神經系統體格檢查演示文稿當前1頁，總共140頁。優選神經系統體格檢查ppt當前2頁，總共140頁。神經系統檢查是神經科醫生最重要的基本功可靠的神經系統體征可為臨床確診提供重要依據當前3頁，總共140頁。意識障礙

(DisordersofConsciousness)當前4頁，總共140頁。

指大腦的覺醒程度

CNS對內外環境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內容(認知功能)改變意識(Consciousness)--概念當前5頁，總共140頁。1.腦干上行性網狀激活系統

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質神經元完整性

(中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構

意識(Consciousness)--概念當前6頁，總共140頁。意識障礙程度意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)當前7頁，總共140頁。患者處于睡眠狀態喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現,常見于顱內壓增高病人意識障礙程度(1)嗜睡(somnolence)意識障礙--臨床分類當前8頁，總共140頁。較深的睡眠狀態較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,

簡單模糊作答,旋即熟睡

意識障礙程度(2)昏睡(stupor)意識障礙--臨床分類當前9頁，總共140頁。患者起病狀態\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\深昏迷意識障礙程度(3)昏迷(coma)意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態對刺激無意識反應,不能被喚醒意識障礙--臨床分類當前10頁，總共140頁。意識障礙程度(3)昏迷(coma)表2-1意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙--臨床分類分級對疼痛反應無意識自發動作腱反射光反射生命體征淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化當前11頁，總共140頁。意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中突出表現:錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運動障礙(震顫或肌陣攣)

可見于癔癥2.不嚴重的意識水平下降(1)急性意識模糊(acuteconfusionstate)意識障礙--臨床分類當前12頁，總共140頁。定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態--慢性酒中毒2.不嚴重的意識水平下降(2)譫妄狀態(deliriumstate)--較前者嚴重意識障礙--臨床分類當前13頁，總共140頁。3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應去皮層強直狀態,病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網狀激活系統未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質廣泛損害(CVD\外傷等)(1)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)意識障礙--臨床分類當前14頁，總共140頁。3.特殊類型意識障礙--醒狀昏迷(comavigil)對外界刺激無意識反應,四肢不動\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂(體溫高\心跳&呼吸節律不規則

\多汗\尿便潴留或失禁)(2)無動性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網狀激活系統,前額葉-邊緣系統損害意識障礙--臨床分類當前15頁，總共140頁。鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側皮質延髓束&皮質脊髓束受損)意識障礙--臨床分類與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別當前16頁，總共140頁。昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對癥急救同時進行詳細的全身&神經系統檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療當前17頁，總共140頁。病史采集(Tackingthehistory)昏迷發病過程&緩急,伴發癥狀&體征昏迷為首發癥狀或在病程中出現昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農藥中毒史引起昏迷的內科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別當前18頁，總共140頁。昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫當前19頁，總共140頁。緩慢有力:顱內壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內出血2.脈搏昏迷患者一般檢查當前20頁，總共140頁。3.呼吸深快規律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查當前21頁，總共140頁。③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調式呼吸呼吸頻率&時間不規律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查當前22頁，總共140頁。A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節律當前23頁，總共140頁。C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節律當前24頁，總共140頁。過高--腦出血\高血壓腦病\顱內壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查當前25頁，總共140頁。5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查當前26頁，總共140頁。患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查當前27頁，總共140頁。望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查當前28頁，總共140頁。頸強直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發熱--CNS感染不伴發熱合并短暫昏迷--SAH8.腦膜刺激征昏迷患者一般檢查當前29頁，總共140頁。昏迷患者神經系統檢查①瞳孔

一側瞳孔散大\固定

--該側動眼神經受損,常見于鉤回疝雙側瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征當前30頁，總共140頁。②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經受損眼球內收&外展障礙指示該側動眼神經&外展神經癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經受損眼球內聚提示雙外展神經受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經系統檢查1.眼征當前31頁，總共140頁。

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側或不對稱性姿勢反應,對側大腦半球或腦干病變健側上肢防御反應,病側無面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應昏迷患者神經系統檢查當前32頁，總共140頁。去皮層強直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關去腦強直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisthotonos)

提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴重腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應,偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起2.疼痛反應昏迷患者神經系統檢查當前33頁，總共140頁。

觀察昏迷患者自發活動減少--判定肢體癱偏癱側下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征

墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側上肢墜落較快3.癱瘓體征昏迷患者神經系統檢查當前34頁，總共140頁。①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉動,眼球向頭部運動相反方向移動,然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導致昏迷,可出現腦干病變反射消失頭向一側轉動無反射(向對側存在)--

該側腦干病變4.腦干功能昏迷患者神經系統檢查當前35頁，總共140頁。②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗注射器向一側外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側強直性同向運動昏迷患者:存在完全的反射性眼球運動,提示腦橋至中腦水平腦干完整如動眼神經&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內收不能,伴對側眼外展正常反應完全缺如:腦橋水平病變4.腦干功能昏迷患者神經系統檢查當前36頁，總共140頁。損害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小,光反應(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(±)只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(±)無運動弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運動&對疼痛運動反應定位(表3-4)昏迷患者神經系統檢查當前37頁，總共140頁。下行性小腦幕疝昏迷神經體征(圖3-15)昏迷患者神經系統檢查當前38頁，總共140頁。昏迷患者神經系統檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發作)結構性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴展使腦組織移位至相鄰顱腔,導致不同的腦疝綜合征①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡當前39頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,閉塞一側鼻孔,用揮發性物質(松節油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味&做出比較Ⅰ.嗅神經(Olfactoralnerve)當前40頁，總共140頁。指數與手動視力表光感Ⅱ.視神經(Opticnerve)

視力表①遠視力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m處僅能看正常人在10m處看清的視標②近視力(Nearvision,30cm):

表示為0.1~1.5

辨認指數\眼前手動&光感腦神經(Cranialnerve)檢查(1)視力(Visualacuity)當前41頁，總共140頁。視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動法(對向法)粗測,

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側約60°,顳側約100°

必要時用視野計檢查Ⅱ.視神經(Opticnerve)

腦神經(Cranialnerve)檢查(2)視野(visualfield)當前42頁，總共140頁。Ⅱ.視神經(Opticnerve)患者與檢查者約相距1米,檢查者用食指或試標分別從上內\下內

\上外&下外等方位自周圍向中央移動,與檢查者正常視野比較,

雙眼分別測試視野的手動法檢查Ａ.病人左眼與檢查者右眼成一直線Ｂ.檢查內上象限Ｃ.檢查外上象限Ｄ.檢查內下象限Ｅ.檢查外下象限右眼檢查方法相同腦神經(Cranialnerve)檢查視野手動檢查法當前43頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3

記錄視盤形狀大小\色澤(視神經萎縮)\邊緣(視盤水腫)Ⅱ.視神經(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底當前44頁，總共140頁。是否瞼裂對稱\上瞼下垂\眼球前突或內陷\斜視&同向偏斜等腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經Ⅲ.動眼神經(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車神經(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(Abducensnerve)(1)外觀當前45頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經兩眼隨檢查者手指(上\下\左\右)轉動,并檢查輻輳有否眼球運動受限\復視&眼震(2)眼球運動當前46頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運動當前47頁，總共140頁。瞳孔大小\形狀\位置\是否對稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\邊緣整齊\直徑2.5~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:2.5~4mm腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經(3)瞳孔當前48頁，總共140頁。①光反射光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠處,光從側方照射瞳孔,觀察:

反射是否活躍\對稱受檢側視神經損害--直接\間接光反射均消失腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經當前49頁，總共140頁。②調節反射兩眼注視遠處物體再突然注視近物→兩眼會聚&瞳孔縮小腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動眼\滑車\外展神經當前50頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測試面部三叉神經分布區皮膚痛\溫\觸覺,兩側&內外對比周圍性感覺障礙(眼支\上頜支\下頜支感覺缺失)

核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙)Ⅴ.三叉神經(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺當前51頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查觀察顳肌\咬肌有無萎縮用雙手壓緊雙側顳肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌張力\肌力&是否對稱囑張口判定下頜有無偏斜Ⅴ.三叉神經(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌運動當前52頁，總共140頁。①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮輕觸角膜外緣,出現瞬目動作受試側--直接;對側--間接角膜反射腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(Trigeminalnerve)(3)反射反射通路:角膜三叉神經眼支三叉神經感覺主核雙側面神經核面神經眼輪匝肌當前53頁，總共140頁。②下頜反射患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運動神經元病變--反射增強下頜反射腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅴ.三叉神經(Trigeminalnerve)(3)反射當前54頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角否對稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對稱Ⅶ.面神經(Facialnerve)(1)面肌運動當前55頁，總共140頁。中樞性面癱-眼裂以下癱中樞性面癱周圍性面癱腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(Facialnerve)(1)面肌運動周圍性面癱-眼裂上\下表情肌癱瘓當前56頁，總共140頁。舌前2/3味覺伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側不能講話\縮舌\吞咽用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一先試可疑側,再試另側每試一種溶液需用溫水漱口腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅶ.面神經(Facialnerve)(2)味覺當前57頁，總共140頁。腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(Cochlearverve)傳導聽覺,損害時出現耳聾\耳鳴常用耳語\表聲\音叉檢查,聲音由遠及近測量患者單耳(另側塞住)聽到聲音的距離再與另側耳或檢查者比較電測聽計檢測準確當前58頁，總共140頁。①Rinne試驗骨導(boneconduction,BC)與氣導

(airconduction,AC)比較將頻率128Hz振動音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導不能聽到聲音后,將音叉置于該側耳旁,直至氣導聽不到聲音;再檢查另側腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(Cochlearverve)傳音性耳聾:氣導下降為主感音性耳聾:氣導\骨導均下降骨導氣導當前59頁，總共140頁。②Weber試驗將振動的音叉置于患者額頂正中,比較雙側骨導感音性耳聾:聲音偏健側傳音性耳聾:聲音偏患側腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(Statoacousticalnerve)當前60頁，總共140頁。聯系廣泛受損出現眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等觀察患者自發性癥狀\冷熱水(Barany)試驗\轉椅試驗變溫&加速刺激引起兩側前庭神經核接受的沖動不平衡誘發眼震腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(Vestibularnerve)當前61頁，總共140頁。冷熱水試驗患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時眼震快相向同側,冷水快相向對側正常時眼震持續1.5~2s

前庭受損反應減弱消失腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(Statoacousticalnerve)(2)前庭神經(Vestibularnerve)當前62頁，總共140頁。轉椅試驗:

患者閉目坐在旋轉椅上頭部前屈80°向一側快速旋轉后突然停止,令患者睜眼注視遠處,正常出現快相與旋轉方向相反的眼震,持續約30s,15秒提示前庭功能障礙腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅷ.位聽神經(Statoacousticalnerve)當前63頁，總共140頁。發音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\雙側腭弓對稱囑發“啊”音,觀察雙側軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅹ.迷走神經(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神經(Glossopharyngealnerve)二者解剖與功能關系密切,常同時受累(1)運動當前64頁，總共140頁。一側麻痹病側腭弓低垂,軟腭上提差,懸雍垂偏向健側腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經一側舌咽\迷走神經麻痹當前65頁，總共140頁。雙側麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受不能雙側軟腭正常抬舉腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經雙側舌咽\迷走神經麻痹當前66頁，總共140頁。舌咽神經--舌后1/3味覺(檢查法同面神經)腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(2)感覺(3)味覺用棉簽\壓舌板輕觸兩側軟腭&咽后壁觀察有無感當前67頁，總共140頁。①咽反射(gagreflex)

囑患者張口,用壓舌板分別輕觸兩側咽后壁正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應)

舌咽\迷走神經損害:患側咽反射減弱或消失腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(4)反射當前68頁，總共140頁。②眼心反射(oculocardiacreflex)

檢查者用中指與食指在雙側眼球逐漸施壓20~30s

正常人脈搏減少10~12/min(三叉神經眼支傳入,迷走神經心神經支傳出)

迷走神經功能亢進:反射加強

(脈搏減少12次以上)

迷走神經麻痹:反射減退&消失腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(4)反射當前69頁，總共140頁。③頸動脈竇反射(carotidsinusreflex)

檢查者用食指與中指壓迫一側頸總動脈分叉處,引起心率減慢(舌咽神經傳入,迷走神經傳出)

頸動脈竇過敏患者,按壓可引起心率過緩\血壓下降&暈厥,須謹慎行之

心率減慢頸動脈竇受壓腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(4)反射當前70頁，總共140頁。讓患者對抗阻力向兩側轉頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側收縮力\堅實度腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(Accessorialnerve)當前71頁，總共140頁。副神經損害:向對側轉頸&同側聳肩無力\不能,同側胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮\垂肩&斜頸腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅺ.副神經(Accessorialnerve)副神經損傷當前72頁，總共140頁。觀察舌在口腔內位置\形態\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(Hypoglossalnerve)當前73頁，總共140頁。核下性病變:伸舌偏向病側,伴該側舌肌萎縮雙側麻痹:舌不能伸出口外核上性損害:伸舌偏向病灶對側核性損害:可見肌束顫動

腦神經(Cranialnerve)檢查Ⅻ.舌下神經(Hypoglossalnerve)舌下神經損傷當前74頁，總共140頁。運動系統(motorsystem)檢查觀察比較雙側對稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍肌萎縮:下運動神經元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅硬,肌力弱):見于進行性肌營養不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌肉形態和營養當前75頁，總共140頁。2.肌張力(musculartension)運動系統(motorsystem)檢查肌肉松弛狀態緊張度&被動運動阻力囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動屈伸肢體感知阻力①肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動運動阻力減低.見于:

下運動神經元病變

(如多發性神經病\脊髓前角灰質炎)

小腦病變肌源性病變等當前76頁，總共140頁。②肌張力增高被動運動阻力增加關節活動范圍縮小錐體系\錐體外系病變運動系統(motorsystem)檢查2.肌張力(musculartension)錐體系:痙攣性肌張力增高上肢屈肌&下肢伸肌增高明顯被動運動開始阻力大,終了時變小(折刀樣增高)錐體外系:強直性肌張力增高伸肌&屈肌張力均增高各方向被動運動阻力均勻鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣(伴震顫)增高當前77頁，總共140頁。肌強直(rigidity)鉛管樣強直(lead-piperigidity)

帕金森病患者伸肌與屈肌張力均增高,向各方向被動運動阻力相同齒輪樣強直(cogwheelrigidity)

肌張力增高伴震顫與折刀樣肌張力增高(錐體系病變)不同鉛管樣強直2.肌張力(musculartension)當前78頁，總共140頁。①上肢平伸試驗雙上肢平舉,手心向上輕癱側上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指試驗相對分開雙手五指并伸直輕癱側手指逐漸并攏屈曲③小指征雙上肢平舉,手心向下,輕癱側小指常輕度外展④Jackson征仰臥位雙腿伸直,輕癱側下肢呈外旋位⑤下肢輕癱試驗仰臥位,雙膝\髖關節屈曲成直角,輕癱側小腿逐漸下落(3)輕癱檢查法運動系統(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)當前79頁，總共140頁。0級--完全癱瘓1級--肌肉可收縮,但不能產生動作2級--肢體能在床面上移動,不能抵抗自身重力(不能抬起)3級--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級--肢體能作抗阻力動作,但不完全5級--正常肌力運動系統(motorsystem)檢查3.肌力(muscleforce)肌力六級記錄法當前80頁，總共140頁。觀察患者有無舞蹈樣動作\手足徐動\肌束顫動\顫搐

\肌陣攣(靜止性\動作性\姿勢性)震顫等出現部位\范圍\程度\規律與情緒\動作\寒冷\飲酒等關系注意詢問家族史

運動系統(motorsystem)檢查4.不自主運動當前81頁，總共140頁。主動肌與拮抗肌交替收縮,引起節律性顫動手指搓丸樣動作,頻率4~6次/秒,靜止時出現也見于下頜\唇&四肢不自主運動-臨床癥狀1.靜止性震顫(statictremor)帕金森病特征性體征與意向性震顫(小腦病變--動作性震顫)不同靜止性震顫當前82頁，總共140頁。2.舞蹈癥(chorea)不自主運動-臨床癥狀肢體及頭面部迅速\不規則\無節律\粗大的動作,不能隨意控制舞蹈樣動作:轉頸\聳肩\手指間斷性屈伸(擠牛奶樣抓握)\擺手\伸臂&扮鬼臉動作等伴肢體張力低小舞蹈病\Huntington舞蹈病,藥物誘發舞蹈癥,如神經安定劑(酚噻嗪類\氟哌啶醇)當前83頁，總共140頁。2.舞蹈癥(chorea)不自主運動-臨床癥狀當前84頁，總共140頁。3.手足徐動癥(athetosis)

不自主運動-臨床癥狀肢體遠端游走性肌張力增高或減低動作,如蚯蚓樣爬行或扭轉樣蠕動Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性腦病手足徐動當前85頁，總共140頁。4.偏身投擲運動(hemiballismus)不自主運動-臨床癥狀肢體近端粗大無規律投擲樣運動對側丘腦底核及聯系的蒼白球外側部病變(梗塞\出血)當前86頁，總共140頁。5.肌張力障礙(dystonia)局限性肌張力障礙頸肌痙攣性收縮,使頭部緩慢不自主扭曲&轉動不自主運動-臨床癥狀異常肌收縮引起緩慢扭轉樣不自主運動或姿勢異常痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)當前87頁，總共140頁。6.抽動穢語(GillesdelaTourette)綜合征兒童多部位\突發的重復性肌肉抽動(面肌\發音肌)不自主運動-臨床癥狀當前88頁，總共140頁。觀察患者日常活動吃飯穿衣系鈕扣取物書寫講話站立步態協調\有無震顫語言頓挫5.共濟運動吃飯穿衣書寫講話運動系統(motorsystem)檢查當前89頁，總共140頁。患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖,兩側比較小腦半球病變--指鼻不準,接近目標時動作遲緩或意向性震顫;常超過目標(過指)辨距不良感覺性共濟失調--睜眼指鼻無困難,閉眼不準5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(1)指鼻試驗(finger-to-nosetest)當前90頁，總共140頁。患者與檢查者對面而坐,上肢前伸,用示指從高處指向檢查者伸出的示指,睜眼\閉眼&兩側對比正常人閉眼誤差不超過2o~5o,

一側小腦病變,同側上肢常向病側偏斜;前庭病變兩上肢均向病側偏斜5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(2)誤指試驗當前91頁，總共140頁。仰臥位,上舉一側下肢,用足跟觸及對側膝蓋,沿脛骨前緣下移小腦損害:觸膝時出現辨距不良&意向性震顫,下移時搖晃不穩感覺性共濟失調閉眼時足跟難尋到膝蓋5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(3)跟-膝-脛試驗(heel-knee-shintest)當前92頁，總共140頁。囑患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背連續交替打對側手掌,或用足趾反復快速叩擊地面小腦性共濟失調患者動作笨拙,節律慢而不協調,稱快復輪替運動不能5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(4)快復輪替試驗快復輪替運動不能當前93頁，總共140頁。患者用力屈肘,檢查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于對抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小腦病變患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反擊到自己胸部5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(5)反跳試驗當前94頁，總共140頁。取仰臥位,雙手交叉置于胸前,不用支撐試行坐起正常人軀干屈曲并雙腿下壓小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—

聯合屈曲征5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(6)起坐試驗當前95頁，總共140頁。患者雙足并攏站立,雙手向前平伸閉目穩,閉眼時不穩-①后索病變:出現感覺性共濟失調,睜眼站立Romberg征(+)②小腦病變:睜眼閉眼均不穩,閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側傾倒5.共濟運動運動系統(motorsystem)檢查(7)閉目難立(Romberg)征當前96頁，總共140頁。運動系統(motorsystem)檢查6.姿勢&步態異常當前97頁，總共140頁。步態異常-分類&臨床特征1.皮質脊髓束病變可導致痙攣性偏癱步態&痙攣性截癱步態剪刀步態

偏癱步態

當前98頁，總共140頁。步態異常-分類&臨床特征雙側額葉病變\腦積水&進行性癡呆無癱瘓或共濟失調,但不能站立或正常行走步態不穩或小步伐,腳如粘在地上,遲疑或凍結狀2.失用步態當前99頁，總共140頁。3.小步態(marcheàpetitpas)步態異常-分類&臨床特征額葉病變小步,拖曳,起步&轉彎緩慢,步態不穩易誤診Parkinsonism但小步為闊基底,上肢有擺動動作當前100頁，總共140頁。4.錐體外系病變步態異常-分類&臨床特征慌張步態,扭曲\奇異步態(肌張力障礙導致肢體或軀干姿勢異常)慌張步態

當前101頁，總共140頁。5.小腦性共濟失調步態步態異常-分類&臨床特征小腦蚓部病變導致軀干性共濟失調小腦半球病變導致步態不穩或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態)共濟失調步態

當前102頁，總共140頁。6.醉酒步態

步態異常-分類&臨床特征見于酒精或巴比妥類中毒步態蹣跚\搖晃&前后傾斜,似欲失去平衡而跌倒不能通過視覺糾正與小腦性共濟失調步態區別:醉酒者可在窄基底面上行走短距離,并保持平衡;小腦性共濟失調始終為闊基底當前103頁，總共140頁。7.感覺性共濟失調步態

步態異常-分類&臨床特征見于Friedreich共濟失調\脊髓亞急性聯合變性

MS\脊髓癆\感覺神經病患者閉眼站立不能,搖晃易跌倒,睜眼視覺可部分代償(Romberg征)行走下肢動作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時加重當前104頁，總共140頁。8.跨閾步態

步態異常-分類&臨床特征見于腓總神經麻痹\腓骨肌萎縮癥\進行性脊肌萎縮癥,脛骨前肌&

腓腸肌無力垂足,行走時患肢抬高,跨門檻樣跨閾步態當前105頁，總共140頁。9.肌病步態

步態異常-分類&臨床特征見于進行性肌營養不良癥軀干&骨盆帶肌無力,導致脊柱前凸,

行走時臀部左右搖擺,狀如鴨步當前106頁，總共140頁。10.癔病步態

步態異常-分類&臨床特征表現奇形怪狀步態下肢肌力雖佳,但不能支撐體重向各個方向搖擺似欲跌倒,攙扶行走步態拖曳罕有跌倒致傷者見于心因性疾病癔病步態當前107頁，總共140頁。感覺系統(sensorysystem)檢查感覺系統檢查主觀強,易產生誤差患者閉目,檢查者耐心細致,患者充分配合:

左右&近遠端對比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠端查向近端必要時重復檢查避免暗示性提問當前108頁，總共140頁。①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺如有感覺障礙,應記錄部位&范圍感覺系統(sensorysystem)檢查1.淺感覺當前109頁，總共140頁。①運動覺患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側上下移動5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動幅度或測試較大關節感覺系統(sensorysystem)檢查2.深感覺當前110頁，總共140頁。②位置覺患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿感覺系統(sensorysystem)檢查2.深感覺當前111頁，總共140頁。③振動覺將C128Hz振動音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動感\持續時間,兩側對比感覺系統(sensorysystem)檢查2.深感覺當前112頁，總共140頁。①定位覺患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位感覺系統(sensorysystem)檢查3.復合(皮質)感覺當前113頁，總共140頁。②兩點辨別覺患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規接觸皮膚如感覺為兩點,再縮小間距,直至感覺為一點為止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,軀干:6~7cm感覺系統(sensorysystem)檢查3.復合(皮質)感覺當前114頁，總共140頁。③圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數字讓患者辨出,雙側對照圖形覺感覺系統(sensorysystem)檢查3.復合(皮質)感覺當前115頁，總共140頁。④實體覺患者閉目,令用單手觸摸常用物品(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱,兩手比較鋼筆實體覺感覺系統(sensorysystem)檢查3.復合(皮質)感覺當前116頁，總共140頁。反射(reflex)檢查反射中心C5~6(肌皮神經傳導)肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)當前117頁，總共140頁。反射中心C6~7,經橈神經傳導患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展反射(reflex)檢查1.深反射(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)當前118頁，總共140頁。反射中心C5~6,經橈神經傳導患者前臂半屈半旋前位,檢查時叩擊橈骨下端,反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前反射(reflex)檢查1.深反射(3)橈反射當前119頁，總共140頁。反射(reflex)檢查1.深反射(4)膝反射(kneejerk)反射中心L2~4,經股神經傳導患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關節,使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展當前120頁，總共140頁。反射中心S1~2,脛神經傳導(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱a.仰臥位b.俯臥位反射(reflex)檢查1.深反射(5)踝反射(anklereflex)c.跪位當前121頁，總共140頁。腱反射高度亢進表現①髕陣攣(kneeclonus)

患者仰臥,下肢伸直檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣,突然&持續向下方推動,髕骨連續節律性上下顫動反射(reflex)檢查1.深反射(6)陣攣當前122頁，總共140頁。②踝陣攣(ankleclonus)

檢查者用左手托患者腘窩,

右手握足前部突然推向背屈,并用手維持壓于足底,跟腱節律性收縮→足部交替性屈伸動作反射(reflex)檢查1.深反射當前123頁，總共140頁。反射中心C7~T1,正中神經傳導腱反射亢進表現,也見于腱反射活躍正常人患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指&中指夾住患者中指,以拇指快速向下撥動中指甲,拇指屈曲內收\其他各指屈曲為(+)(7)Hoffmann征反射(reflex)檢查1.深反射當前124頁，總共140頁。反射中心C7~T1,經正中神經傳導患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,用右手指快速向上彈,撥中間三個手指尖(+)反應同Hoffmann征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)檢查當前125頁，總共140頁。刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應角膜\咽\軟腭反射(見腦神經檢查)2.淺反射反射(reflex)檢查當前126頁，總共140頁。反射中心T7~12,經肋間神經傳導患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)由外向內輕劃腹壁皮膚,引起該側腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\下腹壁反