圍麻醉期心肌梗塞第1頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌梗塞（MI）——圍術(shù)期心肌梗塞（PMI）第2頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹[1]

——基本情況患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數(shù)十年，服藥控制良好。術(shù)前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011,32（4），507-509病例一第3頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹——意外情況術(shù)中電切后出血不止，反復(fù)止血，手術(shù)進(jìn)行1h時(shí)CVP由6上升至18cmH2O。查血?dú)馐荆篕+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考慮TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復(fù)正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/L，給予補(bǔ)鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對(duì)癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進(jìn)行中……病例一第4頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹——意外情況5h后手術(shù)結(jié)束，開始麻醉復(fù)蘇，喉罩拔除半小時(shí)后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素?fù)尵龋颊叱霈F(xiàn)室顫，立即心臟按壓，300J除顫兩次，轉(zhuǎn)回竇性，查血?dú)馐狙狵+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽溫示32℃。隨后給予利尿補(bǔ)鉀，調(diào)高變溫毯及手術(shù)室溫度保溫，輸血，靜脈用腎上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂體后葉素等維持循環(huán)。病例一第5頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹——最終確診術(shù)后第二天病人帶管進(jìn)ICU,查十二導(dǎo)聯(lián)心電圖示II、III、

AVF、

V1～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波查心肌酶譜示肌鈣蛋白和肌紅蛋白都顯著升高診斷為急性心肌梗死病例一第6頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9問題？12345MI的病因有哪些？MI有哪些臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)是什么？怎樣處理治療PMI?該病例處理有哪些得失及給我們的啟示？作為麻醉醫(yī)生，如何預(yù)防PMI的發(fā)生？第7頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌梗塞（MI）的定義心肌梗塞[2]

：因冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致的心肌壞死。心肌梗塞的病因第8頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/921世紀(jì)人類面臨著心血管疾病帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),從世界范圍看，心血管疾病發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢(shì)2007年：中國(guó)潛在的心臟病患者已達(dá)6000余萬(wàn)人，有800萬(wàn)患者需要心外科手術(shù)治療體外循環(huán)下心臟手術(shù)過程中，主動(dòng)脈阻斷開放可引起心肌缺血再灌注損傷第9頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌梗塞（MI）的病因——心外因素

心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失常或外科手術(shù)等引起心排出量驟降

心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)，左心室負(fù)荷劇增，兒茶酚胺分泌增多第10頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9典型的臨床表現(xiàn)心電圖改變（動(dòng)態(tài)演變，尤其是ST-T）心肌酶譜動(dòng)態(tài)改變影像學(xué)證據(jù)

心肌梗塞的診斷

第11頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9

心肌梗塞的診斷

胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困難，惡心和嘔吐，意識(shí)水平和認(rèn)知功能改變（清醒患者）心電圖異常：心律失常（室早，室速，室顫等），ST段壓低或抬高，傳導(dǎo)阻滯等。血流動(dòng)力學(xué)異常：低血壓，心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩等。1典型的臨床表現(xiàn)第12頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/92心電圖的動(dòng)態(tài)演變第13頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌肌鈣蛋白[3]（cTn)及其輕鏈

4小時(shí)開始上升，持續(xù)6－7日，是心肌特有的收縮蛋白，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗塞有意義的指標(biāo)。磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）

6－8小時(shí)開始升高，24小時(shí)高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細(xì)胞中含量不多，所以特異性較強(qiáng)。血肌紅蛋白

2－4小時(shí)開始上升，4小時(shí)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)3－5日恢復(fù)正常。谷草轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶

3心肌梗塞心肌酶譜改變Anesthesiology,2003,99(2):270-274第14頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9超聲心動(dòng)圖：檢出梗塞部位室壁變薄和運(yùn)動(dòng)異常，室壁瘤放射性核素檢查：根據(jù)放射性元素在不同組織的顯象或不顯象進(jìn)行診斷冠狀動(dòng)脈造影4心肌梗塞的影像學(xué)診斷第15頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌梗塞的治療

治療原則：冠狀動(dòng)脈供血供氧or心肌耗氧氧供

心率

舒張時(shí)間

冠狀動(dòng)脈灌注壓動(dòng)脈血氧含量氧飽和度

血紅蛋白濃度

冠狀動(dòng)脈血管直徑

氧需

基礎(chǔ)需要量心率

室壁張力

前負(fù)荷（心室半徑）

后負(fù)荷

收縮力第16頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌梗塞的治療

目前尚缺乏有效氧供的藥物,主要是通過心肌需耗而達(dá)到治療目的

硝酸酯類（硝酸甘油）1)擴(kuò)張靜脈(容量血管),降低前負(fù)荷：回心血量↓—心室容積↓—

心肌壁張力↓—前負(fù)荷↓—心肌耗氧量↓2)舒張動(dòng)脈(阻力血管)，降低后負(fù)荷：—外周阻力↓心臟作功↓—后負(fù)荷↓—心肌耗氧量↓-受體阻斷藥（艾司洛爾、普萘洛爾）

阻斷-受體,心肌收縮力,心率,血壓心肌耗氧量鈣通道阻斷劑（維拉帕米、尼卡地平）抑制Ca2+內(nèi)流—心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛血壓下降↓，心臟負(fù)荷↓—心肌耗氧量↓第17頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9麻醉中發(fā)生心肌梗塞的緊急處理程序高度懷疑及確認(rèn)是發(fā)生心肌梗塞時(shí)不要猶豫！通知手術(shù)醫(yī)師，立即中止手術(shù)監(jiān)測(cè)SpO2和PetCO2,保證氧供和通氣；調(diào)整麻醉至合適水平；置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)血壓高時(shí)給予前述藥物進(jìn)行處理血壓低時(shí)可聯(lián)合運(yùn)用苯腎和硝苷如心臟驟停，立即開始復(fù)蘇及高級(jí)生命支持請(qǐng)心臟專科醫(yī)師指導(dǎo)后續(xù)治療如PTCA,CABG及溶栓治療等實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血?dú)猓琀b，Hct血糖，電解質(zhì)，心肌酶譜等第18頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9

心肌梗塞的預(yù)防對(duì)術(shù)前存在的心律失常，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，完善檢查，尋找原因，進(jìn)行診斷對(duì)確診是冠心病的病人，評(píng)估心肌收縮功能和儲(chǔ)備功能并在術(shù)前給予合適治療不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗塞患者6個(gè)月（至少3個(gè)月）內(nèi)的患者避免進(jìn)行擇期手術(shù)和麻醉1預(yù)防心肌梗塞的術(shù)前準(zhǔn)備第19頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9麻醉期間維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合適的紅細(xì)胞壓積，盡量維持心肌氧供需平衡

Hb≥100g/l，Hct≥30%

血壓波動(dòng)不宜過大，最好控制在睡眠狀態(tài)下血壓的20%

心率控制宜慢不宜快（波動(dòng)于60-100bpm)[4]加強(qiáng)麻醉期間的酸堿平衡及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)加強(qiáng)麻醉期間溫度的管理心肌梗塞的預(yù)防2預(yù)防心肌梗塞的術(shù)中管理AmJCardiovascDrugs,2010,10(4）：247-259.第20頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9心肌梗塞的預(yù)防3預(yù)防心肌梗塞的術(shù)后管理

麻醉蘇醒平穩(wěn)，蘇醒過程中保證換氣充分和氧供滿意對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、寒戰(zhàn)，低血容量，貧血，心動(dòng)過速等都不利于心肌氧供需平衡，要及時(shí)處理在麻醉恢復(fù)室中，對(duì)患者要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)隨時(shí)出現(xiàn)的病情變化進(jìn)行及時(shí)迅速的處治第21頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹——處理得與失患者，男，71歲，因前列腺增生行TURP。既往有高血壓史數(shù)十年，服藥控制良好。術(shù)前體檢及生化檢查無特殊，特殊檢查心電圖：竇速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入室后行硬膜外麻醉，麻醉順利。病例一高齡高血壓加上心電圖不正常應(yīng)該進(jìn)一步完善相關(guān)檢查第22頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹——處理得與失術(shù)中電切后反復(fù)出血止血，手術(shù)1h時(shí)CVP由6上升至18cmH2O。查血?dú)馐荆篕+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考慮TURP綜合征，改喉罩全麻，并給予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。處理后CVP將至10cmH2O，Na恢復(fù)正常范圍。持續(xù)使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降為7.6g/L，給予補(bǔ)鉀、胰島素、高滲氯化鈉羥乙基淀粉和SB等對(duì)癥處理出血未得到很好控制，止血繼續(xù)進(jìn)行中……病例一發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)保證氧供不應(yīng)該吝嗇輸血第23頁(yè)/共26頁(yè)2023/3/9病例介紹——處理得與失5h后手術(shù)結(jié)束，開始麻醉復(fù)蘇，喉罩拔除半小時(shí)后，患者出現(xiàn)血壓驟降（110/60至70/30mmHg),給予麻黃素、苯腎上腺素、多巴胺等無效，患者出現(xiàn)神志不清。立即氣管插管，給予腎上腺素?fù)尵龋颊叱霈F(xiàn)室顫，立即心臟按壓，300J除顫兩次，轉(zhuǎn)回竇性，查血?dú)馐狙狵+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽溫示32℃。隨后給予利尿補(bǔ)鉀，調(diào)高變溫毯及手術(shù)室溫度保溫，輸血，靜脈用腎上腺素、利多卡因