動脈瘤性蛛網膜下腔出血的圍手術期處理講座第1頁/共29頁一、對aSAH的認識年齡：40—60歲為發病高峰，發病率隨年齡增長而升高，女性發病率為男性1.6倍。誘因：彎腰、負重、勞累、激動等，多數患者無明顯誘因。CT檢查：明確診斷SAH。病因—高血壓、動脈粥樣硬化、血流動力學異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨立危險因素。第2頁/共29頁世界衛生組織SAH發病率報告，經年齡校正中國20/10萬/年，芬蘭22.5/10萬/年，不同國家相差近10倍。美國黑種人發病率高于白人。發病與國別，性別，人種均有關系。SAH發病率在20世紀70-80年代有所下降，現在下降趨勢還在持續。Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:Stroke.2009;40:994–1025.Hastherebeenadeclineinsubarachnoidhemorrhagemortality?Stroke.1989;20:718–724.第3頁/共29頁二、aSAH的術前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險因素，適當應用降壓藥，使收縮壓﹤150mmHg。鎮痛、鎮靜、潤腸藥物，安靜臥床。預防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應用。預防癲癇發作：常規應用抗癲癇藥預防血管痙攣。及早轉送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.第4頁/共29頁

aSAH再出血問題為患者預后差的最主要原因，死亡率70%未經治療患者，發病24h內再出血風險3-4%，多在2-12h此后第一個月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.第5頁/共29頁抗纖溶目的：推遲動脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時間修復，防止早期再出血。機制：凝血系統，纖維蛋白原————纖維蛋白，形成血塊。纖溶系統，纖溶酶原——————纖溶酶，溶解纖維蛋白。凝血酶纖溶酶原活化素第6頁/共29頁抗纖溶治療方法：

6-氨基己酸，抑制纖溶酶原活化素，同時對纖溶酶有輕度抑制作用。用量6-12g/d，持續到術日。氨甲環酸，機制同前，抗纖溶強度較前者大8-20倍，用量可達6g/d。第7頁/共29頁抗纖溶治療并發癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。248例aSAH統計分析再出血p抗纖溶治療732.7%非抗纖溶治療17511.4%0.019其他治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發癥無區別。

stroke2008;39:2617-2621第8頁/共29頁抗痙攣預防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d,發生率為30-70%,其中20-30%患者出現腦缺血癥狀.用藥原則:早期、足量、全程。第9頁/共29頁藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇）鈣離子拮抗劑出血后使用，術后7d。口服14d。

2-3滴/分鐘；或5ml/h.-----推薦療程21d

鹽酸法舒地爾30mg/次，3/日。

Rho激酶抑制劑，術后使用。

-----推薦療程14d

第10頁/共29頁抗癲癇尚無證據支持預防性應用抗癲癇藥物的益處目前，人們的主流觀點支持應用方法：丙戊酸鈉0.4g/次，3/日或苯妥因納0.2g/次，3/日

中華醫學雜志2006；5（12）1189-90JNeurosurg2007;107:253-60第11頁/共29頁aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發生于24h內。多見于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動脈瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensionasariskfactorforepilepsyafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageandsurgery.Neurosurgery.1990;27:578–581.第12頁/共29頁降血壓：一般收縮壓＜150mmHg

平均動脈壓100-110mmHg降顱壓：適當應用甘露醇、速尿等第13頁/共29頁術中腦保護—應用腦保護劑在采用臨時阻斷技術時，阻斷前10分鐘，20%甘露醇250ml

地塞米松10mg

維生素C2g快速靜點硫噴妥鈉0.5g靜推。同時，阻斷后提升血壓20mmHg。第14頁/共29頁aSAH的術后處理手術為腦外或血管外進行，沿腦的自然間隙。由于術中臨時阻斷技術的應用。術后不在常規應用止血劑，此外繼續應用尼莫地平等血管擴張劑，7d后，改為口服尼莫地平30mg，3/日。第15頁/共29頁腦動脈瘤手術夾閉與腦梗死第16頁/共29頁結論：三抗兩降一引流抗痙攣、抗纖溶、抗癲癇，降血壓、降顱壓，術后腦池引流。第17頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結1

①高血壓與aSAH之間的關系尚不明確,但建議對高血壓患者行降壓治療,以預防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害(Ⅰ類A級證據)。②戒煙可以降低SAH風險,但僅有間接證據支持此觀點(Ⅱa類B級證據)。③對高危人群進行動脈瘤篩查的價值不確定(Ⅱb類B級證據),可用影像學無創手段來篩查動脈瘤,但DSA仍然是金標準。第18頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結2①盡快判定首次aSAH的嚴重程度并進行評分,以助于判斷預后,制定后續的治療和護理方案(Ⅰ類B級證據)。②隊列研究和前瞻性隊列研究顯示,沒有經過治療的破裂動脈瘤,在發病后24h之內的再出血風險約為3%～4%或更高,并且多數發生于首次出血后的2～12h。(Ⅰ類B級證據)。③對動脈瘤破裂的患者進行分級時,應對以下因素進行考慮從而判斷再出血風險:首次出血情況、就診時間、血壓、性別、動脈瘤類型、腦積水、早期血管造影和腦室外引流(Ⅱ類B級證據)。第19頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結3①用被認可的量表對SAH患者進行神經功能評分,有利于判斷患者的預后(Ⅱa類B級證據)。②目前,各醫院的急診室尚未有針對頭痛及有其他癥狀的患者進行評估的標準,建議應盡可能設立(Ⅱa類C級證據)。第20頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結4①必須監測和控制患者的血壓,以預防卒中、高血壓相關性再出血,并維持腦灌注壓(Ⅰ類B級證據)。②單純臥床不能降低SAH后再出血的發生率,但它是整體治療的一部分(Ⅱb類B級證據)。③盡管既往的研究基本否定了抗纖溶治療對SAH患者的療效,但最近有證據顯示,在SAH發生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動脈瘤,對預防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果(Ⅱb類B級證據)。第21頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結5①需要對aSAH患者行動脈瘤夾閉或血管內治療以減少再出血的發生(Ⅰ類B級證據)。②行動脈瘤包裹術、夾閉不全及不完全栓塞的動脈瘤,再出血風險較高,需要長期的造影隨訪。應盡可能完全閉塞動脈瘤(Ⅰ類B級證據)。③對于破裂動脈瘤治療,當血管內或手術治療均可實施,則血管內治療的效果更好(Ⅰ類B級證據)。要根據患者的病情及動脈瘤的特點決定治療方案。盡量在可同時提供兩種療法的醫院內,對患者進行治療(Ⅱa類B級證據)。④雖早期和延期手術對SAH患者的總體預后并無影響,但早期治療可以降低再出血率。推薦對多數患者都應進行早期干預(Ⅱa類B級證據)。第22頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結6應盡早將SAH患者送至擁有經驗豐富的腦血管外科醫師和血管內治療醫師的大規模醫療中心(Ⅱa類B級證據)。第23頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結7①在動脈瘤手術中,若需要降低患者的血壓,則應盡量減少血壓的降低幅度和降壓的時間(Ⅱa類B級證據)。②根據現有證據，尚無法建議在暫時夾閉載瘤動脈時，應升高患者的血壓，但該措施確有成功的先例(Ⅱa類C級證據)。③對于某些動脈瘤而言，術中控制性低溫是一項合理的治療選擇，但并不將其作為常規推薦(Ⅲa類B級證據)。第24頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南：總結8①口服尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴重并發癥的風險(Ⅰ類A級證據)。②早期處理破裂動脈瘤時,應立即行抗腦血管痙攣治療。(Ⅱa類B級據)。③對癥狀性腦血管痙攣可以行高血壓、高血容量及血液稀釋治療(3H治療)(Ⅱa類B級證據)。④根據不同的臨床情況,在3H治療同時或治療后,可行血管成形術和(或)選擇性動脈擴張治療(Ⅱb類B級證據),也可用其替代3H治療。第25頁/共29頁美國2009年aSAH治療指南總結9①對SAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，推薦進行臨時或永久的腦脊液分流術(Ⅰ類B級證據)。②SAH后出現腦室擴大并且伴有意識障礙的患者，可對其行腦室穿刺術(Ⅱa類