醫療保險模式

醫療保險模式第1頁每個國家都是以某種保險為主，其它各種保險并存。醫療保險制度包含內容：醫療資金籌集、支付、就醫方法確實定、醫療基金管理等。醫療保險模式第2頁國家醫療保險模式社會醫療保險模式商業醫療保險儲蓄醫療保險小區醫療保險（尤其限定醫療保險）醫療保險模式第3頁國家醫療保險模式全民醫療保險、政府醫療保險、全民健康保險服務政府經過稅收方式籌集醫療保險基金，而后經過財政預算支付國民衛生服務消耗，大多數醫療機構都屬于國家全部，醫生及其相關人員工資由國家支付，國民看病不需要付費或者付費極少。實質上是一個醫療福利制度或全民公費醫療制度。醫療保險模式第4頁英國國家衛生服務制度（NHS）英國是最早實施全民醫療保健制度國家，也是實施國家醫療保險模式最含有代表性國家醫療保險模式第5頁generalsituationofBritainTotalarea：242,432km2England：130,439km2Scotland：77,080km2Wales：20,766km2NorthernIreland：14,147km2醫療保險模式第6頁英國概況依據世界衛生匯報英國人口為5925.1萬，人口年增加率為0.3％人口負擔系數（撫養比）為52％，老年人口系數為20.8％男性期望壽命是76歲，女性期望壽命是81歲人均國內生產總值為27959.0英鎊。醫療保險模式第7頁英國概況

人均GDP（1998－）醫療保險模式第8頁NHS形成自愿健康保險（19世紀）全國性健康組織

20世紀初國家健康保險法案19國家衛生服務

1944年國家衛生服務法案1946年醫療保險模式第9頁NHS醫療服務提供中央醫療服務機構地域醫療服務機構

初級醫療服務機構疑難病診治醫學研究綜合醫療服務專科醫療服務提供初級醫療服務醫療保險模式第10頁醫療衛生服務體系

醫院服務小區衛生服務公立醫院（綜合醫院和專科醫院）私立醫院（專科醫療服務）95％全科醫生（generalpractice，GP）

首診治療負責向專科醫院轉診醫療保險模式第11頁NHS籌資

NHS資金起源

80％以上來自政府直接稅收

購置私人醫療保險病人自付醫療費用（處方費）繳納國民保險費醫療保險模式第12頁NHS籌資享受國民衛生服務有職業工作居民，需要每人每個月繳納工資0.75％，雇主交納工資總額0.6％獨立勞動者和農民交納收入1.35％作為醫療保健費即可包含其家庭在內享受國家統一要求無償醫療待遇

醫療保險模式第13頁NHS籌資社會保險金占整個醫療費用總開支15%，由雇員和雇主繳納社會保險金中用于醫療保險部分。就醫無償門診醫療、住院醫療和藥品，自付掛號費。鑲牙、配眼鏡需收取少許費用，交一定處方費。16歲以下兒童、孕婦和有不滿1周歲嬰兒母親、60歲以上婦女和65歲以上男子、津貼領取者以及領取家庭補助低收入者，不收處方費。醫療保險模式第14頁NHS支付按人頭付費政府按人頭撥給通科醫生一定預算（注冊居民數1800~3200，平均2200

）由通科醫生代表消費者向專科醫生和醫院購置服務患病被保險人與醫院之間不發生直接財務關系

醫療保險模式第15頁衛生費用支出世界衛生匯報顯示，英國衛生總費用占到總GDP6.9％以上，上升為7.7％政府衛生支出占總衛生費用支出80％以上，并也展現上升趨勢個人衛生支出占總衛生支出1998年為19.6％逐年下降為16.6％，反應出很好公平性預付和風險基金占到個人衛生支出16.6％～18.6％，五年展現出先降后升趨勢，家庭現付支出占個人衛生支出50％以上。每年平均每人支出為1688英鎊～2031英鎊，有較顯著上升趨勢醫療保險模式第16頁衛生服務提供住院服務和急診

門診服務預防保健服務國立醫院負擔全科醫生和全科醫生診所全科醫生、健康觀察員（兒童）、家庭護士（老年人）醫療保險模式第17頁評價、問題和改革NHS特點:醫療保險金絕大部分源于財政預算撥款，含有福利性，需要有雄厚國家財力作為后盾衛生行政部門直接參加醫療服務機構建設和管理，醫療服務含有國家壟斷性醫療服務含有高度計劃性，市場機制對衛生資源配置、醫療服務價格調整作用有限國家經過稅收籌集衛生費用，計劃性較強，籌資輕易，能很好地表達社會公平性標準醫療保險模式第18頁評價、問題和改革存在問題：醫療機構運行缺乏活力，因為醫護人員獲取酬勞和付出勞動無關,醫護人員工作主動性差，醫療服務效率低下醫院就診供求矛盾大，門診要排長隊等候（longwaitingtime），住院則更慢，普通要幾個月、甚至一年以上私人醫療機構和私立醫療保險發展開始對國家無償制度造成沖擊。包含：

國家衛生服務經過各種渠道直接或間接地流入私人醫療機構。私人醫療機構不受政府財政控制，自由添置設備和招聘高水平醫生，造成醫療費用上漲醫療保險模式第19頁評價、問題和改革

存在問題：國立醫院高水平醫生流向高酬勞私立醫院，減弱了國立醫院技術力量私立醫療機構擁有先進設備和高水平醫生，而受政府限制國立醫院醫療水平相對較差，中產階級以上人愿意自費去私立醫院就醫，國立醫院病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了醫療消費不公平現象因為無償和低收費醫療服務，使得醫療需求膨脹，醫療費用上漲醫療保險模式第20頁

英國醫療保健支出情況醫療保險模式第21頁評價、問題和改革改革：1989年英國政府發表了醫療制度改革白皮書，意在確保醫療服務公平性基礎上，提升醫療服務機構工作效率：建立內部市場競爭機制，分離管理和服務機構，提升服務質量；將管理者和業務單位關系轉變為醫療服務買方和供方；建立醫療質量評價制度，病人和衛生局對全科醫生進行選擇醫療保險模式第22頁

改革：1989年，英國政府發表醫療制度改革白皮書，意在確保醫療服務公平性基礎上，提升醫療服務機構工作效率；1998年3月：開始經過電話開展護士引導衛生咨詢服務，進而又開通了網絡咨詢，給那些不需要預約上門就診損傷或疾病提供咨詢服務，降低病人等候時間；10月：英格蘭地域選出了新型協議顧問，意在公平回報醫生，從而使病人能取得更高水平服務；醫療保險模式第23頁4月：開始進行和全科醫生、地域家庭醫生簽署新型協議，而且同時配給了新型尤其基金，這種協議使得醫生除了取得人頭費之外，第一次為自己全部醫療服務行為質量取得酬勞8月：早期病人選醫生試點（patientChoicepilots）開始推廣，給全部等候手術時間超出6個月病人一個選擇機會。現在被稱為“滿六個月選擇權”（choiceatsixmonths）12月：改變薪金系統（Changepaysystem）針對護士、搶救人員和其它全部直接雇傭于NHS工作人員（不包含醫生、牙醫和一些高級管理者）。新薪金系統將確保對他們職業發展以公平和清楚表達。也是這些人首次能夠按照他們做工作和應用技術和知識來取得酬勞醫療保險模式第24頁社會醫療保險模式社會醫療保險

包含：社會統籌型社會統籌與個人帳戶結合型

國家經過立形式強制實施一個醫療保險制度，醫療保險金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補助，參保者及其家眷因疾病需要取得必須醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療服務和物質幫助。以德國社會醫療保險制度（SocialMedicalInsueance）為代表日本法國奧地利巴西韓國阿根廷醫療保險模式第25頁德國概況表1～德國部分經濟指標比較

GDP增加率2.90.60.2-0.11.6失業率9.69.49.810.310.5通貨膨脹率1.92.51.3-1.6赤字/GDP1.42.83.53.03.9人均GDP236062500029700-33279醫療保險模式第26頁德國概況

，德國衛生費用支出占GDP11.1％，人均衛生費用為3204美元，公共衛生費用80%由政府承擔。醫療保險模式第27頁

1.歷史:于1883年、1884年和1889年分別頒布了疾病保險法、意外傷害保險法、傷殘老年保險法三項立法。

2.特點:制度表達了法制健全、體制完備、互濟共助特點

3.類型：法定保險（90％）商業保險（9%）德國醫療保險制度形成

醫療保險模式第28頁保險組織醫療保險系統：社會（法定）醫療保險和私人醫療保險。法律要求任何有個工作人員都必須購置醫療保險。社會醫療保險任務是維持、恢復或改進投保人健康情況。它應以宣傳、咨詢和提供醫療待遇方式幫助投保人并引導他們健康生活。醫療保險模式第29頁保險組織（續）社會醫療保險參加者：義務保險者（月稅前收入不超出社會義務界限）和自由保險者。選擇了私人保險企業自由保險者，不得隨意退出而專員社會醫療保險機構參加社會醫療保險，但參加了社會醫療保險義務保險者能夠自行決定是否改為參加私人醫療保險。醫療保險模式第30頁籌資方式雇主和雇員各負擔二分之一雇員兒女和無工作配偶不交保險費，也能夠享受醫療保險待遇。醫療保險模式第31頁德國法定醫療保險管理體制統一制度、分散管理、勉勵競爭政府不參加法定醫療保險詳細操作，國家也沒有統一醫療保險經辦機構。德國醫療保險經辦機構按地域、職業和行業分為8類，獨立于政府之外。德國醫生分為住院醫生和診所醫生，診所治療和住院治療是分開，病人看病首先要到診所就醫，醫院不直接接收門診。醫療保險模式第32頁社會醫療保險內容疾病預防和疾病早期診療疾病治療治愈后身體康復生病期間護理喪葬待遇婦女孕期及哺乳期間相關待遇當病假超出6周時，投保者能夠從醫療保險機構領取相當于基本工資80%病假補助，最長為78周等；職員兒女假如生病，則該職員每年能夠享受10天護理假期。醫療保險模式第33頁德國醫療保險改革1989年政府推出，1991年議會經過法案，全部社會醫療保險企業都能夠自由決定是否向市場開放，擴大被保險人范圍。1993年《健康結構法》，加強對職業醫生人數控制，調整社會醫療保險體系結構，改革費用報銷方法。1994年，政府推出社會護理保險。1996年，被保險者自由選擇醫療保險企業加強個人醫療保險個人費用負擔百分比。醫療保險模式第34頁按照市場法則，把保險作為一個商品在市場上自由買賣。在醫療保險市場上，賣方私人醫療保險企業或民間醫療保險企業；買方是企業、社會團體、政府或個人。資金起源主要是個人及其雇主所繳納保險費，普通而言政府不出資或不補助。經典代表國家：美國商業保險模式醫療保險模式第35頁美國商業醫療保險組織(1)非營利性健康保險企業。主要代表是藍盾、藍十字企業。它們是醫生和其它民間機構發起和組織,為投保者提供門診和住院服務保險。藍十字、藍盾保險計劃不以盈利為目標,在稅收方面享受優惠待遇。藍十字和藍盾協會,將遍布全國藍盾、藍十字企業形成一個渙散網絡,參保約為6700萬人。(2)商業保險。為盈利而提供個人和團體醫療保險。美國開展醫療保險商業保險企業有一千多家,1996年有7540萬人參加各種商業保險。醫療保險模式第36頁美國商業醫療保險組織模式藍盾和藍十字管理型保健醫療保險模式第37頁藍盾和藍十字1930年，藍十字有醫院聯合會發起，針對住院；藍盾由醫生聯合會發起，針對門診。保險費最初每個參保者相同，現在按不一樣性別，不一樣年紀、不一樣疾病危險程度來制訂保險費。醫療保險模式第38頁管理型保健出現于20世紀60年代對醫療服務質量和效率進行管理，審查和評定各種行為，并經過一個或各種方法，把籌資和向投保者提供適當醫療衛生服務融為一個整體保險模式。初衷是提升醫療服務質量和連續性，并提供預防保健服務。以后發展成為一個集醫療服務提供和經費管理為一體、以控制醫療費用為主要目標醫療保險模式。醫療保險模式第39頁管理型保健關鍵：保險人直接參加醫療服務體系管理。要素：依據明確選擇標準來挑選醫療服務提供者將挑選出來醫療服務提供者組織起來，為被保險人提供醫療服務有正式要求以確保服務質量，經常復查醫療服務使用情況；強調要保持投保者身體健康，以降低對其醫療服務使用；投保者按要求程序找指定醫療服務提供者治病時，可享受經濟上優惠。醫療保險模式第40頁健康維護組織（HMOs）優先選擇提供者組織（ppos）排他性提供者組織（EPOs）服務點計劃醫療保險模式第41頁健康維護組織HMO有自己協議醫院和開業醫生，直接為投保者提供門診、住院和預防服務。收取固定保費基礎上，向投保者提供一系列綜合醫療福利。可供選擇醫療提供者通常僅限于HMO系統內醫生和醫院投保者假如在HMO指定醫療服務提供者處接收醫療服務，他們無須支付或自付極少使用門診主治醫生來審查、決定并管理專科治療或住院治療提議。醫療保險模式第42頁優先提供者組織預付制保險組織PPO代表投保人利益針對醫療服務收費與醫院或醫生進行談判及討價還價，最終選擇同意降低收費價格并愿意接收監督醫院或醫生簽署協議組員能夠自由選擇組織內醫院和醫生醫療保險模式第43頁排他性服務提供者組織發源于PPO對醫療服務提供者選擇更嚴，要求更高患者得到更高質量醫療服務，挑選醫療服務提供者范圍更小醫療保險模式第44頁服務點計劃結合了HMO與EPO特點，向參加者提供綜合衛生服務。服務提供者普通不按照實際收費，只收取固定保費參加者在需要醫療服務時候，自行選擇一名初級保健醫生為自己治療，并由其負責轉診。能夠在POS內就醫，能夠在外就醫，但待遇降低。醫療保險模式第45頁儲蓄醫療保險型一個將個人儲蓄保險與社會保險相結合模式。經過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員名義建立保健儲蓄賬戶（即個人賬戶），用于支付個人及其家庭組員醫療費用醫療保險制度。屬于公積金制度一部分。經典：新加坡醫療保險模式第46頁新加坡醫療保險制度保健儲蓄健保雙全保健基金醫療保險模式第47頁保健儲蓄保健儲蓄賬戶供支付醫療費用公積金會員每個月須把部分公積金存進保健儲蓄賬戶。年紀在35歲以下會員，月薪6％；年紀在35～44歲