醫療質量管理目標考核標準（非手術科室1分手術科室120分）項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分質量管理25分51、科主任負責質量管理與持續改進工作，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進工作1、缺科室質量管理小組及制度扣1分2、科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進扣1分22、每月底召開科室質控小組會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄1、未按規定召開科室質控管理小組會議每缺一次扣0。5分2、缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分43、嚴格執行醫師法、在未取得執業醫師資格，不能獨立值班、手術、有創操作1、發現無資格醫師獨立值班每發生一次扣0.5分2、發現無資格醫師獨立會診每發生一次扣0.5分3、發現無資格醫師獨立手術每發生一次扣0.5分4、發現無資格醫師獨立有創操作每發生一次扣0。5分4、積極引進新技術、新業務，有相關培訓內容、討論、記錄和操作規程、有代表科室特色及水平的技術項目1、有開展新技術、新業務工作培訓加5分2、有開展新技術、新業務的討論記錄和操作規程加5分3、有代表科室特色及水平的技術項目加5分55、有“三基”培訓計劃有“三基，，培訓落實記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓計劃扣0.5分2、無“三基〃培訓落實記錄扣1分3、無“三基〃操作考核記錄扣0。5分56、臨床路徑落實規范1、根據疾病第一診斷應入徑而無入徑的每一例扣1.0分2、入徑病歷未按治療方案執行每一例扣1。0分3、發生變異病歷要進行登記,病程記錄中要詳細記錄并與醫囑相符，其中一項未做到扣0。5分47、重新修訂科內常見疾病診療常規各種手術操作常規并落實1、未按時限要求修訂診療常規扣0。5分2、未按時限要求制定各種手術操作扣0。5分3、在醫療工作中未落實常規發生一次扣1分醫療文書41、有運行病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分醫療文書15分63、住院病歷書寫規范1、單項否決病歷及W75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0。5分2、病歷中的缺陷內容要在3至7日內，到病案室進行修正，超期一例扣0.5分。54、門診病歷書寫規范5、門診處方書寫規范1、抽查門診病人未按規定書寫門診病歷沒發生一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規范沒發生一次扣0.5分3、門診處方開具不規范，發現一次扣0。5分醫療規范20分41、有醫療規章制度有診療常規有技術操作規范有患者入、出重癥監護室標準及規范1、無醫療規章制度扣1分2、無診療常規扣1分3、無技術操作規范扣1分4、無患者入、出重癥監護室標準及規范扣1分62、有合理使用抗生素的規范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有侖細菌培養與藥敏檢查結果的支持，預防用藥要符合規范1、缺合理使用抗生素的規范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥,有越級用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物使用率不超過20%，每增一個點扣0.5分5、治療用藥無侖細菌培養藥敏率不達標扣0.5分6、預防用藥不規范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應體現因果關系，醫囑與病程相符。用藥適應癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規定，病程中有記錄1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現因果關系，醫囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應癥，劑量、療程一份病歷扣0。5分54、嚴格落實臨床用血管理制度1、醫師對規范內容不了解抽查每一人扣0。5分2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣0。5分3、病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫療核心制度51、三級查房嚴格落實查房制度，保證查房次數（住院醫師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，1、查房次數不足、查房形式不規范扣1分2、病歷中缺三級醫師查房記錄扣1分記錄不規范扣1分，未體現理法方藥一致性扣1分危重病人床前交班并記錄在交班本上.主治醫師每天查房1次，每周至3、查房內容對疾病的診斷治療缺乏指導作用扣1分2項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分30分少有2次查房記錄。科主任、副主任醫師以上每周至少查房1次）有記錄。52、疑難、危重病歷討論由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規定進行，未記錄于病歷扣2分53、會診會診醫師應為醫療組長以上人員在24小時內完成（平診）急診、會診應在10分鐘內到現場1、會診醫師不具備會診資格，每發現一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分54、死亡病歷討論應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師以上人員主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0。5分55、首診負責落實首診醫師負責制及專病專治原貝L按科室流程規范要求，接診做到合理分流患者。首診醫師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應轉科診治。在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責1、未執行首診醫師負責制」每一次扣0。5分2、首診醫師拒絕診治患者或出現推諉現象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫師未請示上級醫師每人次扣0.5分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫師，未按患者的主要病情收住相應科室每人次扣1分56、晨會與值班交接班醫師要嚴守工作崗位,必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術、突發事件，即刻向上級醫師、上級領導請示匯報。科室建立醫師交接班記錄本,每班有記錄.（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內容：新入院、危重、當日手術、術后三天之內病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1、早8點未按時晨會交接班每一次扣0。5分2、離崗未告知值班護士去向發現一次扣0。5分3、交接班本存在漏交或漏接發現一次扣0。5分4、值班期間遇有重大搶救大型手術未請示匯報發現一次扣1分醫療安全10分醫療安全41、醫生要熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實科室防范醫療糾紛及事故發生的重要措施，制定科室《醫療差錯及事故處理制度》，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科。抽查內容：1、醫生不了解發生醫療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣0.5分3項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分10分2、醫務人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0。5分3、未及時對發生的醫療差錯及事故進行討論登記每發生一次扣0.5分4、醫療差錯及事故未及時上報醫務科，每發生一次扣0。5分12、嚴格落實危重患者及大型手術患者管理制度，加強對危重病人、大型手術病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術病人報告單、上報醫務科對于科內危重、大型手術病人未及時上報醫務科,每漏報一例扣0.5分13、認真落實告知制度，充分尊重患者權益對告知內容不全面，每人次扣0.5分44、制定科室急危重患者搶救應急預案，熟練掌握，反應迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、缺科室急危重患者搶救應急預案扣0。5分2、抽查科室人員對急危重患者應急預案不熟悉每人次扣0。5分3、缺搶救設備操作規程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關搶救設備每人次扣1分圍手術期管理制度20分圍手術期管理制度20分61、嚴格落實手術審查與審批制度2、術前討論三、四級手術要進行術前討論3、重大、疑難、致殘手術及新開展手術，填寫《重大手術申請單》4、嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準"。術前30分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于15ml應追加一次抗生素，術中按照手術切使用抗生素，I類切不使用或24小時之內停用抗生素，II類切48小時內停用抗生素,111類切抗生素使用3至7天停藥。1、未落實手術審查與批準制度每一例扣1分2、三、四級手術未進行術前討論每一例扣1分—3、重大、疑難、致殘手術及新開展手術未填寫《重大手術申請單》每一例扣1分4、每月抽查5份圍手術期病歷，發現一份不合格的扣一份，扣完為止。—61、術前：應對患者的診斷、手術適應證，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其它系統并發癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位,手術前各項檢查無誤.擇期手術患者，手術醫師和麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交1、未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。項目分值基本要求缺陷內容及扣分標準扣分得分代手術和麻醉有關事項。2、術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。3、術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。4、手術全過程應及時、準確地記錄在病歷中，認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》，規避手術風險.麻醉復蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。5、建立“非計劃再次手術"的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系.2、未按規定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通，告知的不得分。3、術后無手術醫師查看病人相關記錄不得分，4、手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。5、無術后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分.6、無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得分.31、實行手術四級管理制度。2、建立科室手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。嚴禁未授權越級手術。3、特殊手術嚴格執行科主任、醫務科、院長三級審批制度。1、未實行手術分級管理制度的不得分。2、發現有違規越級實施手術不得分。3、未執行審批制度不得分—醫療效率指標項目達標實際達標治愈好轉率N75%病房危重病人搶救成功率N84%平均住院天數手術科至W16天非手術科至W18天病床周轉次數N20次/年藥品占收入比例手術科室＜35%非手術科室＜45%出院病歷24小時歸檔率N90%出科病歷合格率N95%輸血病歷合格率N95%甲級病案率N90%入院診斷符合率N98%手術前后診斷符合率N98%注：1、各病區醫療組長每月自查運行病歷10份。2、科主任每月抽查各醫療組終末病歷一份。以上環節病歷質量和終末病歷質量檢查結果于每月30之前上交病案室.3、科室每月自查記錄于5日前上交質控辦，以上三項過期未交單項扣罰10分。4、每季度科室三基考核（試卷及成績單）上交質控科，過期未交單項扣罰10分.醫療質量自查工作月報科室年月日項目項目出院病歷3天歸檔率醫療事故終末病歷自查（病案號）質控小組活動運行病歷自查（病案號“三基"培訓輸血病歷自查抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗率藥品占收入比例三級醫師查房制度落實交接班制度落實（特別白班下班前交班）疑難、危重病例討論死亡病歷討論中等以上手術術前討論醫療安全管理各項告知落實圍手術期管理每月5日前交醫務科科主任：質控員:麻醉科質量自查工作月報項目項目本月手術人數全麻危重術后病人交班其中全麻人數麻醉告知落實情況硬外麻人數突發事件緊急人員替代落實腰麻人數醫療糾紛臂叢麻醉人數醫療事故局麻人數病區人員手術通知單書寫情況麻醉記錄單自查病區人員遵守手術室制度情況質控小組活動病區人員手術準入情況“三基”培訓合理使用麻醉藥品自查麻醉術前術后訪視落實情況年月日每月5日前交醫務科科主任：質控員:臨床輸血病歷檢查表項目檢查內容扣分檢查結果輸血治療同意書執行情況20分無知情同意書5無患者和家屬簽字5檢測項目填寫不全2檢測項目填寫不正確2無簽字時間2無醫師簽字2急診輸血檢查結果未回報,簽字時未注明2輸血前九項檢測執行情況20分未檢測5先輸血后抽樣檢測5檢查項目不全4報告單報告時間無時效性3有檢測醫囑，無檢測報告單3輸血治療相關病程記錄執行情況20分有輸血治療，病