神經病理性痛演示文稿當前1頁，總共63頁。（優選）神經病理性痛當前2頁，總共63頁。神經病理性痛三個亞型：中樞性疼痛周圍神經性疼痛交感神經相關性疼痛慢性疼痛分類：傷害性疼痛神經病理性疼痛心因性疼痛神經病理性痛當前3頁，總共63頁。定

義神經病理性痛

國際疼痛研究協會(IASP)定義為“神經病理性痛是由神經系統原發病變或功能異常引發或導致的疼痛”。但有學者認為“功能異常”一詞模糊不清，難以接受。因而將神經病理性痛定義為“由周圍或中樞神經系統病變（或兩者同時）導致的疼痛，表現為感覺癥狀與體征”。painduetoaprimarylesionoftheperipheralorcentralnervoussystem.

2010年最新定義：由軀體感覺系統損害或疾病導致的疼痛。當前4頁，總共63頁。特點雖然復雜多樣，但特征鮮明：①病程長，多超過3個月；②通常疼痛部位與受損區域一致；③多數原有致痛病因已消除或得到控制，但仍存留疼痛；④可有自發痛、感覺超敏、感覺過敏、感覺異常，常見牽扯樣、電擊樣、針刺樣、撕裂樣、燒灼樣、重壓性、膨脹樣、麻木樣疼痛。神經病理性痛當前5頁，總共63頁。特點物理檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛或觸誘發痛（allodynia)和痛覺過敏(hyperalgesia)，且存在總和及感覺后效應。開始時病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現象為總和。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現象為感覺后效應。神經病理性痛當前6頁，總共63頁。神經病理性疼痛常見類型中樞性神經病理性疼痛卒中后疼痛脊髓空洞癥疼痛缺血性脊髓病疼痛壓迫性脊髓病疼痛放射后脊髓病疼痛創傷后脊髓損傷性疼痛多發性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛周圍性神經病理性疼痛帶狀皰疹后神經痛糖尿病性周圍神經病變三叉神經痛舌咽神經痛根性神經病變(頸、胸或腰骶)嵌壓性神經病變(如腕管綜合征等)創傷后神經痛手術后慢性疼痛化療后神經病變放療后神經病變殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經病變酒精性多發神經病變梅毒性神經病變HIV性神經病變營養障礙性神經病變毒物接觸性神經病變免疫性神經病變當前7頁，總共63頁。當前8頁，總共63頁。當前9頁，總共63頁。病因病因包括感染、創傷、代謝異常、化療、手術、輻射、神經毒素、遺傳性神經變性、神經壓迫、炎癥及腫瘤浸潤。證實存在神經系統病灶并伴有相對應的特定癥狀與體征則強烈提示疼痛為神經源性的。然而，當找不到病灶時，限于目前的診斷技術，還不能排除神經病理性痛的可能性。神經病理性痛當前10頁，總共63頁。癥狀、體征典型的神經病理性疼痛包括陽性和陰性的感覺癥狀與體征。非感覺性的神經系統癥狀及體征取決于潛在的病因，其本身亦可引起疼痛和殘疾。神經病理性痛當前11頁，總共63頁。診斷

神經病理性痛的診斷應根據病史、系統回顧、體格檢查、神經科體檢和適當的實驗室檢查，后者包括血液及血清學監測、核磁共振影像和電生理檢查。某些情況下，有必要行神經或皮膚活檢以直接觀察神經纖維。神經病理性痛當前12頁，總共63頁。診斷神經病理性疼痛的疼痛及異常感覺區域應該符合軀體感覺神經的解剖分布，與確定的病變部位一致。神經電生理檢查對神經病理性疼痛的診斷尤為重要。神經傳導速度和體感誘發電位等常規的電生理檢查，對證實、定位和量化中樞及周圍感覺傳導損害方面很有幫助。如：電刺激有助于鑒別原發性和繼發性三叉神經痛。當前13頁，總共63頁。2008年國際疼痛學會推薦的診斷分級標準1.疼痛位于明確的神經解剖范圍。2.病史提示周圍、中樞感覺神經存在相關病變或疾病。3.至少一項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍。4.至少一項輔助檢查證實存在相關的病變或疾病。

神經病理性痛當前14頁，總共63頁。

肯定：符合上述1~4項標準很可能：符合上述第1、2、3或4項標準可能：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據神經病理性疼痛的診斷分級標準神經病理性痛當前15頁，總共63頁。評估神經病理性痛當前16頁，總共63頁。中國專家共識2013建議使用IDPain患者自評診斷量表進行神經病理性疼痛的篩查DN4量表和LANSS量表鑒別神經病理性疼痛與傷害感受性疼痛應選擇相應的量表如SF-36、Nottingham健康概況(NottinghamHealthProfile，NHP)或生活質量(QOL)指數等檢查評估神經病理性疼痛伴有的抑郁、焦慮及睡眠、社會功能、生活質量的損害。推薦使用視覺模擬量表（AS)、數字分級量表(NRS)來測量疼痛的強度。也可應用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具幫助評價疼痛的強度。神經病理性痛當前17頁，總共63頁。視覺疼痛模擬量表法(VAS)指導語：這條10cm長的直線，兩端分別表示“無痛”(0)和“極痛”(100)。請您根據疼痛的感受程度，用筆在直線上畫出與疼痛強度相符合的某點，請做兩次。VAS無痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱極痛0100VAS無痛︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱極痛0100神經病理性痛當前18頁，總共63頁。DN4問卷：醫生他評量表下面有四組問題，請在每一項后面的方框中選擇“是”，或“否”，并打鉤。由病人自己選擇問題1：疼痛是否具有下述一個或多個特征？問題2：在同一區域，疼痛是否

伴有下列一個或多個癥狀？檢查病人問題3：疼痛是否與檢查出現

下列癥狀的區域相一致？問題4：在疼痛區域，疼痛是否由

下述因素引起或加重？每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為神經病理性疼痛是否1.燒灼痛Burning2.冷痛Painfullcold3.電擊樣痛ElectricShocks是否4.麻刺感（蟻走）Tingling5.針刺PinsandNeedles6.麻木Numbness7.瘙癢Itching是否8.觸覺減退Hypoesthesiatotouch9.針刺覺減退Hypoesthesiatoprick是否

10.擦刷（觸摸）Brushing當前19頁，總共63頁。DN4問卷:醫生他評量表4個問題，共10個選項；每個選項回答“是”則記1分；≥4分時考慮診斷為NeP（敏感性82.9%，特異性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.燒灼痛 痛性發冷電擊樣蟻走針刺麻木癢觸覺減退針刺覺減退觸覺感痛當前20頁，總共63頁。簡式McGill疼痛問卷表1.疼痛分級指數的評定疼痛性質疼痛程度疼痛性質疼痛程度A感覺項無輕中重

脹痛0123

跳痛0123

觸痛0123

刺痛0123

撕裂痛0123

刀割痛0123B情感項

銳痛0123

軟弱無力0123

痙攣牽扯痛0123

厭煩0123

絞痛0123

害怕0123

熱灼痛0123

受罪、懲罰感0123

持續固定痛0123

感覺項總分

情感項總分

2.視覺模擬分級（visualanalogousscale,VAS）評定法

無痛（0mm）︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱—︱劇痛（100mm）3.現有痛強度（presentpainintensity，PPI）評定0—無痛

1—輕度不適

2—不適

3—難受

4—可怕的痛

5—極為痛苦當前21頁，總共63頁。病理生理學機制神經病理性痛當前22頁，總共63頁。一個簡單的局灶性周圍神經損傷可引起一系列的周圍和中樞神經過程，都會引起持續性疼痛和異常感覺。神經組織對損傷的炎癥和修復機制，以及鄰近組織對損傷的反應可導致傷害感受初級傳入的興奮性增高，該現象稱為外周敏感化（peripheralsensitization）。同理，由該傷害感受器支配的中樞神經元也會發生興奮性增高的巨大功能改變，稱為中樞敏感化（centralsensitization）。正常情況下，這一敏感化現象會在組織修復及炎癥消退后消失。但由于神經系統的損傷或疾病導致初級傳入功能發生持續性改變時，這個現象會持續存在并對治療高度抵抗。神經病理性痛當前23頁，總共63頁。臨床以陽性感覺癥狀（自發性疼痛、異常感覺及感覺過敏）為特點的神經病理性痛的患者可能存在多種潛在機制，包括異位沖動生成、神經遞質及其受體和離子通道的重新表達。導致中樞性神經病理性痛的機制仍不明確。中樞結構的直接損傷可永久性改變感覺的處理過程，在某些患者可導致中樞性神經病理性痛及感覺遲鈍。神經病理性痛當前24頁，總共63頁。治療建議神經病理性痛當前25頁，總共63頁。神經病理性疼痛的治療

藥物療法

神經阻滯神經毀損

物理療法手術治療心理治療當前26頁，總共63頁。神經病理性疼痛的藥物治療對傷害性疼痛有效的藥物對神經病理性疼痛多數無效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁藥物常有效頑固性神經痛需聯合用藥藥物使用的劑量應按照療效的觀察和不良反應出現的情況以及患者的順應性進行調整神經病理性痛當前27頁，總共63頁。一般原則在治療中為評估疼痛程度的變化，廣泛使用11點的數字化分級量表來評估患者目前、過去一天或過去一周內的疼痛程度，其中0表示“無痛”，10表示“最痛”。目前資料顯示該量表下降30%具有臨床意義，相當于按類分級中的“中度緩解”或“明顯改善”。神經病理性痛當前28頁，總共63頁。在神經病理性痛的治療中藥物相關的不良反應常見。不僅是因為使用了特定的藥物，同時也是因為患者大多年齡較大，同時使用其他藥物及存在合并疾病。神經病理性痛當前29頁，總共63頁。神經病理性疼痛的治療藥物類別藥物名稱抗抑郁藥阿米替林，丁氨苯丙酮，西酞普蘭，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，氟西汀，丙米嗪，馬普替林，去甲替林，帕羅西汀，文拉法辛抗癲癇藥加巴噴丁，卡馬西平，拉莫三嗪，苯妥英，普瑞巴林，托吡酯，丙戊酸阿片類美沙酮，嗎啡，羥考酮，曲馬多NMDA拮抗劑美沙芬，美金剛，利魯唑抗心律失常藥美西律局部用藥利多卡因貼片，利多卡因凝膠，辣椒辣素大麻素類屈大麻酚，THC129，CT3甘氨酸拮抗劑GV196771當前30頁，總共63頁。神經病理性疼痛的治療藥物2010年IASP和歐洲神經病學會聯盟(EFNS)最新版指南推薦的治療神經病理性疼痛的一線藥物包括：鈣離子通道調節劑(如普瑞巴林、加巴噴丁)、三環類抗抑郁藥和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRI)局部利多卡因可作為帶狀皰疹后神經痛(PHN)的一線治療用藥卡馬西平可作為三叉神經痛的一線用藥二線藥物包括阿片類鎮痛藥和曲馬多其他藥物包括其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、托吡酯)、NMDA受體拮抗劑及局部辣椒素等。神經病理性痛當前31頁，總共63頁。神經病理性痛的主要治療藥物藥物起始劑量加量方法最大劑量充分的試用周期加巴噴丁每晚100—300mg或100—300mg，每日3次根據耐受情況，每1—7天加量100—300mg，每日3次3600mg/天（1200mg，一天3次）；若肌酐清除率低，則須減量3—8周減量，加上維持最大耐受劑量1—2周5%利多卡因貼劑一天最多使用3貼，最長12小時不需要一天最多使用3貼，最長12小時2周阿片類鎮痛藥（按硫酸嗎啡給出的劑量）按需要每4小時5—15mg在1—2周后，將一日總劑量換算改用長效的阿片類鎮痛藥，按需要可繼續使用短效藥物謹慎加量時無最大劑量限制；當劑量超過120—180mg/天時，需考慮請疼痛專科醫生進行評估4—6周鹽酸曲馬多5—15mg，每日1次或2次根據耐受情況，每3—7天加量50—100mg，分次服用400mg/天（100mg，一日4次）；對75歲以上患者，300mg/天，分次服用4周三環類抗抑郁劑如：阿米替林或鹽酸去甲替林或鹽酸去甲丙咪嗪每晚10—25mg根據耐受情況，每3—7天加量10—25mg/天75—150mg/天；若有效藥物及其代謝產物的血藥濃度＜100mg/L，繼續謹慎加量6—8周，其中最大耐受量至少維持1—2周當前32頁，總共63頁。幾種常見類型神經病理性疼痛

一、二線治療藥物推薦類型一線推薦二線推薦痛性多神經病加巴噴丁普瑞巴林三環抗抑郁藥拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經痛加巴噴丁普瑞巴林局部用利多卡因三環抗抑郁藥辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普瑞巴林大麻素拉莫三嗪阿片類當前33頁，總共63頁。抗抑郁藥（PHN和DPN

）機制--抑制神經突觸對5-HT或NE再攝取，提高疼痛閾值阻斷Na+和Ca2+和NMDA受體，抑制神經元的高興奮性對灼性神經痛效果好神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前34頁，總共63頁。三環類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統副作用自主神經受累者慎用青光眼患者禁用神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前35頁，總共63頁。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西汀：氟西汀神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前36頁，總共63頁。選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）沒有抗膽堿能作用神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前37頁，總共63頁。抗癲癇藥減少神經元Na+和Ca2+的內流直接和間接加強GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點NMDA受體以減少興奮性神經遞質谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前38頁，總共63頁。抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平、奧卡西平(Oxcarbazepine)(對肝酶的副作用減小)苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前39頁，總共63頁。抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時效能很有限，大于300mg/d時表現為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前40頁，總共63頁。神經病理性疼痛-藥物治療加巴噴丁和普瑞巴林屬于鈣通道調節劑，是神經病理性疼痛的一線用藥。兩者作用機制為調節電壓門控鈣通道α2-δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質釋放。此外，兩者也可改善患者睡眠和情緒。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎上研制的新一代藥物，藥代動力學呈線性。為避免頭暈及嗜睡，應遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。神經病理性痛當前41頁，總共63頁。普瑞巴林和其他抗驚厥藥或類似藥物的作用機理完全不同。普瑞巴林對興奮過度的神經元調控機制如下：普瑞巴林與神經元突觸前膜上電壓門控鈣通道上的2-δ亞基結合；結合后減少突觸前末梢的鈣內流；減少的鈣內流使興奮性神經遞質的過度釋放減少。臨床前動物實驗證明：普瑞巴林就是通過此機制來發揮其抗驚厥、止痛、和抗焦慮作用的。神經病理性痛當前42頁，總共63頁。調節興奮性神經遞質的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結合后發揮作用當前43頁，總共63頁。過度興奮神經元普瑞巴林調控過度興奮的神經元突觸神經遞質a2-d亞基Ca2+通道突觸突觸突觸神經遞質普瑞巴林Ca2+通道a2-d亞基作用機制：調控過度興奮的神經元當前44頁，總共63頁。阿片類藥物嗎啡(成癮性)曲馬多：（100～300mg/d），對循環、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前45頁，總共63頁。非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關節炎、頭痛）聯合用藥神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前46頁，總共63頁。局部治療藥物

辣椒素（使神經末梢釋放神經肽類遞質如P物質耗竭，突觸喪失傳導功能）。局部應用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前47頁，總共63頁。局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認證用于PHN）氯胺酮凝膠神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前48頁，總共63頁。神經營養藥

維生素Bl、B6、B12等牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經妥樂平、恩再施）GM—1神經病理性疼痛-藥物治療神經病理性痛當前49頁，總共63頁。甲鈷銨雙重作用機制抑制異位放電神經修復作用神經病理性痛當前50頁，總共63頁。甲鈷胺可快速緩解急性期根性癥狀甲鈷胺1.5mg靜注治療頸椎病神經根性癥狀一項臨床試驗中，試驗者就觀察了甲鈷胺（彌可保針）對于頸椎病的急性期根性癥狀的療效，研究者以甲鈷胺1.5mg靜注后，1小時以內38.7%的病人根性癥狀就得到明顯緩解，而在隨后的幾個小時以內，總數有61.3%的病人癥狀都明顯減輕，其中，16.1%的病人癥狀完全消失。提示甲鈷胺對于緩解急性期的根性癥狀有較好作用，且起效快速。神經病理性痛當前51頁，總共63頁。甲鈷胺是一種有效的神經修復劑甲鈷胺能高濃度地轉運入神經細胞的細胞器，從而促進核酸和蛋白質以及磷脂的合成，修復損傷的神經容易高濃度轉運入神經細胞細胞器增強神經細胞內核酸和蛋白質的合成促進髓鞘形成物質磷脂的合成促進軸漿轉運促進軸突再生加快突觸傳遞的早期恢復恢復被減少的神經傳遞物質--乙酰膽堿當前52頁，總共63頁。神經調控技術主要包括電(磁)刺激技術與鞘內藥物輸注技術，是神經病理性疼痛推薦治療技術。經皮神經電刺激（TENS）、干擾電治療韓氏穴位神經電刺激(HANS）脊髓電刺激(SCS）經顱磁刺激術(rTMS)神經病理性疼痛-神經調控技術神經病理性痛當前53頁，總共63頁。深部神經刺激技術可以分為：運動皮層電刺激、腦深部電刺激、脊髓電刺激。脊髓電刺激在神經電刺激的領域應用最為廣泛。當前54頁，總共63頁。脊髓電刺激療法（對于頑固性疼痛患者）神經病理性疼痛-手術治療所謂脊髓蛛網膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激當前55頁，總共63頁。鞘內藥物輸注技術鞘內藥物輸注治療是通過埋藏在患者體內的藥物輸注泵，將泵內的藥物輸注到患者的蛛網膜下腔。國內常見的鞘內泵配制的藥物包括阿片類藥物、局麻藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑及NMDA受體拮抗劑等，其中嗎啡的臨床應用最廣，亦被視為一線藥物。一般初次劑量從胃腸外劑量的l％開始，劑量滴定，根據鎮痛效果與病人一般情況逐漸調整，以達到最好的鎮痛效果和最小的不良反應。神經病理性疼痛-神經調控技術神經病理性痛當前56頁，總共63頁。神經病理性疼痛-微創治療微創治療的主要目的為去除感覺神經損傷的原因、增加神經血流、促進神經恢復。主要包括神經阻滯、射頻治療及神經毀損等技術，微創治療也是對患者的一種新的創傷，所以需權衡其對患者的利弊而為。現代醫療的微創治療原則是首先明確神經病理性疼痛感覺神經損傷的原因，針對性進行微創治療。努力促進感覺神經的恢復過程，盡量避免神經毀損治療。當前57