)并不引起ART，不致于誘發(fā)甲亢危象。這對我們理解和掌握131I治療適應(yīng)證有實際指導(dǎo)意義。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

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臨床研究也說明，131I治療甲亢后,沒有見到血內(nèi)甲狀腺激素水平明顯升高或甲亢癥狀明顯加劇。1.Creutzig等[1]1976年、孫守正等[2]1987年，觀察到131I治療甲亢后7天內(nèi)血清TT3、TT4濃度總體均逐步下降。307醫(yī)院曾觀察28例131I治療前和治療后1、3、7天血清TT3和TT4變化，總體上亦均呈下降趨勢。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

[1]Lancet,1976,1:145[2]中華核醫(yī)學(xué)雜志,1987,7:163第39頁/共106頁2.Hancock等報告，131I治療前4～7天停用PTU的甲亢病人，1次131I治療的失敗率為29%(12/40)，而只用131I治療者失敗率為9%（7/76）,二者差別顯著。作者們認(rèn)為，對在131I治療前1周內(nèi)還用PTU治療的病人，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗，增加131I治療劑量[1]。3.Imseis等1998年也報告,單用131I對甲亢的治愈率為66%,先用PTU而后用131I治療者,甲亢的治愈率降至24%[2]。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

[1]ClinEndocrinol(Oxf),1997,47:425-430[2]JCEM,1998,83:685-687第40頁/共106頁

4.Burch等(1994)：用131I治療的GD病人血中T3、T4短時升高是停用ATD而不是131I治療的結(jié)果。2001年他們又報告[1],將GD病人隨機(jī)分為先用ATD（A組）和不用ATD（B組）2組，每組各21名，觀察131I治后14天內(nèi)血中FT4和FT3的變化。結(jié)果：A組中19人在停用ATD到用131I以前,FT4和FT3分別升高了46.9%和65.3%。相反，B組有19例在131I治療后14天內(nèi)FT4和FT3分別減少了32.4%和32.9%。作者們認(rèn)為，本文結(jié)果支持大多數(shù)GD病人在131I治療前不需要用ATD預(yù)治療。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

[1]JCEM,2001,86:3016-3021第41頁/共106頁5.Chapman由1943年開始研究131I治療甲亢。1971年他就指出，單次131I治療活度不超過555MBq(15mCi)時，沒有甲亢癥狀加重的反應(yīng)。以后許多報告指出，沒有見到131I治療甲亢后發(fā)生甲亢危象的病例。6.劉元慶[1]和譚天秩[2]等報告，他們分別用131I治療甲亢3000多例和2000多例，均無1例發(fā)生甲亢危象。7.307醫(yī)院由1958年至今用131I治療甲亢1萬多例，也無1例發(fā)生甲亢危象。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

[1]見：李增烈.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷與治療.1982,183[2]譚天秩.臨床核醫(yī)學(xué).1993，460第42頁/共106頁

綜上所述，按照我國常用的131I治療甲亢的劑量，即一般不超過4.44MBq(120μCi)/g甲狀腺，131I對甲狀腺所致的吸收劑量不超過120Gy，在這樣的條件下，一般不會引起急性放射性甲狀腺炎，不致使甲亢癥狀明顯加重，更不致引起甲亢危象。對哪些不能用ATD或手術(shù)治療的甲亢病人，特別是難治性重度甲亢病人，可以在綜合治療的基礎(chǔ)上直接用131I治療。

131I治療甲亢后會不會引起甲亢危象?

第43頁/共106頁131I治療對Graves眼病有較好的效果,因為它既可根治甲亢，又可較好地改善Graves眼病的癥狀和體征。我國的臨床研究表明，131I不僅用于輕中度Graves眼病有較好的效果，治療重度Graves眼病也有一定的效果。我國一些核醫(yī)學(xué)專著均將甲亢合并惡性突眼列為131I治療的適應(yīng)證或相對適應(yīng)證。131I治療對Graves眼病的影響第44頁/共106頁

劉子英報告131I治療甲亢合并突眼1269例的結(jié)果：突眼完全消退412例（32.4%），好轉(zhuǎn)483例（38.1%），無變化332例（26.2%），加重42例（3.3%）。總有效率70.5%。治愈的412例中，輕度突眼202例(49.1%)，中度突眼194例（47%），重度突眼16例（3.9%）。好轉(zhuǎn)的483例中，輕度突眼234例（48.4%），中度突眼183例（37.8%），重度突眼66例（13.6%)[1]

。

131I治療對Graves眼病的影響[1]中華核醫(yī)學(xué)雜志，1992，12：57第45頁/共106頁

近年國外報告，131I治療甲亢合并突眼尤其是吸煙的甲亢病人后，15%～20%病人可能加重原有的甲亢眼病或新發(fā)生甲亢眼病。但Baltalena等認(rèn)為[1]，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防，131I根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢復(fù)，131I適合用于治療甲亢合并突眼的病人。國內(nèi)的經(jīng)驗，對輕度和穩(wěn)定期中、重度Graves眼病病人，可單用131I治療，對進(jìn)展期的中、重度Graves眼病病人，可在131I治療前后加用腎上腺皮質(zhì)激素，甲亢控制后再作眼球后放療。

131I治療對Graves眼病的影響[1]EurJNuclMed,2002,29(Suppl2):s458-s465第46頁/共106頁2000.03.01.李XX,門診號104759。甲亢突眼，131I治療后甲亢治愈。加速器球后照射前正、側(cè)面像。2004.02.04.李XX加速器球后照射約4年后，甲亢突眼消失。131I治療對Graves眼病的影響第47頁/共106頁Solomon等1990年調(diào)查197名ATA會員對1個標(biāo)準(zhǔn)病例和8個演變病例對治療方法的選擇。標(biāo)準(zhǔn)病例：43歲女性，平素體健，有2個孩子，患甲亢2-3個月，脈105／分，規(guī)律，輕微甲亢眼征，甲狀腺彌漫腫大，40-50克。8個演變病例：分別在甲狀腺重量、病情程度、既往治療、性別、年齡等方面和標(biāo)準(zhǔn)病例有一方面不同。

多數(shù)ATA會員首選131I治療甲亢[1][1]JAMA,1995,273:808第48頁/共106頁197名ATA會員對甲亢治療方法選擇(%)病例131IATD手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)69301演變:1.甲狀腺80克

751872.甲狀腺不大475213.重度甲亢90

824.以前ATD93

705.以前手術(shù)

623716.男性

71

2817.71歲

86

1408.19歲

33634平均

70

282多數(shù)ATA會員首選131I治療甲亢第49頁/共106頁甲亢治療方法的選擇

AACERCPATA治療GD的方法RIRIRIATDATDATD

手術(shù)手術(shù)手術(shù)治療GD首選RI大多數(shù)甲亢RI

可用RI多數(shù)ATA會員首選131I治療甲亢第50頁/共106頁半個多世紀(jì)的實踐證明，以往認(rèn)為的131I治療甲亢的不適應(yīng)證，例如：年齡小于25歲；白細(xì)胞小于3.0×109／L：甲狀腺顯著腫大的甲亢;重度甲亢：有嚴(yán)重肝腎疾病等，實際上用131I治療都是比較安全有效的。對老年甲亢、重度甲亢和甲亢性心臟病等不必先用ATD使甲功正常后才可用131I治療。131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大第51頁/共106頁(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少有3種情況：⒈甲亢本身常伴有輕度白細(xì)胞減少，偶有正紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)Graves甲亢病人可并有惡性貧血或自身免疫性血小板減少性紫癜；⒉ATD治療后引起白細(xì)胞和/或血小板減少或再生障礙性貧血等，總發(fā)生率可達(dá)10%左右；⒊甲亢合并與血液系統(tǒng)有關(guān)的其它疾病，例如慢性再生障礙性貧血、肝硬化脾功能亢進(jìn)等引起的全血細(xì)胞減少。131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大第52頁/共106頁甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0×109/L)給ATD或手術(shù)治療甲亢都帶來困難。①ATD治療有可能引起N缺乏和嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡；②對于PLT少于80×109/L的甲亢病人，ATD治療有可能使PLT進(jìn)一步減少導(dǎo)致重要臟器特別是顱內(nèi)出血死亡。131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少第53頁/共106頁臨床上雖然可以在用ATD同時并用升WBC藥物或腎上腺皮質(zhì)激素，但效果往往不佳。也有用G-CSF或GM-CSF升WBC者，但這類藥升WBC時間短暫，而且價格昂貴，可用于搶救粒細(xì)胞缺乏癥，不適于治療一般WBC減少癥。131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少第54頁/共106頁甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？有的專家認(rèn)為，WBC少于3.0×109/L不適用131I治療。但是，131I治療甲亢時對骨髓和外周血液所致的吸收劑量很小。假定將131I370MBq(10mCi)投給RAIU25%的成人時，131I對全身所致的吸收劑量為7.1rad,紅骨髓為2.6rad。131I治療甲亢時，大部分131I蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身和紅骨髓等的吸收劑量更小。人體一次全身照射小于50rad時，一般沒有臨床效應(yīng)[1]。

131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少[1]WilsonMA(ed).TextbookofNuclMed.Philadelphia:LippincottRaven,1998,487-495第55頁/共106頁307醫(yī)院在20世紀(jì)60年代初期曾觀察：⑴.131I治療甲亢前后做丫啶橙（AcridineOrange）試驗，中性粒細(xì)胞核顯示綠色螢光，表示核內(nèi)的DNA沒有受到輻射損傷；⑵.用131I治療甲狀腺癌病人，1次服131I小于50mCi時，外周血像和骨髓像均無異常變化；⑶.1963年曾對41名受到60Co意外照射的人進(jìn)行觀察，受照劑量在20rad以下，也沒有發(fā)現(xiàn)造血系統(tǒng)有何異常。上述表明，在常用的劑量范圍內(nèi)，131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少不會加重骨髓造血系統(tǒng)的損傷。131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少第56頁/共106頁重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。甲亢伴巨大甲狀腺腫適宜手術(shù)治療，但對禁忌手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的甲亢伴巨大甲狀腺腫的病人，131I治療也是安全有效的，總有效率可達(dá)97.5%[1]。

(二).131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大[1]何建華,等.131I治療巨大甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)163例.中國藥業(yè),2001,10(4):39-40第57頁/共106頁

例1.李某，男，31歲。甲亢，甲狀腺Ⅴ度腫大。甲亢3年，131I治療前，甲狀腺B超重183克。2002.05.22.131I15.6mCi(130g×100μCi/g)。2002.12.18.131I8.7mCi(60g×100μCi/g)。2003.03.26.第2次131I治療后3月馀，甲狀腺不大,甲功接近正常。2003.07.17.甲狀腺B超20.4克。131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫第58頁/共106頁2002.05.20.131I治療前.頸7平面.甲狀腺明顯增大,氣管受壓變形.矢狀徑2cm,橫徑1.7cm.2002.12.06.131I治療后6.5月.頸7平面.甲狀腺明顯縮小,氣管腔擴(kuò)大.

例1.李某甲狀腺CT131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫第59頁/共106頁(三).131I治療甲亢性心臟病例2.韓某某，女，55歲,患甲亢3年，1975年2月入院。診斷：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢心病、全心增大、主動脈瓣關(guān)閉不全、陣發(fā)性房顫、充血性心力衰竭、心功能Ⅲ級。1975年3月用131I治療，按3.33MBq(90μCi)/g×100g/71.2%計算給131I467.7MBq(12.6mCi)。2個月后甲亢癥狀基本消失，0.5年內(nèi)甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失。3.5年后心臟X線片及EKG均正常。17年后TT3

0.8nmol/L,TT4

70.2nmol/L,TSH3.2mU/L，均正常。131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大第60頁/共106頁例2.韓某某,131I治療前，心臟片示左、右心室增大，肺動脈段膨隆，肺血增多。例2.韓某某,131I治療5.5年以后，心臟片示心臟正常大小，肺動脈段正常。131I治療甲亢性心臟病第61頁/共106頁131I治療甲亢性心臟病第62頁/共106頁131I治療甲亢性心臟病的效果令人相當(dāng)滿意。我們曾報告68例甲亢性心臟病在用131I治療以前心臟病變都比較嚴(yán)重，計有：1.陣發(fā)性房顫22例，其中合并左心增大1例，全心或左心增大并心衰2例；2.持續(xù)性房顫32例，其中合并全心或左心增大6例，全心衰或右心衰3例，全心或左心增大合并右心衰7例，心絞痛或陳舊性心肌梗死各1例；3.左心或右心增大5例，全心增大并全心衰竭1例；4.頻發(fā)房性或室性期前收縮4例；5.心絞痛3例，陳舊性心肌梗死1例。131I治療甲亢性心臟病討論第63頁/共106頁1.痊愈

甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功能正常或減退，經(jīng)過1年以上隨訪無復(fù)發(fā)者；2.完全緩解

甲亢治愈，心臟異常除遺留持續(xù)性房顫外恢復(fù)正常1年以上；3.不完全緩解

甲亢癥狀、體征減輕，甲狀腺功能改善，心臟異常未完全消失（主要為遺留持續(xù)性房顫）；4.無效

甲亢癥狀、體征及心臟異常及甲狀腺功能無好轉(zhuǎn)者。131I治療甲亢性心臟病療效判定標(biāo)準(zhǔn)第64頁/共106頁經(jīng)過2～33年（平均9年）隨訪，痊愈55例(80.9%)，完全緩解11例（16.1%），不完全緩解2例（3.0%），遠(yuǎn)期總有效率達(dá)97%，無1例復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)期甲減5例（7.4%）。我們的經(jīng)驗說明[1]，對甲亢引起的心臟病變，及時用131I治療后，無論是功能或結(jié)構(gòu)方面的異常，都可以恢復(fù)正常。這既證明131I的良好療效，也說明甲亢并發(fā)的心臟異常是可以逆轉(zhuǎn)的。對于甲亢性心臟病病人應(yīng)盡早選用131I治療，既可以得到較好的療效，又可防止意外、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

131I治療甲亢性心臟病[1]中華內(nèi)科雜志,1995,34:591-594第65頁/共106頁（四）131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞減少例3．54歲,1974年患GD，1997年初復(fù)發(fā)，用PTU后WBC1.8×109/L。改中藥無效,病情加重:心臟增大,慢性心衰,黃疸,全血細(xì)胞減少。1998.01.05.住入307醫(yī)院,以低碘飲食，強(qiáng)心、利尿、保肝利疸等綜合治療。1998.01.14.131I5.8mCi(40g×110μCi/g)。131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大第66頁/共106頁例3.131I治療前鞏膜黃疸，面色蒼黃，Hb62.0/L例3.131I治療后3個月，鞏膜黃疸消失，面色紅潤Hb130.0/L131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞減少第67頁/共106頁例3.131I治療前后主要化驗指標(biāo)檢查結(jié)果

131ITT3TT4TSHWBCHbPLTTbilDbil(nmol/L)(μU/L)(×109/L)(g/L)(×109/L)(μmol/L)治療前>12.32327.60.81.6623420974治療后：3個月2.7245.53.43.113015515.42.914個月4.41183.36.23.313011813.02.630個月2.1111.83.14.012012115.44.8110個月2.4255.62.38131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞減少第68頁/共106頁

131I右室內(nèi)徑右房內(nèi)徑LV射血分?jǐn)?shù)

(mm)(mm)%治療前424164.6治療后

14個月303170.430個月282571.0

例3.131I治療前后UCG主要指標(biāo)變化131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞減少第69頁/共106頁討

論例3.陳××，甲亢合并心臟、肝臟和血液系統(tǒng)等多臟器損傷，用PTU后WBC降至2.0×109/L以下，后因黃疸和全血細(xì)胞減少更不可能用ATD治療，中藥無效，不能手術(shù)。131I治療前為難治性重度甲亢，131I治療3個月后就控制了甲亢，上述異常基本消失，隨訪9年余，甲亢治愈，無甲減，全天工作。本例說明131I治療這樣的病人安全有效，是唯一可行的選擇。131I治療甲亢心并黃疸、全血細(xì)胞減少第70頁/共106頁甲亢病人常合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達(dá)37.9%，其中單獨(dú)由甲亢引起的肝臟損害占65.6%[1]。(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害131I治療甲亢的適用范圍擴(kuò)大[1].梁振寰，李紹白,主編.肝臟病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，第2版,2003,1229-1231第71頁/共106頁治療關(guān)鍵：盡早控制甲亢，同時有效治療肝臟損害。1.甲亢肝損害，可用ATD，但ATD有肝臟毒性作用，醫(yī)生承擔(dān)較大風(fēng)險。2.如果：①ATD引起肝臟損害；②對ATD過敏；③有明顯的白細(xì)胞和/或血小板、全血細(xì)胞減少；④合并活動性慢乙肝、肝硬化等引起的肝功異常等，難以用ATD或手術(shù)治療。此時，用131I治療甲亢,同時積極有效治療肝臟損害，是較好的選擇，對某些病人是挽救生命的治療措施。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第72頁/共106頁131I是否適用于治療甲亢合并肝損害？一些學(xué)者認(rèn)為不適合用131I治療，擔(dān)心131I會加重肝臟損害。但是，ATaσek1959年就報告用131I治療2例重度甲亢伴有黃疸的肝炎病人，結(jié)果甲亢治愈,黃疸消失。他認(rèn)為甲亢合并肝炎不是131I治療的禁忌證。

131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第73頁/共106頁盧倜章等于1964年報告131I治療甲亢合并肝損害26例，1984年又報告131I治療3例甲亢伴有黃疸的病人。他們認(rèn)為，甲亢合并肝損害即使是肝損害較嚴(yán)重者，仍然值得考慮用131I治療[1]。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害[1]中華核醫(yī)學(xué)雜志，1984，4：12第74頁/共106頁陳銳平1999年報告131I治療甲亢合并黃疸23例，認(rèn)為131I治療甲亢合并黃疸是一種簡便、效果較好的方法，但對嚴(yán)重肝功能受損病例應(yīng)慎重選擇治療時機(jī)[1]。Williams等認(rèn)為，對于因ATD引起肝臟毒性的甲亢病人，應(yīng)立即停用ATD，并改用131I對甲亢作決定性治療[2]。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害[1]廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，16：198-199

[2]JCEM,1997,28:1727-1733第75頁/共106頁例4.男，25歲，戰(zhàn)士。因肝硬變、脾功能亢進(jìn)住院。查體：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm，Hb88.0/L，WBC2.85×109/L，血小板25.0×109/L。血清ALT220U/L，Tbil51.3μmol/L，Dbil34.2μmol/L。住院期間又出現(xiàn)甲亢。外科要求控制甲亢后才可手術(shù)治療脾亢。內(nèi)分泌科建議用131I治療并于1978年3月轉(zhuǎn)307醫(yī)院用131I125.8MBq(3.4mCi,按甲狀腺45g,70μCi/g）治療。3個月后甲亢控制，8個月后作脾切除手術(shù)。術(shù)前WBC2.2×109/L,血小板2.9×109/L,術(shù)后3天就分別升至14.54×109/L和155×109/L。術(shù)后1個月出院。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第76頁/共106頁例5.49歲.甲亢5年,Af4年,心衰1年,黃疸3月.2002.08.28.131I7.6mCi(55g×120μCi/g)例5.2002.12.12.131I治療后105天,鞏膜和皮膚黃疸消失.2003.03.12.131I6.3mCi(35g×120μCi/g),5個月后甲功正常131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第77頁/共106頁例5.131I治療前后甲功和肝功變化

131I治療TT3TT4FT3

FT4

TSHALTTPATbilDbil(nmol/L)(pmol/L)(μU/ml)(μU/ml)(g/L)(μmol/L)

前1d6.18288.618.9134.9<0.012956.431.8435.1336.12月后1750.327.3218.2187.24月后3.95199.85.228.40.00763.434.115.48.06月后3.92199.49.036.3<0.012564.537.912.95.72003.03.12.第2次131I治療,按35g×100μCi/g給6.3mCi。5個月后TT31.28nmol/L,TT447.4nmol/L,TSH0.14μU/ml.肝功正常。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第78頁/共106頁例5.2006.06.12.131I治療后近4年，一般狀態(tài)良，看管2個孫子。EKG:竇性心律不齊。TT3

0.54nmol/L,TT435.6nmol/L,FT32.2pmol/L,FT4

7.1nmol/L,TSH18.4μmol/ml。開始L-T4治療。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第79頁/共106頁2007.03.22.2006.02.23.例6.王某某，女，44歲，門診號136728。2003年6月診斷甲亢，用過PTU,MMI,甲亢平，強(qiáng)的松等，效果差。2005年12月出現(xiàn)黃疸，當(dāng)月住302醫(yī)院。檢查甲、乙、丙、戊肝病毒抗體均陰性。黃疸嚴(yán)重，05.12.26.開始人工肝及退黃中藥等治療。2006.03.06.WBC3.1×109/L,PLT97×109/L。06.03.14.在我院門診用131I治療（40g×90μCi/g÷

0.578

=6.2mCi)。無不良反應(yīng)。3個月后復(fù)查，結(jié)果如下。131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第80頁/共106頁日期TT3TT4FT3FT4TSHALTTbilDbil(nmol/L)（pmol/L)μU/mlIU/L(μmol/L)05.12.27.11.9988.320.007281544.6428.806.02.22.3.76192.89.927.1<0.014078.456.306.03.14.（131I治療）06.07.09.1810.41.106.07.10.2.7691.23.813.10.0906.11.30.1.3564.63.38.071.81(L-T475μg/d↑)07.03.22.2.67166.66.720.50.18(L-T462.5μg/d↑)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害第81頁/共106頁一些甲亢合并嚴(yán)重黃疸的病人，因為延誤了用131I治療的時機(jī)，甲亢得不到控制，雖然用了許多“保肝”藥物，最終仍因深度黃疸死于肝性腦病。131I治療甲亢合并嚴(yán)重