—X->

刖

為了使《安全標準化制度匯編》在生產運行中得到有效落實，根據管

理職能和制度要求，對現有標準化系統的記錄表格及臺賬進行了歸納整理,

規范了標準化支撐材料體系中的表格記錄格式及臺賬，形成了《安全標準

化記錄表格及臺賬匯編》。

各車間、科室均可根據管理情況選用相對應的記錄材料，為能夠準確

指導我礦實際工作，對在使用過程中的問題，各車間、科室應及時反饋，

并作為下一步更新和修訂時的依據。

該安全標準化記錄僅為樣式，各車間、科室在填寫時可根據填寫內容多

少設置版面。填寫要求：1）填寫人必須按照表格各欄規定的要求填寫內容;

2）打印時采用A4紙面，手寫時采用碳素筆填寫，保證字跡清晰，成冊的

記錄禁止撕頁、隨意涂改，并保持記錄本整潔；3）部門和人員簽字處必須

蓋本部門印章和本人簽字。

安全標準化記錄由我礦安全科負責組織編制，礦屬各科室、車間根據

管理職能和制度要求，對現有系統的記錄進行了歸納整理和補充完善，由

安全標準化系統管理者代表審核，最后由礦長批準發布。標準化記錄的管

理工作參照《安全文件與資料的識別與控制制度》。

安全標準化記錄的解釋權歸礦安全科。

更改記錄

序更改申請更改批準更改方式

文件編號章節號更改人

號表序號日期人換頁劃改

編號：BZH-JL-01-01

安全生產方針征集表

年月日

姓名單位岡位

目按照安全標準化工作要求，實行全員參與，充分征求員工的建議和意見。

為此，在全礦范圍內開展“南洛河鐵礦安全生產方針”的征集活動，各科室、

車間及人員要積極配合做好我礦安全生產方針的征集工作。

的

制定安全生產方針時，應考慮法律法規要求、本企業的風險特點與核心

業務，方針的內容應闡應體現以下方面：

要①遵守法律法規；

②本企業風險特點；

③預防傷害和疾病；

求

④預防財產損失；

⑤持續改進。

請填寫：

安全

生產

方針

內容

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產方針管理制度》；2.適用范圍：南洛河

鐵礦安全生產方針的征集；3.要求：礦根據每年調查結果調整的方針內容，各車間、科

室按照要求和時限填寫完成后，報安全科存檔；4.保存期限一年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-01-02

安全生產目標與指標討論調查表

單位:年月日

主持人記錄人

各車間、科室組織本部門全體人員充分討論和研究礦安全生產

要求

目標與指標及分配，做好記錄，將討論結果填寫在底欄。

礦總體安全生產目標與指標：

百萬工時死亡率：W1.5

百萬工時傷害率：W15

安全培訓合格率：100%

持證上崗率：100%

討論

隱患整改合格率：100%

內容

設備完好率：95%

粉塵合格率：90%

安全生產目標與指標分配（見附表）

參加討論人數人同意人數人不同意人數人

建議

內容

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產目標和指標管理制度》；2.適用范

圍：南洛河鐵礦安全生產目標和指標的制定和分配；3.要求：各車間、科室按照要

求和時限填寫完成后，報安全科存檔；4.保存期限一年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-01-03

安全生產目標和指標自評表

單位：年月日

序號安全生產目標和指標完成情況改進與建議

考評人：審核人:

說明1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產目標管理制度》；2.適用范圍：南洛河鐵

礦各車間、科室安全生產目標的自評；3.要求：各車間、科室根據分配的各項安全生產

目標與指標進行自評，每月26日前將自評結果報安全科；4.保存期限一年。

各單位科室公用表格

編號：BZH-JL-01-04

安全生產目標和指標考評表

年月日

序號單位安全生產目標和指標完成情況修正或更新

考核單4立：考核人員：

說明1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產目標管理制度》；2.適用范圍：南洛河鐵

礦各車間、科室安全生產目標的考評；3.要求：安全科每月月底匯總各車間、科室考評

結果，報安全生產委員會；4.安全科保存，保存期限一年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-02-01

法律法規及其他要求符合性檢查表

文件名稱文件內容適用的法律法規及其他要求符合性如何改進

檢查人：年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《法律、法規及其他要求管理制度》；2.適用范圍:

礦使用的有關安全生產的法律法規及其他要求；3.要求：安全科原則上每年檢查一次,

當法律、法規及其他要求發生變化時，應及時進行符合性檢查；4.填寫“符合性”--欄

時對符合要求的“J”、不合要求的“X”；5.安全科保存，保存期限三年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-02-02

文件更新登記表

文件號文件名稱更新時間原文件發放時間備注

記錄人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產法律法規需求識別與獲取、評審與更新

制度》；2.適用范圍：礦安全生產文件、規章制度；3.要求：安全科對不符合法律、法

規及其他要求的礦安全生產文件、規章制度修訂后進行登記；4.安全科保存，保存期限

三年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-02-03

法律法規及其他要求更新表

原文件號原文件名稱新文件號新文件名稱實施時間

記錄人:年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產法律法規需求識別與獲取、評審與更新

制度》；2.適用范圍：國家及上級各部門制訂的法律法規及其他要求；3.要求：安全科

對國家及上級各部門制定的法律、法規及其他要求的新版本進行登記；4.安全科保存，

保存期限三年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-02-04

員工安全法律法規意識調查表

姓名單位職位（崗位）

你認為嚴格遵守法律法規的意義和目的是什么？

在你的職位（崗位）工作中應遵守哪些法律法規（寫出法律法規名稱即可）？

你在履行職責中如不嚴格遵守法律法規和相關要求，會發生哪些危險?

你認為在你所從事的工作中存在哪些危險源？應如何控制風險?

當你發現工友在生產中違規操作時，你該如何做?

當你發現領導在決策或指揮生產中存在違反法律法規的現象時，你該如何做?

評價得分及評語:

評價人：日期:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《員工安全生產法律法規意識教育制度》；2.適用

范圍：對員工安全法律、法規意識的調查；3.要求：安全科每年初對全礦員工的安全

法律、法規意識進行調查，根據調查結果制定意識提升的計劃，并對效果進行跟蹤，報

安全科保存；4.保存期限三年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-03-01

安全生產委員會會議記錄

第頁

時間地點

主持人記錄人

參加

人員

缺席

人員

會議內容

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：

安全生產委員會會議記錄；3.要求：安全委員會會議每月月底舉行一次；4.安全科保

存，保存期限永久保存。

辦公室

編號：BZH-JL-03-02

安委會會議紀要落實情況反饋表

年月日

要求完成日完成的實際完成

序號需要落實的內容責任單位

期情況日期

記錄人：審核人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：

安全生產委員會會議中要求解決和落實的安全問題；3.要求：安全科在參加本月安全生

產委員會時，報告上月安委會會議中需要解決和落實的安全問題的解決和落實情況；4.

安全科保存，保存期限：永久保存。

安全生產委員會

編號：BZH-JL-03-03

安全例會會議記錄

第頁

時間地點

主持人記錄人

參加

人員

缺席

人員

會議內容

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：

礦安全例會會議和各車間安全生產例會；3.要求：礦安全例會會議每周三召開1次，

由主管礦長主持會議，安全科組織各生產車間主管領導參加；各車間每周四召開本車間

安全例會；4.安全科保存礦安全例會記錄，各部門保存本部門安全例會記錄；5.保存期

限永久保存。

辦公室

編號：BZH-JL-03-03

主要負責人、安全管理人員臺賬

職務證書取證第一次第二次

序號姓名備注

及工種編號時間復審時間復審時間

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全機構與人員任命管理制度》；2.適用范圍：

主要負責人、安全管理人員臺賬；3.要求：按照實際情況填寫；4.安全科保存；5.保

存期限3年。

安全科

編號：BZH-JL-03-04

安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產事項等）

報告書

報告時間報告人員

所在單位所在崗位

接收人員

安全事項內容:

單位意見:

年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《員工參與管理制度》；2.適用范圍：對全礦員工

提出的安全事項進行登記報告；3.要求：各車間將本車間收集的員工提出的安全事項

登記，并提出意見，報礦安全科。如有緊急情況，應及時報告；4.保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-03-05

安全事項（合理化建議、員工拒絕的安全生產事項等）

調查處理表

（年第號）

調查時間

調查人員

安全事項內容:

調查情況:

處理情況:

主管領導批示:

年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《員工參與管理制度》；2.適用范圍：對全礦員工

提出的安全事項進行調查分析處理；3.要求：每月月末前，安全科向主管領導和安全

生產委員會報告調查情況和處理意見，經主管領導批示后，通知車間、科室將處理情況

及時反饋到員工本人；4.保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-03-06

員工參與安全活動記錄表

活動名稱：年月日

組織部門活動內容

序UJ-?/JL.

參加人單位崗位參加人單位岡位

號

活勾J評價：

評價人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《員工參與管理制度》、《外部聯系與內部溝通管理

制度》、《安全生產合理化建議管理制度》；2.適用范圍：全礦員工參與的各類安全活動;

3.要求：各車間、科室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前報安全

科；4.安全科保存，保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-03-07

主要負責人參加安全活動記錄

活動名稱:年月日

組織部門活動內容

序

序

號

參加人單位職務號參加人單位職務

活勾J評價：

評價人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《員工參與管理制度》、《外部聯系與內部溝通管理

制度》、《安全生產合理化建議管理制度》；2.適用范圍：礦主要負責人參與的各類安全

活動；3.要求：各車間、科室舉行安全活動時要詳細記錄活動情況，并在每月26日前

報安全科；4.安全科保存，保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-03-08

安全投訴調查表

投訴人投訴時間

投訴

事項

處理

結果

負責人（簽字）：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《外部聯系與內部溝通管理制度》；2.適用范圍：

相關方人員和礦員工對安全生產中提出的安全投訴意見；3.要求：每月20日前，各車

間、科室將本部門收集的投訴事項登記處理后（處理要經主管領導同意），報礦安全科。

如有緊急情況，應及時報告；4.安全科保存，保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-03-09

外部聯系對象清單

序號單位名稱單位地址聯系人聯系電話聯系事項

編制單位：年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《外部聯系與內部溝通管理制度》；2.適用范圍：

各車間、科室對外部聯絡的相關方清單，便于與外部的信息溝通；3.要求：各車間、科

室將與外部聯絡的相關方情況報礦辦公室，由礦辦公室登記填寫本表并發放到各車間、

科室；4.保存期限五年。

辦公室

編號：BZH-JL-03-10

外部聯系與內部溝通記錄

溝通部門反饋部門

溝通內容：

反饋內容：

溝通結果及落實情況：

溝通人：日期：反饋人：日期：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《外部聯系與內部溝通管理制度》；2.適用范圍：

各車間、科室對內、外部聯系的有關安全生產事項；3.要求：各車間、科室每月26日

前將本部門與內、外部聯絡的情況報安全科；4.保存期限五年。

辦公室

編號：BZH-JL-03-11

安全生產合理化建議登記表

姓名工作單位工作崗位

現狀分析：

實施內容及采取合理化建議后達到的預期效果：

基層單礦領導

位審核審核意

意見見

年月日年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全生產合理化建議管理制度》；2.適用范圍：

各車間、科室有關安全生產事項的合理化建議管理；3.要求：定期收集后報安全科；4.

保存期限三年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-03-12

系統管理評審計劃

年月日

計劃完成

評審日期工作負責人

日期

評審

目的

參加

人員

評審

內容

準備

工作

內容

編制人：批準人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全標準化系統評審制度》；2.適用范圍：安全

標準化系統的評審管理；3.要求：每年評審一次，由安全科負責評審計劃，評審組長由

礦長擔任；4.安全科保存，保存期限三年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-03-13

系統管理評審報告

年月日

參加

人員

評審

11的

評審

內容

審

評

綜

述

改進

要求

系

統

理

管

審

評

論

結

編制：審核:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全標準化系統評審制度》；2.適用范圍：安全

標準化系統的評審管理；3.要求：每年評審一次，由安全科負責評審組織，評審組長由

礦長擔任；4.安全科保存，保存期限三年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-03-14

供應商信息

年月日

名稱

地址

公司法人聯系人電話

供應范圍

序號各種資質有效期

供應期間

安全表現

評估

填表人：審核人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《供應商與承包商管理制度》；2.適用范圍：與本

礦有協作關系的供應商；3.要求：由供應科進行登記建檔，并報安全科存檔。發生變化

要及時登記建檔；4.保存期限一年。

供應科

編號：BZH-JL-03-15

承包商信息

年月日

名稱

地址

公司法人聯系人電話

承包范圍

序號各種資質有效期

承包期間

安全表現

評估

填表人：審核人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《供應商與承包商管理制度》；2.適用范圍：與本

礦有協作關系的承包商；3.要求：每年由技術科進行登記建檔，并報安全科存檔。發生

變化要及時登記建檔；4.保存期限-年。

倉庫

編號：BZH-JL-03-16

文件發放紀錄表

行政文件(2010)號安標編號

文件標題

發放人抄送份存檔份

序

領取

號接收單位接收人發放日期原文件是否已收回

份數

1生產車間

2辦公室

3安全科

4機動科

5技術科

6財務科

7

根據企業實際情

8況加入所有接受

文件單位

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

供份）

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；2.適用范圍:

安全標準化系統相關的文件；3.要求：由礦辦公室負責發放、登記建檔和保存；4.保存

期限五年。

辦公室

編號：BZH-JL-03-17

來文來函登記表

備

序號日期來文單位文件號及標題批送領導處理結果

注

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控偉制度》；2.適用范

圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。

辦公室

編號：BZH-JL-03-18

來信來訪登記表

備

序號日期來文單位文件號及標題批送領導處理結果注

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控帝制度》；2.適用范

圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。

辦公室

編號：BZH-JL-03-19

受控文件清單

序號受控文件名稱文件號使用部門備注

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；2.適用范

圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由辦公室登記建檔和保存；4.保存期限五年。

企業標準化辦公室

編號：BZH-JL-03-20

文件發放后相關方溝通表

序號文件號文件名稱相關方名稱意見（簽字）簽收日期

發放部門:發放人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；2.適用范

圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由礦辦公室負責登記建檔和保存；4.保存期

限五年。

企業標準化辦公室

編號：BZH-JL-03-21

文件更改申請表

文件名稱文件號

申請更改部門編制部門

更改前內容：

更改原因：

申請人：日期：

更改后內容：

申請人：日期：

審核意見：

審核人：日期：

批準意見：

批準人：日期：

更改實施情況：

更改人：日期：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；2.適用范

圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：由需要提出更改文件的車間、科室提出申請,

經原編制部門審批，主管領導批準，再由原編制部門指定該文件負責人進行更改，報礦

辦公室存檔；4.保存期限五年。

各科室各車間公用表格辦公室發放

編號：BZH-JL-03-22

文件借閱記錄

序約定歸借閱實際歸

文件號文件名稱借閱人批準人

號還時間時間還時間

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；2.適用范

圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：需借閱、復制文件時，經礦辦公室負責人按

規定權限審批后向文件管理人員借閱、復制。復制的文件必須由文件管理人員進行登記;

4.礦辦公室保存，保存期限五年。

檔案室

編號：BZH-JL-03-23

文件修改記錄表

文件號文件名稱修改時間修改原因

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；

2.適用范圍：安全標準化系統相關的文件；3.要求：安全標準化系統文件經修改更新后,

由礦辦公室登記保存；4.保存期限五年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-03-24

相關記錄控制清單

年月日

序號記錄名稱編號保存期限使用部門

記錄人：審核人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全文件與資料的識別與控制制度》；

2.適用范圍：安全標準化系統相關的支撐記錄；3.要求：安全標準化系統相關記錄

名稱由安全科登記建檔和保存；4.保存期限五年。

安全標準化辦公室

編號：BZH-JL-03-25

員工認可與獎懲登記表

序號姓名部門工種安全表現及評價獎懲日期

填表人：批準人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全認可與獎勵制度》；2.適用范圍：礦全體人

員在安全生產方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登記建檔和保存;

4.保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-03-26

安全生產先進單位審批表

單位名稱

主

要

事

跡

安

安全

委

管理

會

科意

（蓋章）意（蓋章）

見

見

年月日年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全認可與獎勵制度》；2.適用范圍：礦每年度

獎勵在安全生產方面表現優秀的車間、科室；3.要求：先進單位由安全科推薦并組織相

關部門進行審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五

年。

各科室單位公用表格工會發放

編號：BZH-JL-03-27

安全生產先進集體審批表

集體名稱

所在單位

主

要

事

跡

安

單

全

位

科

意

意

見

（蓋章）見（蓋章）

年月日年月日

安

委

會

.-Ar.（蓋章）

思

見

年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全認可與獎勵制度》；2.適用范圍：礦每年度

獎勵在安全生產面表現優秀的集體；3.要求：各車間推薦先進集體，經安全科組織相關

部門審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。

各科室單位公用表格工會發放

編號：BZH-JL-03-28

安全生產先進個人審批表

姓名性別崗位

所在單位

I-:

要

事

跡

安

單

全

位

科

意

意

見（蓋章）（蓋章）

見

年月日年月日

安

委

會

（蓋章）

屈、

見

年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《安全認可與獎勵制度》；2.適用范圍：礦每年度

獎勵在安全生產方面表現優秀的個人；3.要求：各車間推薦先進個人，經安全科組織相

關部門審批，報安全生產委員會討論審核，通過后登記建檔和保存；4.保存期限五年。

各科室單位公用表格工會發放

編號：BZH-JL-03-29

員工工余安全管理提升計劃

提

活動時間參加人數升

活動活動取得存在

措

序號施備注

名稱內容效果問題

計劃實際計劃實際

記錄人：審核人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《工余安全管理制度》；2.適用范圍：礦員工在工

余時間的安全管理；3.要求：工會每年制定員工工余安全管理提升計劃并監督實施，報

安全科備案；4.保存期限五年。

工會培訓科

編號：BZH-JL-03-30

員工工余事故記錄表

單位:

事故人姓名年齡

事故時間事故地點

傷亡情況

事

故

原

因

礦

基層

工

單位

會

處理?nie.

忌

意見

見

（蓋章）（蓋章）

年月日年月日

安全礦

科意懸

見見

（蓋章）（蓋章）

年月日年月日

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《工余安全管理制度》；2.適用范圍：礦員工

在工余時間發生的安全事故；3.要求：安全科負責事故的登記填報，并備案；4.保

存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-04-01

危險源清單

序

危險源名稱可能導致的事故風險等級控制措施單位負責人

號

登記人：審核人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《危險源辨識與風險評價管理制度》；2.適用

范圍：礦重大危險源的安全管理；3.要求：安全科負責組織相關單位進行評估確定

礦重大危險源的數量，經主管領導審核后，安全科建檔保存；4.保存期限五年。

安全科

編號：BZH-JL-04-02

危險源檢查表

單位:

危險源名稱

檢查時間

檢查人

檢查項目

主要

變化

情況

存在

問題

處理

措施

備注

記錄人：單位負責人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《危險源辨識與風險評價管理制度》；2.適用范圍:

礦重大危險源的安全管理；3.要求：相關單位對本單位危險源開展的例行檢查，將檢查的

結果如實進行認真記錄，一份存檔，一份報安全科保存；4.保存期限三年。

安全科

編號：BZH-JL-04-03

易燃易爆消耗臺帳

單位：年月日

序號品名規格單位月結存進庫量出庫量庫存量備注

填報人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《危險源辨識與風險評價管理制度》；2.適用范圍:

礦易燃易爆品的安全管理；3.要求：材料員每月月底填寫，保存一份，并報安全科一份

存檔；4.保存期限三年。

安全科

編號：BZH-JL-04-04

有毒有害物品進貨入庫驗收記錄表

單位：年月日

保衛人員使用單位負責人

采購員保管員

序號品名規格單位進貨量入庫量備注

填報人:

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《危險源辨識與風險評價管理制度》；2.適用范圍：

礦有毒有害物品的安全管理；3.要求：購進有毒有害物品時填寫并保存1份；4.保存期

限三年。

供應科

編號：BZH-JL-04-05

有毒有害物品消耗臺帳

單位：年月日

序號品名規格單位進庫量消耗量庫存量備注

填報人：審核人：

說明：1.支撐對象：南洛河鐵礦《危險源辨識與風險評價管理制度》；2.適用范圍：

礦有毒有害物品的安全管理；3.要求：保管單位每月月底填寫，保存1份，并報安全科

1份存檔；4.保存期限三年。

供應科

編號：BZH-JL-04-06

危險源辨識與風險評價調查登記表（安全、設備）

單位：姓名：年月日

作業場所工作程序崗位

涉及安全的危險因素