創建優質醫院工作實施方案創建優質醫院工作實施方案根據《衛生部關于開展優質醫院創建工作的通知》（衛醫管發〔今年〕44號）和《陜西省衛生廳關于印發陜西省創建優質醫院工作實施方案的通知》（陜衛醫發〔今年〕283號）文件精神，結合我院實際，特制定《安康市中心醫院創建優質醫院工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。一、指導思想深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署，以衛生部三級綜合醫院評審標準為依據，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，扎實開展“創先爭優、三好一滿意、醫院管理年、質量萬里行、優質護理示范工程、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫院建設”活動，堅持以病人為中心，維護公立醫院公益性，進一步加強醫院內部管理，控制醫療費用過快增長,提高醫院運行效率和服務水平，改善群眾看病就醫體驗，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。二、工作目標采取多種措施，全面系統推進優質醫院創建工作，切實加強醫院內部管理,改善醫療服務，提高醫療質量，確保醫療安全，提高運行效率，做到“安全上更有保障、質量上更加提升、成本上更為合理、效率上更加提高、服務上更為改善、充分發揮醫院公益性質，改善行業形象，提高患者滿意度，努力緩解陜南山區人民群眾看病就醫問，推動和諧社會建設。創建優質醫院以陜西省第二輪醫院等民群眾看病就醫問級評審工作為基礎，按照衛生部《三級綜合醫院評價標準》（今年版）進行完善和補充，全面開展創建活動。在2012年12月底前，把我院創建成全國“區域優質醫院”。

三、主題以病人為中心，保障安全，提升質量，改善服務，提高效率。四、創建工作依據（一）衛生部《三級綜合醫院評審標準》（今年版）及其它相關標準。（二）陜西省衛生廳《陜西省等級醫院評審標準》（2007版）及陜西省公立醫院改革相關評價指標。五、組織機構為了加強對創建優質醫院工作的組織領導，醫院決定成立創建優質醫院工作領導小組，組成人員如下：組長：駱春剛王永堂組長：駱春剛王永堂責任組長：吳雙有副組長：張軍康董根文白方斌杜海云蔣開夫韓正文成員：許真詹明忠李國慶楊小翠王寧（普外）黃振武許俠光段武瓊江自成李東波宋煒殷少富韓玉翠周和平荊成寶程曉軍吳榮鵬郭紫康張曉林王金花王小梅馮軍黃煒詹先萍任曉麗馬吉香鄒斌陳少甫李仲雪副組長：張軍康董根文白方斌杜海云蔣開夫韓正文成員：許真詹明忠李國慶楊小翠王寧（普外）黃振武許俠光段武瓊江自成李東波宋煒殷少富韓玉翠周和平荊成寶程曉軍吳榮鵬郭紫康張曉林王金花王小梅馮軍黃煒詹先萍任曉麗馬吉香鄒斌陳少甫李仲雪王小麗劉軍張明領導小組下設辦公室，辦公室主任由醫務科副科長郭紫康兼任。六、工作原則（一）創建工作要與“創先爭優”、“三好一滿意”、“優質護理示范工程”、“抗菌藥物專項整治”等活動相融合。要結合我院特點，把創建工作與“創先爭優”「三好一滿意，“優質護理示范工程，“抗菌藥物專項整治”等活動密切結合，牢固樹立以病人為中心，質量為本、安全第一的理念，進一步深化醫院服務內涵，切實做好醫療安全工作，全面提升醫院管理和服務水平，力求以高尚的醫德、務實的作風、優良的服務贏得患者的尊重和信賴，推進醫院科學和諧發展。（二）創建工作緊密圍繞醫改工作進行。要根據《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009?今年）》、《醫藥衛生體制五項重點改革今年度主要工作安排》、《今年公立醫院改革試點工作安排》，堅持醫院公益性，加強醫院內部管理，加快醫院信息化建設，推行改善群眾就醫服務、控制醫藥費用和加強醫療安全質量等惠民措施的工作要求，扎實開展我院的創建工作。（三）創建工作要與醫院評審評價工作相銜接。醫院評審評價是醫院管理的重要抓手和科學引導醫院健康發展的重要載體，也是醫院改革中保障體系的重要組成部分。因此創建工作要以醫院評審評價工作為基礎，合理確定醫院在醫改中完成相關改革任務的評價指標，有計劃有步驟地開展創建工作。七、主要內容（一）依據標準，突出重點，全面開展優質醫院的創建工作。衛生部確定了創建優質醫院以衛生部今年版三級綜合醫院評審標準評價內容為核心。根據衛生部的標準，醫院結合實際，圍繞中心，突出重點，充分體現醫院的公益性，確定醫院的功能定位，積極完成各項臨床醫學技術指標，全面完成創建優質醫院的各項任務。（二）深入開展公立醫院改革工作。認真落實衛生部和省衛生廳公立醫院改革的各項工作要求，推進醫院內部運行機制改革，切實加強內部管理，確保醫療質量，提高工作效率，改善醫療服務，調動醫務人員積極性，努力完成各項改革目標任務。（三）狠抓醫療質量，確保醫療安全。堅持以醫療質量和安全為核心為重點的理念，堅持依法依規執業，認真落實醫療質量安全核心制度，做到醫療質量安全管理常態化、制度化、規范化，確保患者安全。（四）深入開展臨床路徑管理和單病種費用控制工作。認真落實衛生部和省衛生廳關于實施臨床路徑管理工作各項要求，大力推行臨床路徑，擴大各病種試點范圍，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。（五）認真貫徹落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作任務。按照《安康市中心醫院關于印發抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（安醫發〔今年〕14號），建立健全醫院抗菌藥物臨床應用監督管理體系，完善抗菌藥物臨床應用管理機制，使醫務人員合理使用抗菌藥物的能力得到明顯提高，進一步保障群眾的用藥安全，控制醫藥費用。（六）深入開展對口支援和衛生支農工作。認真落實衛生部和衛生廳對口支援各項工作要求，深化對口支援和衛生支農工作，增強針對性、實效性，努力提升基層醫療機構的服務能力。積極探索醫院與城鄉基層醫療衛生機構縱向合作機制建設，完善相關配套政策，努力形成基層首診、分級分工、雙向轉診、科學合理的醫療服務體系。（七）深入開展優質護理服務示范工程。認真落實《安康市中心醫院關于印發2010年優質護理服務示范工程活動實施方案的通知》（安醫發〔2010〕6號）的各項要求，優化護理工作模式，全面推進責任制整體護理，改善護理服務，深化護理內涵、發展專科護理、提升專業素質，為患者提供安全、專業、全程的優質護理服務。（八）深入開展醫院信息化建設工作。進一步建立和完善醫院以電子病歷為核心的醫院信息系統，全面開展以電子病歷為核心的包括HIS系統、PCAS系統、遠程會診系統內容的醫院信息化建設，認真落實信息化建設的各項標準規范要求，高水平、高質量、高速度推進醫院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫療服務工作效率。（九）深入開展醫院成本核算和醫療費用控制工作。認真落實《醫院財務制度》和《醫院會計制度》。建立醫療成本核算體系，加強成本控制，提高經濟運行效率。落實上級衛生行政部門關于醫療費用控制的相關措施要求，努力實現醫院制定的年度醫療費用控制目標。（十）積極開展等級醫院復審工作。按照省衛生廳《等級醫院評審辦法》的要求，積極開展下一周期等級醫院評審工作。把等級醫院復審與創建“區域優質醫院”有機的結合起來。（十一）積極開展創先爭優活動。認真落實《中共安康市中心醫院委員會關于印發在黨的基層組織和黨員中深入開展創先爭優活動實施方案的通知》（安醫黨發〔2010〕8號）各項要求，把創先爭優活動與創建優質醫院有機結合起來，充分發揮醫院黨組織和廣大黨員積極性，在創建優質醫院工作中發揮戰斗堡壘和示范帶頭作用。（十二）深入開展“三好一滿意”活動。認真落實《中共安康市中心醫院委員會關于印發開展“三好一滿意”活動實施方案的通知》（安醫黨發〔今年〕6號）的各項要求，堅持以病人為中心，改善醫療服務，優化服務流程、規范服務行為、提高服務水平，做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。八、實施步驟（一）啟動部署階段（今年6月25日?7月20日）1、根據衛生部、省衛生廳有關文件精神，結合我院實際，制定創建工作《方案》，明確創建目標要求和工作任務。《方案》于今年7月20日前上報省衛生廳。2、根據《方案》，制定具體的工作安排，進行任務分解。3、在全院進行廣泛宣傳動員，營造創建全國“區域優質醫院”的良好氛圍，使全院全員積極行動起來，努力開展優質醫院的創建工作。（二）自評自建階段（今年7月20日~12月31日）1、根據《方案》的要求，在全院各科室開展為期6個月“區域優質醫院”的創建工作，并對創建工作開展情況進行院內自評。2.接受市衛生局、省衛生廳對我院創建工作的督查、評價、檢查和指導。根據上級衛生行政部門的反饋意見認真進行整改。（三）迎接評審階段（2012年1月1日~12月31日）1、迎接初評（2012年1~3月）。迎接市衛生局對我院創建工作的檢查督導，獲得市衛生局向省衛生廳推薦的區域優質醫院候選名單。2、迎接省衛生廳現場評審（2012年4月?10月）。按照衛生廳現場評審要求，重點做好醫院的改革任務完成情況、患者滿意度、醫療服務統計信息等項工作。獲得省衛生廳向衛生部推薦的區域優質醫院候選資格。3、迎接衛生部綜合評價（2012年10月?12月）。通過省衛生廳推薦后，迎接衛生部綜合評價。九、工作要求（一）提高認識，加強領導。要充分認識到，開展創建工作是深化醫藥衛生體制改革,推進公立醫院改革試點工作，落實三年重點任務的重要舉措和載體；是堅持以病人為中心，維護公立醫院公益性，進一步加強醫院內部管理，提高醫療質量，保障醫療安全，控制醫療費用過快增長，提高醫院運行效率和服務水平，改善群眾看病就醫體驗，提升人民群眾滿意度的基本手段；是切實維護廣大人民群眾健康權益的重大制度創新；也是對我省第二周期醫院等級評審的總體評估；更是對我們現在連續開展三好一滿意、醫院管理年、質量萬里行、創先爭優、優質護理示范工程、單病種質量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫院建設等活動進展情況和實際成效的一次大檢閱、大考量。醫院要以創建優質醫院為抓手，高度重視、統一思想、明確目標，一把手親自抓，分管領導具體抓，職能部門抓落實，全面動員，全員參與。醫院成立由院長任組長的創建工作領導小組，設立領導小組辦公室，為創建工作提供堅強的組織保證。（二）圍繞中心，突出重點。按照衛生部創建方案中要求，創建優質醫院活動的主要工作任務以衛生部今年版醫院評審標準評價內容為核心。衛生部今年版三級綜合醫院評審標準共分為7章72節391條細則，包括醫院公益性、醫院服務、患者安全、醫療質量管理與持續改進、護理質量管理與持續改進、醫院管理、日常統計學評價指標。標準在評審指導思想方面，突出了醫療機構的公益性,強調醫院的功能定位，繼續堅持了與時俱進的方針，重點加入了公立醫院改革的相關內容如：對口支援、臨床路徑管理、單病種質量控制、單病種費用控制等等，在評審理念方面，繼續堅持了以醫療質量和安全為核心為重點的理念，更加注重了患者安全，同時突出了醫改重點工作，突出了社會監督評價，進一步細化了臨床醫學技術指標，強調重點是要解決醫療服務中群眾關心的熱點難點問衛生部今年版三級綜合醫院標準標準是創建優質醫院的依據，醫院要認真組織全院職工認真學習衛生部的新標準，領會精神實質，認真貫徹執行。在創建優質醫院活動中以貫徹落實評審標準為中心，緊緊圍繞以下重點開展工作：一是要堅持以凸顯醫院的公益性質為核心，始終把維護人民群眾健康權益和社會效益放在第一位，堅持以人為本，嚴格執行國家法律、法規和政府制定的各種應急預案，進一步完善健全各種應急機制，努力提高快速反應能力，全面完成突發公其衛生事件醫療救治任務，全面完成衛生支農和對口支援工作件務，更好的履行社會職責和義務；二是要進一步強化醫院內部管理，堅持依法辦院、規范執業，繼續完善優化醫院的各項管理制度、工作職責、診療常規、操作規范、加大執行力，堅持院務公開、民主決策、規范管理，加快信息化建設步伐，提高工作效率，做到規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、規范運行、健康發展；三是要不斷轉變服務理念，強化服務意識。牢固樹立以病人為中心的服務理念，規范服務用語、規范服務行為、優化服務流程、改善服務設施、提高服務水平。通過創建活動，使就醫環境得到持續改善。醫療機構和醫務人員服務意識明顯增強，服務內涵進一步擴大；四是要持續改進醫療質量管理、扎實認真的開展醫務人員三基知識培訓，繼續加強醫療服務的基礎質量、環節質量和終末質量控制體系建設，使醫院感染控制工作明顯加強，臨床用藥更加合理，診療服務行為更加規范，急救應急能力明顯提高；五是要更加注重醫療安全管理，把強化醫療安全管理并堅持持續改進作為核心內容，在創建過程中，以全面落實《關于加強醫療安全工作的十條意見》為主線，進一步加強醫患溝通，把患者的安全作為醫療工作的生命線，采取切實有效措施，使醫療安全管理得到持續加強和改進；六是要加快醫院信息化建設步伐。全面開展以電子病歷為核心的包括HIS系統、PCAS系統、遠程會診系統內容的醫院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫療服務工作效率。同時，要把創建優質醫院工作與“三好一滿意、醫院管理年、質量萬里行、創先爭優，優質護理示范工程、單病種質量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫院建設