關于麻醉前準備與風險評估第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科業務簡介臨床麻醉危重癥搶救生命急救與復蘇疼痛治療臨床麻醉方式

1）全麻：插管全麻、靜脈全麻、吸入全麻、復合全麻。

2）椎管內麻醉：連續硬膜外麻醉、腰麻、腰-硬聯合麻醉、骶管麻醉。

3）神經阻滯麻醉：頸叢N、臂叢N、正中N、坐骨N、肋間N等。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科業務簡介----特色業務第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科業務簡介特色業務

1）產科分娩鎮痛：2014年03月25日，玉林市第二家醫院開展，目前已超千例經驗。

2）婦科門診無痛手術：（人流術、取/放節育環術、輸卵管造影術、清宮術、診刮術、宮頸病變LEEP刀等）。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科業務簡介特色業務：

3）胃腸鏡室：無痛胃腸鏡檢查與治療。

4）泌尿科：無痛膀胱鏡、輸尿管鏡檢查治療。

5）術后鎮痛（PCA）：PCEA、PCIA、PCNA。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前準備與風險評估

麻醉與手術都存在風險！風險來自于各個方面！如何看待麻醉與手術風險？

手術有大小，麻醉無大小

術前怎樣對病人進行評估？怎樣使病人的風險最小？麻醉有無禁忌？為什么有人說麻醉無禁忌？第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉和手術的風險因素★麻醉與手術的風險來自于病人、麻醉和手術三方面★這三方面的因素不可等量齊觀，它們之間還有辯證的消長關系。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日圍術期風險評估了解患者情況區分可控因素（患者術前病理生理狀況、醫療團隊人員及設備情況、治療方案選擇）采取恰當措施優化患者狀況降低患者風險第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日病人方面的因素

★包括患者病情的嚴重性以及病人對手術麻醉的耐受能力。預測術后發病率、死亡率的因素：

1）ASA分級＞32）心衰

3）心臟危險因素計分高

4）有肺部疾患

5）X線肯定肺有異常

6）心電圖異常第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日ASA分級一級：心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變。二級：有輕度系統性疾病，但處于功能代償階段。三級：有明顯系統性疾病，功能處于早期失代償階段。四級：有嚴重系統性疾病，功能處于失代償階段。五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日病人方面因素★老年人風險因素包括：

1）并存三種以上疾病、2）ASA三級以上或急診手術、

3）6個月內有心梗或腦卒中史、4）手術時間長（＞2h）、

5）失血量預計超1000ml。高齡是術后出現認知功能障礙的突出危險因素。術前并存腦血管疾病是發生認知功能障礙的危險因素。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術方面的因素★風險主要是手術的復雜性與創傷程度。包括：

1）生命重要器官的手術、

2）急診手術、

3）估計失血量大的手術、

4）對生理功能干擾劇烈的手術、

5）新開展的手術、

6）臨時改變手術方式等。第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉方面的因素

包括：

1、麻醉藥品的高風險、

2、麻醉前評估失誤、

3、臨時改變麻醉方式、

4、急診手術麻醉、

5、麻醉者缺乏相應的經驗與技術水平、

6、缺乏必備的設備與藥品供應等可靠保障。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉方面因素4“H”低血容量、低血壓、低氧血癥、通氣不足。3“I”準備不足、觀察不細、對危象處理不當。2“A”氣道梗阻、誤吸。1“O”藥物過量。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前準備目的與任務目的：

使病人在精神和體格兩方面均處于可能達到的“最佳狀態”，以增強病人對手術與麻醉的耐受力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外和不良事件的發生，減少麻醉并發癥。任務：

1、首要任務是做好病人體格與精神方面的準備

2、給予病人恰當的術前藥物

3、做好麻醉用具，設備、監測儀器和藥品的準備（含搶救藥品）

☆盡管麻醉本身很重要，施行麻醉需具備高度的技巧和良好的判斷及處理能力。但在相當大的程度上，麻醉前準備的質量如何決定著麻醉與手術的結果是否滿意。良好的麻醉前或術前準備，需麻醉醫生與手術醫生通力合作完成。不打無準備的仗第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日體格與精神準備

體格準備

1、改善營養、糾正貧血、低蛋白血癥；糾正水、電解質紊亂、酸堿失衡；停止吸煙，改善肺功能。

2、糾正紊亂的生理功能與治療并存疾病。應根據其輕、重、緩、急精心做好準備。重視肥胖所帶來的不利因素第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日Hb要求

成人：≥80g/l

＜3月：≥100g/l

＞3月：≥90g/l

高齡，冠心病≥100g/l

Hb過高者分析原因采取放血或血液稀釋以改善微循環和避免梗死。

Hct保持在30~35%有利于氧釋放第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日體格與精神準備

吸煙風險停止吸煙12~24h，CO和尼古丁水平下降至正常；

2~3天，支氣管纖毛功能提高；

6~8周，術后呼吸系統并發癥顯著降低。

痰量增多，氣道高反應性，增加動脈栓塞風險，吸煙產生的CO降低氧供，尼古丁增加心率并導致外周血管收縮……

慢阻肺戒煙6~8周，肺心病宜降低肺動脈壓維護心功能，評估為困難氣道做好充分準備。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日呼吸系統

氣道炎癥取消手術指征：

1）發熱+咳嗽2）發熱+黃綠鼻涕3）T＞38.3℃★對肺功能差者，估計術后發生呼吸功能不全或并發癥發生率高的病人，對圍術期的呼吸管理做好充分準備。呼吸機：上機的目的在于脫機。手術的目的不是手術本身，在于病人能度過手術關而康復。手術過后要讓病人能度過呼吸功能障礙關。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日術后肺部并發癥

★是圍術期死亡的第二大原因，危險因素有：

肺功能損害程度慢性肺疾病并存中重度肺功能不全，行胸部或上腹部手術者吸煙史哮喘史支氣管肺部并發癥

PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日肺功能檢查（PFT）★PFT對吸煙及有肺部疾病者不建議做為常規檢查，多數情況、病史、聽診、胸片對制定麻醉計劃已足夠。★嚴重阻塞性肺病，有肺部疾病但需行上腹部手術或其他時間長、范圍廣的手術患者，行PFT可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉機或調整手術方式。

客觀指標：★術后呼吸功能不全的因素：肺活量＜預計值60%；通氣儲備＜70%；FEV1.0/FVC%＜60%或50%；FVC＜15ml/kg。★最大自主通氣量：MVV=預計值50~60%手術安全；MVV＜預計值50%手術有風險；MVV＜預計值30%手術禁忌。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日心血管系統1、主要危險因素：

充血性心衰；不穩定型心絞痛；陳舊性心梗（＜6個月）；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術。根據病人的具體情況進行麻醉前準備，最關鍵的是改善心功能，適當控制心律失常，某些病人要做好電復律、電除顫準備。有些則需安裝起搏器或做好心臟起搏準備。2、次要危險因素：

糖尿病；吸煙；高脂血癥；肥胖；

高齡。

對次要危險因素也要在術前盡可能得到控制或調整至可能的最佳狀態。臨床多見后先性心臟病病人行非心臟手術。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日心功能簡單分級級別屏氣試驗臨床表現意義麻醉耐受力Ⅰ級＞30s能耐受日常體力活動。活動后無心慌、氣短等不適心功能正常良好Ⅱ級20~30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行控制或限制活動量，不能做跑步或用力工作心功能稍差如處理正確，適宜，耐受良好Ⅲ級10~20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全術前充分準備，避免增加心臟負擔Ⅳ級＜10s不能耐受任何體力活動，靜息也感氣促，不能平臥，端坐呼吸，有心動過速等表現。心功能衰竭極差，一般

推遲手術第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日NYHA心功能評分級別功能狀態客觀評分Ⅰ級患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞，心悸、氣喘或心絞痛。A級：無心血管病的客觀證據Ⅱ級心臟病患者的體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞，心悸，氣喘，心絞痛B級：有輕微心血管病的客觀證據Ⅲ級心臟病患者體力活動明顯受限。休息時無癥狀，但小于一般體力活動引起過度疲勞，心悸，氣喘，心絞痛C級：有中度心血管病的客觀證據Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息時也出現心衰癥狀，體力活動后加重D級：有重度心血管病的客觀證據第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日Goldman心臟高危因素計分表年齡大于70歲10分全身情況差：PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg，血鉀＜3mmol/L，□HCO3＜29mmol/L，BUN＞50mg/dl，Cr＞3mg/dl，慢性肝病或SGOT升高。3分6個月內有心梗5分S3奔馬律和頸V怒張11分重度主動脈狹窄3分ECG示非竇性心律或房性早搏7分室性早搏5次/分7分腹腔/胸腔/腹主動脈手術3分急癥手術4分1級：0~5分，死亡率0.2%；2級：6~12分，死亡率為2%；

3級：13~25分，死亡率為21%，4級：26分，死亡率56%。

4級以上只能施行急救手術第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日相關術前準備—心律失常病竇引起的心動過緩：異丙腎和心臟起搏。室上速：病因治療，控制急性發作，藥物預防。一過性或偶發室早或房早：多無影響，年齡40歲以上與體力活動有關，多有器質性心臟病；病因治療，一般不影響麻醉實施。頻發室早5次/分以上或二聯律、三聯律或成對出現或為多源性，R-ON-T，易演變為室速或室顫。待治療好轉后再擇期手術。房顫：麻醉前宜將心率控制在80次/分左右，不超100次/分。陣發性室性心動過速：病理性質，器質性心臟病，藥物治療，電復律，電除顫準備。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日心律失常傳導阻滯：右束支：多屬良性一般無彌漫性心肌病變左束支：一般多提示有彌漫性盡肌損害，但一般麻醉中并不因此而產生血流動力學的紊亂。特別是左后分支阻滯，提示病變較重。雙分支阻滯，可能出現三分支阻滯或發展成完全性AVB，宜進行心臟起搏準備而不能單憑藥物。房室傳導阻滯（AVB）Ⅰ度-AVB：一般不增加麻醉方面的困難；Ⅱ度-AVB1：（莫氏Ⅰ型）多見，較少引起癥狀；Ⅱ度-AVB2：（莫氏Ⅱ

型）幾乎均屬器質性病變，易引起血流動力學紊亂和阿斯綜合癥，宜防止轉變成更嚴重的心律失常。莫氏Ⅱ

型和心率小于50的莫氏Ⅰ型，宜有心臟起搏準備。Ⅲ度-AVB：安裝起搏器或做好心臟起搏準備。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日心肌缺血心梗：傳統觀點6個月以上，最新觀點為30天以內為最高危。30天以上根據具體情況而定（病人情況，運動耐量，手術緩急）心絞痛：不穩定型心絞痛，近期有發作，ECG有心肌缺血表現，危險大。心臟擴大：心臟明顯擴大，心胸比大于0.7，視為高危；左心肥厚與術后死亡率間無明顯關系；肥厚性心肌病危險性大（一般有左室流出道梗阻，心肌缺血）。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日心衰2個月內有充血性心衰以及正處于心衰中的病人，不宜行擇期手術。有的手術本身就是為了改善心衰（如心衰的妊高癥患者）對術前服用麻黃屬藥物以增加體力的患者，術前宜停藥24小時。麻黃堿興奮交感神經，易致心律失常，心肌梗死，腦卒中等。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日高血壓高血壓病人應對其病期，發展情況，目前高血壓程度，有無臟器受累及嚴重程度，并存疾病及治療情況作出評估。對需要藥物治療的高血壓病人術前應將血壓控制在適當的水平，擇期手術應在高血壓得到控制后施行。對多年的高血壓，應緩慢平穩降壓，不要求很快降至正常。降壓目標（WHO）：中青年＜130/85mmHg；老年人＜140/90mmHg；糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。最低可接受的血壓水平：收縮壓＜150mmHg舒張壓＜90mmHg無特殊原因，抗高血壓藥在麻醉前繼續服用。麻醉醫生考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發性臟器功能損害是否嚴重。第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日圍術期高血壓風險在24~48小時內逐漸降低血壓。預防靶器官功能損害。未治療或血壓控制不平穩：圍術期易出現血流動力學不穩定（包括高/低血壓），影響重要器官血供與氧供平衡。術中術后出現心肌缺血導致缺血性心臟不利事件（不穩定型心絞痛、非致命性心肌梗塞、心源性死亡等）有明顯相關性。舒張壓嚴重升高（＞120mmHg）的病人術中心律失常和心血管缺血事件發生率較高。中重度高血壓患者應推遲手術和麻醉，使升高的血壓得到有效的治療。第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日相關臟器肝、腎：手術比麻醉對肝腎的影響更大。重度肝功能不全的患者危險性極高，不宜行任何擇期手術。肝病急性期除急癥外禁忌手術。凡有肝實質性病變、黃疸者，術中術后易出現凝血機制障礙，可發生DIC或原發性纖容。阻塞性黃疸易影響腸道屏障功能。黃疸病人迷走神經張力升高，易出現膽心反射，也易出現急性腎功衰。麻醉藥物影響（略）內分泌（略）第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病患者術前準備術前糖尿病控制標準：

無酮血癥，尿酮陰性。空腹血糖小于8.4（最高11.1mmol/L)，尿糖陰或弱陽性。糖尿病病人易發生心腎功能不全，關節活動受限，傷口愈合延遲和神經血管病變等。糖尿病急性并發癥：低血糖，糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。外周神經病變，可能影響到區域麻醉的選擇，可能增加外周神經病變。自主神經病變，易導致誤吸及循環不穩定性。術前有心臟自主神經病變的病人（體位性低血壓和休息時心動過緩），麻醉中能突發心動過緩或低血壓，且對阿托品及麻黃堿治療無效，就備腎上腺素靜注。關節活動度可影響氣管插管，有困難氣道發生可能。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日月經期婦女月經期婦女擇期手術應延期。（教材有規定）原因：

1、血液中具有凝血作用的纖維蛋白和具有溶血作用的纖維蛋白酶原前體激活物保持平衡，人的血液才能正常流動。女性在經期中由于血液中的纖維蛋白酶原的前體激活物增加，達到最大值，可破壞傷口的凝血塊，并引起出血或出血時間延長；

2、經期婦女身體抵抗力下降，易引起傷口感染；

3、女性激素的急劇變化，可能導致經期婦女的自主神經功能的調節作用失常，不利于循環系統保持穩定。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日腦血管意外多久能手術？國內麻醉學專著沒有明確答案。摩根麻醉學：

腦血管意外后，病人腦血流自身調節功能受損，腦灌注與血壓的相關性不確定，4~6周后才恢復。因此，擇期手術應在發病后4~6周進行，急診手術另當別論。

★應對病人的意識狀態及是否存在顱內高壓做出判斷。對由于昏迷而引起的呼吸抑制或由于呼吸功能受損而致的昏迷均需進行呼吸支持。★對顱內高壓需行緊急手術處理的，應避免麻醉前用藥、麻醉及血流動力學波動使顱高壓進一步惡化。★對老年人認知功能障礙應鑒別是原發性或繼發性。第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日血液系統著重了解異常出血情況，凝血機制檢查結果，引起出血的原因（先天性或后天性）。便于麻醉前準備中給予相應的病因治療和全身支持治療。外科較常遇到的出血異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或VITK缺乏所至的凝血因子缺乏，血友病（甲型）等。另外注意外科手術病人是否在用抗凝血藥治療。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日如何評介患者的凝血狀態？麻醉醫師應常規詢問有無異常出血及瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術有無異常出血。有任何陽性發現，均應進一步詢問有無鼻出血，血尿，黑便。這些信息可提供血小板功能受損和/或數量減少。瘀斑常提示血小板功能或數量異常，血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖容系統異常。嚴重、致命性出血史，特別是自發性皮下血腫或關節腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發出血，也提示凝血障礙。既往史最重要第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日凝血功能檢查基本實驗室檢查：血小板計數、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術順利進行的最低血小板計數為：50*109/L，凝血酶原時間或部分凝血酶活酶時間最低活動度為20~40%，實施椎管內麻醉要求更嚴格。血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導致大出血。第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日胃腸道對急診手術病人應注意“飽胃”問題，應采取措施避免發生誤吸以保證呼吸道通暢和防治嚴重肺部并發癥。對營養不良和/或水、電解質、酸堿平衡紊亂的病人，應注意判斷是否需進一步處理。對正在行完全胃腸外營養（TPN）者，術前應中斷TPN治療（24~48小時內逐步減少葡萄糖用量）。水、電解質、酸堿失衡

1）有異常者應糾正，認真分析病情，綜合病因治療。

2）慢性電解質失衡者糾正不能操之過急。第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日血鉀低血鉀和鉀缺乏是兩個完全不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀不缺乏的情況下表現出來。值得注意的是：急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發心臟并發癥危險因素（近期心肌梗塞，充血性心衰、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心藥）的患者應延期手術。即便是輕度低鉀血癥亦是不適宜的，應進行補鉀。第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日術前應停用藥物對于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β1受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類、內分泌用藥（胰島素）不主張麻醉前停藥。某些抗抑郁藥抗凝藥需術前停藥；單胺氧化酶抑制藥及三環類抗抑郁藥需停藥2~3周。肝素類藥物停藥5個半衰期全部從體內排出。（普通肝素4小時）阿斯匹林為血小板抑制藥，其作用不可逆。術前停藥1~2周。特別顱腦手術宜停用2周。急診手術宜備新鮮血小板輸用或準備輸用。華法令：停3~5天。銀杏屬：停36小時。人參：停7天。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日嚴格執行麻醉前禁食禁飲成人擇期手術：麻醉前12h禁食，4h禁飲。末餐進食低脂肪食物，可禁食8h，禁飲2h。嚴重創傷、急腹癥、產婦：胃排空時間延長，視“飽胃”飽胃處理：

1）大號胃管胃腸減壓；

2）吸引器準備，防嘔吐誤吸；

3）止嘔藥物使用；

4）抗酸劑；

5）快誘導

年齡禁牛奶及食物禁水

新生兒4h2h１~６月4h2h６月以上6h2h第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日術前禁食準備產婦由于內分泌致產婦胃排空時間延長，胃液分泌增多，食道下段擴約肌松弛，腹內胎兒將胃上抬。故產婦均應視為飽胃病人，直至產后48小時。產婦到產房后不吃固體、半固體及非透明液體（牛奶、混懸果汁等）只可吃少量冰塊、透明果汁、黑咖啡或糖水。可以術前輸注糖鹽，手術時換成LR、NS或膠體。住院病人及擇期手術病人是完全可以控制以降低風險的。誤吸高危患者急診剖宮產孕婦是多種危險因素并存的典型范例。上消化道出血急診手術意識障礙或近期使用阿片類藥術前進食固體食物不同程度的消化道梗阻第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉手術前準備其他準備：體位的適應性訓練，腸道、膀胱準備。急診病人：在不耽誤手術治療的同時，應抓緊時間做較充分的準備。精神方面準備：

解除病人對麻醉、手術的恐懼、顧慮、增強患者戰勝疾病的信心。

病人對醫生的信任會勝過任何的鎮靜藥物。第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前準備常規術前完成必要的檢查

1）血、尿、便常規2）出、凝血時間

3）大生化（肝、腎功能）4）ECG、胸片、

5）肝炎八項及輸血前五項并存心、肺疾病者考慮：

胸片，CT，動脈血氣，肺功能，心功能，必要時專科檢查和會診。

第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日麻醉方案制訂麻醉方案包括：麻醉方法與藥物的選擇；合適的監測項目；麻醉管理要點：對預計可能出現的重大病、生變化的預防和應對施；方案制訂依據：

1）病人的情況（年齡、合并癥、意愿）

2）手術情況（手術部