第四章

診療試驗臨床效能評價3/9/20231齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第1頁第一節(jié)診療試驗臨床效能評價意義和內(nèi)容3/9/20232齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第2頁一、意義

掌握——診療試驗臨床效能著手——選擇合理、可靠、有效診療試驗判斷——檢驗結(jié)果對于某種診療貢獻(xiàn)從而確定和執(zhí)行合理醫(yī)療決議3/9/20233齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第3頁二、內(nèi)容

1.真實性（validity）——反應(yīng)患病實際情況程度。真實性靈敏度（sensitivity）特異度（specificity）3/9/20234齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第4頁2.可靠性（reliability）——一項診療試驗在完全相同條件下，重復(fù)使用時取得相同結(jié)果程度（用符合率表示）。二、內(nèi)容

100%*=試驗總次數(shù)重復(fù)試驗取得相同結(jié)果次數(shù)符合率3/9/20235齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第5頁真實性與可靠性關(guān)系示意圖

A：準(zhǔn)確而可靠B：準(zhǔn)確，但不可靠C：不準(zhǔn)確，但可靠D：既不準(zhǔn)確，又不可靠3/9/20236齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第6頁二、內(nèi)容

3.實用性——包含儀器設(shè)備、試劑費用多少、起源、操作難度及效率、效益、效能、不良反應(yīng)、對患者危險性、患者依從性等。

3/9/20237齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第7頁第二節(jié)診療試驗臨床效能

評價研究設(shè)計3/9/20238齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第8頁評價試驗是什么？試驗觀察內(nèi)容？該研究臨床實際意義？這是一個新試驗,還是已應(yīng)用成熟試驗？已經(jīng)有類似或能夠與之競爭試驗？在研究期間，該試驗可能會發(fā)生改變？

一、確定研究目標(biāo)

3/9/20239齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第9頁二、目標(biāo)患者總體對照組：金標(biāo)準(zhǔn)證實未患該病人。病例組：金標(biāo)準(zhǔn)證實患者。受試對象分為兩組3/9/202310齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第10頁三、抽樣計劃1.探索研究階段

通常對每個患者采取回顧性抽樣計劃2.挑戰(zhàn)研究階段

仔細(xì)考慮目標(biāo)患者總體特征頻譜，重點考慮目標(biāo)患者病理學(xué)、臨床表現(xiàn)、合并癥等。3.臨床研究階段

患者樣本必須真實地代表樣本總體。3/9/202311齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第11頁四、金標(biāo)準(zhǔn)概念：指被公認(rèn)診療疾病最可靠方法，金標(biāo)準(zhǔn)能正確地域分受試者患病是否。若金標(biāo)準(zhǔn)選擇不妥，可造成錯誤分類，影響對診療試驗正確評價。3/9/202312齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第12頁五、評價指標(biāo)準(zhǔn)確度尤登指數(shù)似然比預(yù)測值ROC曲線3/9/202313齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第13頁六、估算樣本量按照預(yù)計總體率樣本含量估算方法“病例組”樣本含量n1“對照組”樣本含量n2計算3/9/202314齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第14頁六、估算樣本量舉例：檢測血清AFP診療原發(fā)性肝癌敏感度為60％，特異度80％。試問應(yīng)研究多少患者，才能含有統(tǒng)計學(xué)意義？3/9/202315齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第15頁相同條件下，盲法同時測試。正確統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理。七、防止偏倚3/9/202316齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第16頁第三節(jié)診療試驗臨床效能

評價方法3/9/202317齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第17頁臨床診療試驗數(shù)據(jù)與患病情況關(guān)系診療試驗結(jié)果和患某病情況之間可能出現(xiàn)四種關(guān)系：①真陽性（Truepositive，TP）指經(jīng)試驗而被正確分類患者數(shù)目。②假陽性（Falsepositive，F(xiàn)P）指經(jīng)試驗而被錯誤分類非患者數(shù)目。③真陰性（Truenegative，TN）指經(jīng)試驗而被正確分類非患者數(shù)目。④假陰性（Falsenegative，F(xiàn)N）指經(jīng)試驗而被錯誤分類患者數(shù)目。

3/9/202318齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第18頁一、靈敏度和特異度診療試驗金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例累計陽性a（真陽性）b（假陽性）a+c陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d累計a+cb+dN3/9/202319齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第19頁1.靈敏度（sensitivity,Sen）又稱真陽性率（truepositiverate,TPR）指在患病者中，應(yīng)用該診療試驗檢驗得到陽性結(jié)果百分比。該值愈大，漏診病例（漏診率）愈少，其計算公式為：3/9/202320齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第20頁理想試驗診療靈敏度為100%。靈敏度高診療試驗，通慣用于①擬診為嚴(yán)重但療效好疾病，以防漏診②擬診為有一定治療效果惡性腫瘤，方便早期確診及時治療③存在各種可能疾病診療，可排除某一診療④普查或定時健康體檢，能篩選某一疾病,以防漏診3/9/202321齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第21頁2.特異度（specificity,Spe）又稱真陰性率（truenegativerate,TNR）指在非某病者中，應(yīng)用該試驗取得陰性結(jié)果百分比特異度愈高，誤診病例（誤診率）愈少，其計算公式為：3/9/202322齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第22頁理想試驗診療特異性為100%。特異度高診療試驗，慣用于①擬診患有某病概率較大時，方便確診；②擬診疾病嚴(yán)重但療效與預(yù)后均不好疾病，以防誤診，盡早解除病人壓力；③擬診疾病嚴(yán)重且根治方法是含有較大損害時，需確診，以免造成病人無須要損害。

敏感性與特異性均高試驗，慣用于病情十分危急，需要盡快作出特殊處理疾病，如急性中毒時搶救。3/9/202323齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第23頁3.漏診率和誤診率與靈敏度和特異度互補指標(biāo)是漏診率和誤診率漏診率（β），又稱假陰性率（Falsenegativerate，F(xiàn)NR）。反應(yīng)將患者診療錯誤概率，該值愈小愈好。誤診率（α），又稱假陽性率（Falsepositiverate，F(xiàn)PR）。反應(yīng)將非患者診療錯誤概率，該值愈小愈好。

漏診率（β）＝c/a＋c＝1－Sen（靈敏度）

誤診率（α）＝b/b＋d＝1－Spe（特異度）3/9/202324齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第24頁靈敏度和特異度關(guān)系特異度（1-α）診療界點對照組→←病例組靈敏度（1-β）漏診率（β）誤診率（α）3/9/202325齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第25頁理想診療試驗實際診療試驗3.診療分界點正常群體與患者群體分布曲線3/9/202326齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第26頁4.尤登指數(shù)（Youden’sindex）又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，表示診療試驗發(fā)覺真正患病和非患病者總能力。是綜合評價真實性指標(biāo)。理想試驗應(yīng)為1。其計算公式為：尤登指數(shù)=(Sen+Spe)–13/9/202327齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第27頁5.準(zhǔn)確度(accuracy，ACC)又稱總符合率、診療效率，是指在患病和非患病者中，用診療試驗?zāi)軠?zhǔn)確劃分患者和非患病者百分比。反應(yīng)診療試驗正確診療患者與非患者能力。其計算公式為：理想試驗診療準(zhǔn)確度為100%。準(zhǔn)確度高，真實性好。3/9/202328齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第28頁二、預(yù)測值（predictivevalue，PV）又稱預(yù)告值，它是表示試驗?zāi)茏龀稣_判斷概率。分為陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。3/9/202329齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第29頁1.陽性預(yù)測值

（positivepredictivevalue，PPV）指真陽性人數(shù)占試驗結(jié)果陽性人數(shù)百分比，表示試驗結(jié)果陽性者屬于真病例概率。3/9/202330齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第30頁2.陰性預(yù)測值

（negativepredictivevalue，NPV）指真陰性人數(shù)占試驗結(jié)果陰性人數(shù)百分比，表示試驗結(jié)果陰性者屬于非病例概率。3/9/202331齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第31頁靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值之間關(guān)系

普通說來，試驗靈敏度愈高，陰性預(yù)測值就愈高；特異度愈高試驗，陽性預(yù)測值就愈好。但診療試驗靈敏度和特異度并不能完全決定試驗陽性預(yù)測值，在很大程度上與人群某病患病率相關(guān)。3/9/202332齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第32頁靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值之間關(guān)系3/9/202333齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第33頁三、似然比（likelihoodratio，LR）指患病人群中試驗結(jié)果概率與無病人群中試驗結(jié)果概率之比。分陽性似然比和陰性似然比。3/9/202334齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第34頁1.陽性似然比（+LR）用以描述診療性試驗陽性時，患病與不患病機(jī)會比。若該比值大于1，則患病概率也增大。3/9/202335齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第35頁2.陰性似然比（-LR）用以描述診療性試驗陰性時，患病與不患病機(jī)會比。其比值愈大，則患病概率愈小。3/9/202336齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第36頁四、ROC曲線分析受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristic,ROC）以真陽性率（靈敏度）為縱坐標(biāo)，假陽性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)表示靈敏度與特異度相互關(guān)系方法3/9/202337齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第37頁四、ROC曲線分析受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristic,ROC）普通選擇曲線轉(zhuǎn)彎處，即靈敏度和特異度均較高點為診療分界點（cutoffpoint）。ROC曲線越凸向左上角，表明其診療價值越大，越準(zhǔn)確。3/9/202338齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第38頁四、ROC曲線分析3/9/202339齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第39頁選擇最正確分界值診療效率分析對檢驗結(jié)果評價

ROC曲線臨床應(yīng)用3/9/202340齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第40頁將多個獨立同類診療性試驗結(jié)果合并，可得到sROC(summaryROCcurve)曲線。該法與薈萃分析（

Meta）分析方法原理相同，故又稱診療性試驗薈萃分析。目標(biāo)是對多個同類獨立研究結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以到達(dá)增大樣本含量，提升試驗效能目標(biāo)。

五、sROC曲線3/9/202341齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第41頁

靈敏度、特異度

是試驗方法固有指標(biāo)，其它評價指標(biāo)都可用它們來推導(dǎo)。

預(yù)測值

在指導(dǎo)臨床診療時比靈敏度、特異度更直觀、更輕易了解和應(yīng)用，但它們與患病率或就診率相關(guān)。六、臨床應(yīng)用評價指標(biāo)綜合分析3/9/202342齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第42頁

準(zhǔn)確性、尤登指數(shù)及診療效率

是綜合靈敏度、特異度而計算出來。

似然比

表示在某種診療性試驗?zāi)硞€數(shù)值范圍內(nèi)患有或不患有某種疾病概率。它是將靈敏度及特異度很好結(jié)合起來指標(biāo)。

ROC分析方法

是當(dāng)前公認(rèn)診療試驗準(zhǔn)確度評價標(biāo)準(zhǔn)方法。

六、臨床應(yīng)用評價指標(biāo)綜合分析3/9/202343齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第43頁第四節(jié)提升診療試驗效率方法3/9/202344齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第44頁一、選擇患病率高人群（高危人群）二、采取聯(lián)合試驗方法1.并聯(lián)試驗

2.串聯(lián)試驗3/9/202345齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第45頁第五節(jié)參考區(qū)間和醫(yī)學(xué)決定水平3/9/202346齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第46頁一、建立參考區(qū)間步驟選定足夠數(shù)量“健康”人（參考個體）作為調(diào)查對象。3/9/202347齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第47頁參考區(qū)間概念、確定和應(yīng)用流程3/9/202348齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第48頁醫(yī)學(xué)決定水平是臨床處理患者“閾值”，檢驗所得數(shù)據(jù)高于或低于“閾值”時，醫(yī)生應(yīng)采取對策。

同一試驗?zāi)軌蚨◣讉€醫(yī)學(xué)決定水平。

二、醫(yī)學(xué)決定水平3/9/202349齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第49頁一個診療試驗普通確定三個決定水平：①提醒需要制訂深入檢驗計劃閾值，相當(dāng)于待診值；②提醒需要采取治療辦法界值，相當(dāng)于確診值；③提醒預(yù)后或需要緊急處理界值。3/9/202350齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第50頁醫(yī)學(xué)決定水平與參考區(qū)間關(guān)系3/9/202351齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第51頁危急值危急值(PanicValues)是累積臨床經(jīng)驗而得，它不可能用參考值估出。比如成人血糖>39.2mmol/L或<2.2mmol/L;血鈣>3.5mmol/L或<1.5mmol/L等都屬于危急值。危急值是指需要馬上采取臨床干預(yù)測定值。

3/9/202352齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第52頁第六節(jié)診療試驗評價標(biāo)準(zhǔn)3/9/202353齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室診療試驗的臨床效能評價專家講座第53頁診療性試驗評價臨床應(yīng)用價值評價方法學(xué)評價3/9/202354齊齊哈爾醫(yī)學(xué)