關于麻醉深度與術后認知功能障礙第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日病人最擔心的麻醉問題失去記憶術中知曉術后疼痛術后惡心嘔吐死亡第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia麻醉深度二重性

tobeornottobe第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日術中知曉媒體關注第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日精神創傷和索賠索賠、投訴：美國針對麻醉醫生的訴訟有2%關于術中知曉平均賠付$18000對病人的影響：Post-TraumaticStressDisorder（PTSD）30-50%發生嚴重的情感和精神健康問題心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續數月或數年第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日知曉病人1:4與對照組匹配71%知曉組vs.12%對照組符合PTSDoddsratio=13.3(1.4-650),p＜0.02

癥狀持續中位數4.7yr（4.4-5.6）

結論：PTSD在知曉病人常見且持久預防知曉是必要的AnesthAnalg2010;110:823-8術中知曉患者5年隨訪第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日過度鎮靜是術后死亡率增高的獨立影響因素

n=1064NodrugprotocolBlindedtoBISOutcome=1yrsurvivalRelativeRiskCo-morbidity16DeepHypnoticTime1.2BP<80mmHg1.03NumberofminutesBIS<45TGMonk,etal.

AnestheticManagementandOne-YearMortalityAfterNoncardiacSurgeryAnesthAnalg2005;100:4-10第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日Sub-studies證實死亡率與鎮靜深度關系的報道來自于針對BIS預防知曉的前瞻性研究數據對研究數據的追加分析

B-Aware

MylesPS,etal.Lancet2004,363:1757–63

B-Unaware

AvidanMS,etal.NEnglJMed2008,358:1097-108

Lindholm

EkmanA,LindholmML,etal.ActaAnaesthesiolScand2004,48:20–6第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日TheEffectofBispectralIndexMonitoringonLong-TermSurvivalintheB-AwareTrialBIS<40for>5minhazardratiofordeath1.41(95%CI:1.02-1.95;P<0.039)oddsratiosforMI1.94(P<0.02)forstroke3.23(P<0.01)結論

低BIS組術后死亡率和發病率風險明顯增高LeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg2010;110:816–22B-Awaretrial–4年隨訪第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日n=4087,2yrfollowupTBIS<45預測術后1年和2年死亡率

hazardratio=1.13和1.18ASAIV=19.3malignancystatus=9.3age＞80=2.93Lindholm’ssubsduty-2

年隨訪Lindholmetal.AnesthAnalg2009;108:508-12第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日B-Unawaretrial-3年隨訪心臟手術術后三年內的死亡率為17.8%(460)證實累積低BIS與術后死亡率之間的關系

術中BIS＜45的累積時間每增加1hr死亡風險增加29%圍術期死亡率增加的其他因素包括：

EuroSCORE、紅細胞輸注、術中輸去甲腎上腺素、ICU住院時間延長

KertaiMD,etal.Anesthesiol2010;112:1116-1127第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日ICU患者鎮靜的利與弊Case一位院士心臟冠脈搭橋手術后的感受ICU4天死的念頭都有第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日ICU病人證實死亡率與

催眠狀態的關系是存在的ICU機械通氣的鎮靜病人BIS監測39%經歷了腦電圖爆發抑制兩組人口學和疾病嚴重程度相似經歷了爆發抑制的病人

6個月死亡率顯著高于沒有經歷的病人（59%vs.33%）WatsonPL,etal.Presenceofelectroencephalogramburstsuppression

insedated,criticallyillpatientsisassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2008;36:3171–7第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日過度鎮靜可能有害TheAwakeningandBreathingControlledTrialICU病人白天清醒自主呼吸減少50%鎮靜藥用量減少ICU機械通氣天數最重要–降低一年死亡率與增加遠期神經心理創傷（PTSD）沒有關聯證實深度鎮靜和遺忘作用對大多數危重癥病人并非必需JacksonJC,Long-termcognitiveandpsychologicaloutcomesintheawakeningandbreathingcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2010;182:183–91第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日麻醉深度和死亡率之間存在著聯系

是現象還是本質？

？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對麻醉藥極其敏感？使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預后第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日case80歲，女，膽道結石開腹手術丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導插管七氟烷維持麻醉,BIS監測1MAC–BIS30多0.5MAC–BIS40左右生命體征平穩，麻醉恢復順利無術中知曉第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對麻醉藥極其敏感

低BIS是并存疾病和死亡臨近的一個標志高危病人對麻醉藥的敏感性比較為健康的病人更高術中低BIS值可能有助辨別出高危病人優化術中BIS值并不能否改善高危病人預后第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日高危病人對麻醉藥敏感性增加

研究低BIS與預后的文章都證實術前合并癥是術后死亡率的重要獨立危險因素B-Unaware研究，低BIS（＜45持續＞4h）

83%有心血管病/67%高血壓需β-阻滯劑相同麻醉劑量高危較健康患者產生較低BIS中度認知障礙患者對丙泊酚更敏感癡呆患者和腦癱兒童-清醒時EEG數值偏低

（AnesthAnalg2009;109:1428）第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日昏迷患者生存與死亡BIS差異第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日淺鎮靜減少術后譫妄

腰麻下老年髖關節手術病人淺鎮靜（增加反應性程度）BIS目標80

與用丙泊酚鎮靜BIS50左右比較明顯減少術后譫妄發生率

Sieber.Sedationdepthduringspinalanesthesiaandthedevelopmentofpostoperativedeliriuminelderlypatientsundergoinghipfracturerepair.MayoClinProc2010;85:18–26？

使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預后第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日BIS監測避免麻醉過深腦電爆發抑制

降低術后譫妄發生率00.631.00OddsRatioWhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817

4項meta分析第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日術后譫妄的獨立危險因素BIS-guidedvs.ETAG-guideddepthofanesthesia28of149(18.8%)vs.45of161(28.0%)

譫妄獨立危險因素

Low

averagevolatileanestheticdose,intraoperativetransfusion,ASAphysicalstatus,EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation

需低麻醉藥濃度的患者全身情況差，對麻醉藥更敏感WhitlockEL,etal.AnesthAnalg2014;118

(4)：809-817第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日有知曉的ICU患者較少認知功能障礙ICU期間不愉快的記憶可以導致創傷后應激紊亂（PTSD）研究顯示PTSD更多與

ICU期間的妄想（delusional）記憶有關而真實記憶即便是痛苦的卻不容易造成PTSDICU期間有知曉的病人比無知曉的病人較少認知功能障礙避免ICU過度鎮靜和遺忘對遠期的神經心理和認知功能有益LarsonMJ,Cognitivesequelaeinacuterespiratorydistresssyndromepatientswithandwithoutrecalloftheintensivecareunit.JIntNeuropsycholSoc2007;13:595–605第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日科學態度分析-客觀現象

BIS作為唯一客觀指標存在局限性低BIS=深麻醉？病情與BIS的關系高危患者對麻醉藥的敏感性增加手術中低BIS與死亡率的聯系

-僅僅是現象而不是病因

-低BIS死亡率高–Yes-改善BIS改善死亡率？

第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日術后認知功能恢復

POCD發生率（非心臟手術）

術后1周26%3月10%6月5%12月1%MollerJT,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunction.Lancet1998;351:857-61.SteinmetzJ,ISPOCDGroup.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction.Anesthesiology2009;110:548-55.第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日正確認識POCDPOCD不是一個臨床診斷定義-老年人在手術和麻醉后

記憶力、注意力和信息處理能力障礙POCD-輕度(mild)認知障礙除外譫妄、癡呆、遺忘癥

只有神經心理學測試才能檢測出來至少2個認知領域下降/至少持續2周POCD的發病與術后一年死亡的風險增加相關

MonkTG.CurrOpinCritCare.availableinPMC2014January06.第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

正確認識POCDPOCD判斷標準

MMSE

？判斷時間？POD與POCD的關系

二者發生時間POD對遠期認知損害

早期POCD臨床意義？ChritopherJ,etal.AnesthAnalg2011;112:1186-93第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

POCD臨床客觀存在

-術后一周POCD調查局限性POCD發病率(術后1周非心臟手術)48.5%(33/68)Iso關節置換

ZhangQ,et.al.Serumproteomicsofearlypostoperativecognitivedysfunctioninelderlypatients.ChineseMedicalJournal2012;125(14):2455-2461

31.6%(30/96)34.5%骨科，27.0%腹部

WangJW,etal.PostoperativeCognitiveDysfunctionisCorrelatedwithUrineFormaldehydeinElderlyNoncardiacSurgicalPatients.NeurochemRes2012,37(10):2125-2134

第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

術后早期POCD的遠期意義提出質疑214非癡呆患者

和361輕度癡呆患者

retrospectivecohortstudydatingtotheyear1979未發現長期的認知功能下降

與手術和疾病有獨立關系

以及與加速癡呆的發展有聯系MichaelAvidan,AlexEvers,etal.Long-termcognitivedeclineinoldersubjectswasnotattributabletononcardiacsurgeryormojorillness

Anesthesiology2009,111:964-70第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日老年大鼠異氟烷麻醉后

遠期（4月）認知功能

GregStratmann,etal.Anesthesiology2010;112:305-15第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日麻醉藥與POCD

麻醉藥神經毒性的實驗研究證據麻醉藥神經毒性在人類還沒有確切證據

第二屆國際圍術期神經毒性研討會

麻醉藥是否會導致POCD及癡呆仍存在很大爭議SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日脆弱的大腦更加易感

麻醉藥傷害性刺激誘導產生的內源性保護性反應麻醉藥產生的過度應激和體內內在的或誘發的易損傷性平衡的打破第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

患者自身問題POCD不是一個新出現的疾病因為在不同損傷程度和復雜程度的手術后

（冠脈搭橋術、擇期髖關節置換術、冠脈血管造影術等）

老年患者發病率相似手術不過是將術前已存在的腦損傷誘發出來而已SecondInternationalPerioperativeNeurotoxicityWorkshopSummary.AnesthAnalg2011,112(5):1253-5第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日患者術后早期改變對遠期預后的影響？老年關節置換術后24h腦脊液內A水平

異氟烷麻醉組較單純腰麻組顯著升高老年POCD與內源性甲醛水平增高有關老年POCD與氧化應激反應有關老年POCD與內源性褪黑素水平波動有關XieandYue’sgroup第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日長時間譫妄與遠期認知功能損害821patients,6%hadcognitiveimpairmentatbaselineDelirium74%duringthehospitalstayAt3months,40%hadcognitionscores1.5SDbelowthepopulation26%hadscores2SDbelowthepopulation(similartopatientswithmildAlzheimer'sdisease)at12months34%and24%ofallpatientswithassessments長時間譫妄是術后3月和12月認知功能損害的獨立危險因素P.P.Pandharipande.NEnglJMed.2013;369(14):1306–1316第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDWenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

Hippocampalvolumereduction

inelderlypatientsatriskforPOCDAge(yrs)72±8vs.71±5Durationofoperation(min)182±67vs.193±92結論：HippocampalvolumehadgreatinfluenceonZscore,andhadnegativecorrelationwithZscore.WenOuyang.JAnesth(2013)27:487–492第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日

手術與大腦可塑性利用AD神經影像學計劃的兩個隊列

手術傾向匹配的未手術隊列(n=123)和手術隊列(n=41)術后半年隨訪

手術患者發生更為嚴重大腦皮質和海馬萎縮二次隨訪時

隊列間影像學和認知測試的差異不再顯著

一些患者的腦局部體積增大或從萎縮中恢復KlineRP,etal.Anesthesiology2012;116:603–12.第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期日鍛煉使大腦皮質體積增加手術合并疼痛、感染和炎癥顯著影響認知

加重老化相關的認知下降抗炎藥物減輕年齡相關的腦體積縮減腎移植患者認知功能持續改善冠脈搭橋和關節置換使疼痛和炎癥減輕

生活質量和認知持續改善背外側前額葉、前扣帶回和杏仁核等灰質增加AvidanMS,etal.SurgeryandthePlasticBrain.Anesthesio