剖宮產麻醉血管升壓藥物應用第1頁/共58頁

內容剖宮產麻醉低血壓血管活性藥應用（血管收縮藥）第2頁/共58頁產科椎管內麻醉的低血壓收縮壓（SBP)

下降≥基礎值的20%SBP≤100mmHg(或MAP<60mmHg)

ROUTCC,Rocke.DA,LevinJ,Gouws.E.Are-evaluationoftheroleofcrystalloidpreloadinthepreventionofhypotensionassocatedwithspinalanesthesiaforelectiveCesareansection.Anesthesiology1993;79:262-9.第3頁/共58頁發生率脊麻時母體低血壓的發生率在大多數研究中都超過了50％，可高達80％-85％，在既不采用合適體位也不給予容量預負荷時，低血壓的發生率可達92%，遠高于全身麻醉和硬膜外麻醉（45％）。SaravananS,KocarevM,WilsonRC,WatkinsE,ColumbMO,LyonsG.Equivalentdoseofephedrineandphenylephrineinthepreventionofpost-spinalhypotensionincaesareansection.BrJAnaesth2006;96:95–9第4頁/共58頁我科情況統計（2012年4-6月）第5頁/共58頁低血壓的表現及影響產婦頭暈、惡心嘔吐，胸悶，面色蒼白，甚至昏厥嚴重--胎盤灌注降低，胎兒宮內窘迫，胎心節律紊亂，胎動異常酸中毒，神經發育受損第6頁/共58頁產婦比非妊娠婦女脊麻時更容易發生低血壓

(1)脊柱生理彎曲度變化、椎管內靜脈淤血,易致阻滯平面的上升。

(2)下腔靜脈受壓--回心血量減少。

(3)交感神經活性相對副交感而言增強

(4)外周血管調節的平衡更傾向于擴張狀態，對升壓藥的反應減弱。第7頁/共58頁子宮胎盤循環缺乏自身調節機制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持Reynolds等Meta分析確認相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生兒酸中毒。對胎兒的不利影響產科麻醉中低血壓問題的重要性第8頁/共58頁對產婦的不利影響低血壓迷走興奮和腦缺血缺氧惡心嘔吐脊麻后產婦更容易發生低血壓,且低血壓的程度更嚴重，它引起產婦出現各種不良反應和不適的癥狀，甚至可因嚴重低血壓發生循環驟停產科麻醉中低血壓問題的重要性第9頁/共58頁思考

如何降低術中低血壓發生率？第10頁/共58頁產科麻醉低血壓的處理方法與防治合適的產婦手術體位（Patientpositioning）機械方法約束下肢血管擴張（Mechanicalmethods）晶體和膠體容量預負荷（Intravenousprehydration，preload)麻醉前預擴容。改進椎管內神經阻滯技術（Modificationsofneuraxialtechnique）升壓藥的合理選用（Vasopressors）第11頁/共58頁改變體位

平臥后右側抬高10-30°，使子宮左移第12頁/共58頁合適的子宮側位放置

為預防仰臥位低血壓綜合癥,產婦最好采用左側傾斜30度體位，或墊高產婦右髖部，使之左側傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫-----[產科麻醉臨床指南(2008年)]。

第13頁/共58頁麻醉前預擴容(rehydration)Park等研究顯示預擴容使剖宮產腰麻的低血壓發生率從71%降低到55%，通過10-30mL/kg可以更進一步的降低低血壓的發生率。ParkGE,HauchMA,CurlinF,etal.Theeffectsofvaryingvolumesofcrystalloidadministrationbeforecesareandeliveryonmaternalhemodynamicsandcolloidoncoticpressure.AnesthAnalg1996;83:299–303.第14頁/共58頁改進椎管內麻醉等滲而非高滲的脊麻藥或者緩慢地注射脊麻藥物減少腰麻藥的用量硬膜外腔追加局麻藥，用于麻醉平面偏低的病人硬膜外麻醉第15頁/共58頁改進椎管內麻醉

----減少腰麻藥的用量

Marc等研究顯示腰麻給予布比卡因6.5mg的劑量較9.5mg劑量能減少低血壓的發生。MarcVandeVelde,DominiqueVanSchoubroeck,JacquesJani.CombinedSpinal-EpiduralAnesthesiaforCesareanDelivery:Dose-DependentEffectsofHyperbaricBupivacaineonMaternalHemodynamics.AnesthAnalg2006;103:187–90)第16頁/共58頁下一步決策？液體治療？升壓藥？合適的產婦手術體位改進椎管內神經阻滯麻醉前預擴容第17頁/共58頁爭

議液體治療VS藥物升壓

第18頁/共58頁2007年美國產科麻醉臨床指南提出：

液體治療可以很有效地防止剖宮產患者腰麻后低血壓的發生率。該指南首先談到液體治療，其次提到血管活性藥物，認為麻黃堿和去氧腎上腺素均可糾正低血壓，但前者加重了胎兒酸血癥的狀況，所以，若母體心律不低，推薦應用去氧腎上腺素。液體治療治療是從生理上去預防低血壓的發生，以膠體液效果顯著，而血管活性藥物是對癥預防與治療、糾正已發生的低血壓。第19頁/共58頁NaganKee等研究顯示給予去氧腎上腺素100μg/min復合2L晶體預充，較單純液體補充，低血壓發生率從23.8%降到1.9%。NganKeeWD,KhawKS,NgFF.Preventionofhypotensionduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:aneffectivetechniqueusingcombinationphenylephrineinfusionandcrystalloidcohydration.Anesthesiology2005;103:744–50第20頁/共58頁

血管活性藥物的應用第21頁/共58頁何為血管活性藥物?擴血管：降壓，降低血管阻力，降低心臟負荷。縮血管：升壓，增加血管阻力，增加心臟負荷。正性肌力：增加心肌收縮力。負性肌力：降低心肌收縮力。正性變時性：增加心率。負性變時性：降低心率。第22頁/共58頁麻醉藥理學第三版第23頁/共58頁升壓藥的選擇升壓藥穩定血流動力學的有效性對宮縮的影響對子宮胎盤血流的影響對胎兒酸堿平衡狀態的影響麻黃堿（ephedrine）、苯腎上腺素（phenylephrine）、甲氧明(MethoxamineHydrochloride)、間羥胺（metaraminol）

第24頁/共58頁麻黃堿非特異的腎上腺素受體激動劑，升高血壓主要是通過激動心臟的β1受體增加心輸出量的結果，其次是血管收縮增加心率和心肌收縮力會增加心肌氧需要量B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.ShahandD.J.Buggy.Evaluationofpre-emptiveintramuscularphenylephrineandephedrineforreductionofspinalanaesthesia-inducedhypotensionduringCaesareansection.BrJAnaesth2001;86:372-6第25頁/共58頁苯腎上腺素去氧腎上腺素是α1－腎上腺素能受體激動劑能通過提高外周阻力，使收縮壓和舒張壓均升高，而對心臟無興奮作用可引起反射性的心率減慢，尤其適合低血壓伴心跳過快的病人第26頁/共58頁

麻黃堿VS去氧腎上腺素

第27頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----傳統觀點麻黃堿是主角70年代羊的試驗研究，麻黃堿和α受體激動劑可以恢復血壓，但麻黃堿在恢復子宮血流和改善胎兒酸堿平衡方面，比較有優勢單純α1激動劑因為收縮子宮和胎盤血管而影響子宮和胎盤血流，不宜用于脊麻低血壓的糾正結論--麻黃堿優于新福林MorganP.Theroleofvasopressorsinthemanagementofhypotensioninducedbyspinalandepiduralanaesthesia.CanJAnaesth1994;41:404–13第28頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----傳統觀點James等的早期研究指出血管升壓類藥物對子宮胎盤循環有害。所以血管升壓藥除非到了其他方法控制血壓失敗時才能應用。

JamesFM,III,GreissFCJ,KempRA.Anevaluationofvasopressortherapyformaternalhypotensionduringspinalanesthesia.Anesthesiology1970;33:25-34第29頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----現在觀點國外試驗證實甲氧明并不減少胎兒血流，對APGAR評分無影響近些年來，在病人身上用苯腎或其他α受體激動劑，積累了許多經驗，研究結果和傳統的羊試驗結果不一致多普勒搏動指數測量子宮動脈血流，麻黃堿、甲氧明、苯腎、間羥胺，均無改變。臍動脈PH在使用麻黃堿患者，均顯示降低，可能麻黃堿經過胎盤后，導致交感興奮，引起代謝增強的原因。第30頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒Cooper等研究指出麻黃堿是傳統提升血壓的推薦藥物，但是麻黃堿的地位正在被挑戰，就是因為它有室上性心動過速、快速耐受及胎兒酸血癥等并發癥。酸中毒的原因是由于胎兒的氧需增加、二氧化碳生成增多及激動β受體增加胎兒代謝率CooperDW,CarpenterM,MowbrayP,DesiraWR,RyallDM,KokriMS.FetalandmaternaleffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforCesareandelivery.Anesthesiology2002;97:1582–90第31頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒Ngard等研究顯示麻黃堿效果并不比去氧腎上腺效果強，而且會導致臍帶血PH下降NganKeeWD,LeeA,KhawKS.Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinfusioncombinationstomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg2008;107:1295–302第32頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒D.W.Cooper,S.C.Gibb,T.Meek,S.Owen,M.S.Kokri,A.T.MalikandK.K.Koneti.Effectofintravenousvasopressoronspreadofspinalanaesthesiaandfetalacid–baseequilibrium.BrJAnaesth2007;98:649–56第33頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒王猛等研究顯示麻黃堿組（4mg/min)臍動脈及臍靜脈血pH值和堿剩余低于去氧腎上腺素組，PCO2、乳酸和血糖濃度高于去氧腎上腺素組(50ug/min)。去氧腎上腺素對腰麻剖宮產產婦及新生兒影響小于麻黃堿。王猛,韓傳寶,錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對腰麻剖宮產產婦及新生兒的影響.臨床麻醉學雜志,2010,26(8):664-666.第34頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒兩組產婦UA、UV血氣分析結果(x±s)Ⅰ組麻黃堿，Ⅱ組去氧腎上腺素第35頁/共58頁第36頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒Cooper研究發現，適當劑量的去氧腎上腺素未造成顯著的胎盤血管收縮或灌注減少，沒有對胎兒和新生兒造成不良影響。預防剖宮產腰麻低血壓的發生安全、有效，可降低產婦惡心、嘔吐的發生率，且不會引起胎兒酸血癥CooperDW,CarpenterM,MowbrayP,DesiraWR,RyallDM,KokriMS.FetalandmaternaleffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforCesareandelivery.Anesthesiology2002;97:1582–90第37頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----酸中毒Lee[1]

等研究表明麻黃堿是造成臍動脈pH和BE下降的主要因素之一。Ngan等[2]

研究表明麻黃堿與胎兒體內pH值和BE下降有關且與臍動、靜脈血中較高的乳酸、血糖和PCO2有關,可能是因為麻黃堿可通過胎盤,進入胎兒體內,激活胎兒的β腎上腺素受體,引起胎兒代謝增加[1]LeeA,NganKeeWD,GinT.Aquantitativesystematicreviewofrandomizedcontrolledtrialsofephedrinecomparedwithphenylephrineforthemanagementofhypotensionduringspinalanesthesiaforcesareandelivery.AnesthAnalg,2002,94:920-926[2]NganKeeWD,KhawKS,TanPE,etal.Placentaltransfer

andfetalmetaboliceffectsofphenylephrineandephedrine

duringspinalanesthesiaforcesareandelivery.Anesthesiology,2009,111:506-512.第38頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

---用法用量Marcel等研究指出鑒于倫理的原因，分組時對每組都實施了預擴容。麻黃堿5mg劑量可以作為預防和治療低血壓的基本劑量，因為是眾多麻醉專家（麻醉學者）的臨床經驗。MarcelP.Vercauteren,HildeC.Coppejans,VincentH.Hoffmann.PreventionofHypotensionbyaSingle5-mgDoseofEphedrineDuringSmall-DoseSpinalAnesthesiainPrehydratedCesareanDeliveryPatients.AnesthAnalg2000;90:324–7第39頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----用法用量Ayorinde等研究顯示去氧腎上腺素4mg.im和麻黃堿45mgi.m都可以減少剖宮產腰麻的低血壓.B.T.Ayorinde,P.Buczkowski,J.Brown,J.ShahandD.J.Buggy.Evaluationofpre-emptiveintramuscularphenylephrineandephedrineforreductionofspinalanaesthesia-inducedhypotensionduringCaesareansection.BrJAnaesth2001;86:372-6第40頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----用法用量許先成等研究顯示預先肌注鹽酸甲氧明（0.05mg/kg)聯合適當的膠體擴容治療(8ml/kg)能有效地維持腰麻血流動力學的穩定,并減少低血壓力引起的惡心嘔吐的發生[臨床麻醉學雜志2011年05期]印武等等研究顯示甲氧明能有效地預防CSEA下產婦低血壓的發生,尤以甲氧明3mg最為理想,大劑量可引起反射性一過性心動過緩[臨床麻醉學雜志2010年11期]

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----用法用量Theuseofprophylacticphenylephrineinfusionsrangingfrom33to100μg/minhasbeenmoreeffectiveinreducingtheincidenceofhypotensionandIONVthanprophylactic

ephedrineinfusions1to8mg/min.NganKeeWD,KhawKS,TanPE,NgFF,KarmakarMK.Placentaltransferandfetalmetaboliceffectsofphenylephrineandephedrineduringspinalanesthesiaforcesareandelivery.Anesthesiology2009;111:506–12第42頁/共58頁第43頁/共58頁AnnaLee,MPH,PhD,WarwickD.Ngan.ADose-ResponseMeta-AnalysisofProphylacticIntravenousEphedrineforthePreventionofHypotensionDuringSpinalAnesthesiaforElectiveCesareanDelivery.AnesthAnalg2004;98:483–90第44頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----效價Moran等研究顯示麻黃堿5–10mg和去氧腎上腺素40–80μg具有同樣的升壓效果[1]Saravanan

研究得出防止產婦腰麻后低血壓的去氧腎上腺素和麻黃堿的效價比（potencyratio）為81.2(95%CI73.0–89.7)[2][1]MoranDH,PeriloM,LaPortaRF.PhenylephrineinthepreventionofhypotensionfollowingspinalanaesthesiaforCesaereandelivery.JClinAnesth1991;3:301–5[2]S.Saravanan,M.Kocarev,R.C.Wilson.Equivalentdoseofephedrineandphenylephrineinthepreventionofpost-spinalhypotensioninCaesareansection.BritishJournalofAnaesthesia2006;96(1):95–9第45頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----藥物選擇2011年，Thiele等搜索英文463篇———綜述高選擇性α1

激動劑受體激動劑圍產期血管活性藥一線用藥α1激動劑被推薦為圍產期孕產婦低血壓和主動脈狹窄、Fllot四聯癥等流出道阻塞低血壓的一線用藥

ThieleRH,etal,AnesthAnalg2011;113(2).297-304第46頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----惡心嘔吐

Ronald等研究顯示去氧腎上腺素和麻黃素對比，只要能維持基本的血壓水平，胎兒臍帶血PH增高，惡心嘔吐發生率降低。RonaldB.George,DoloresMcKeen,MalachyO.Columb.Up-DownDeterminationofthe90%EffectiveDoseofPhenylephrinefortheTreatmentofSpinalAnesthesia-InducedHypotensioninParturientsUndergoingCesareanDelivery.AnesthAnalg2010;110:154–8第47頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----副反應麻黃堿導致心率增快苯腎上腺素升壓時會反射性地減慢心率(58%)[1]目前也沒有發現適量的去氧腎上腺素會對胎兒造成不利影響的證據[2]

[1]HallPA,BennettA,WilkesMP,LewisM.SpinalanaesthesiaforCaesareansection:comparisonofinfusionsofphenylephrineandephedrine.BrJAnaesth1994;73:471–4[2]NganKeeWD,KhawKS,LauTK,etal.ARandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineversusephedrineformaintainingbloodpressureduringspinalanaesthesiafornonelectiveCaesareansection.Anaesthesia,2008,107:1319-1326.第48頁/共58頁麻黃堿VS去氧腎上腺素

----副反應W.D.NganKee*,K.S.KhawandF.F.Ng.ComparisonofphenylephrineinfusionregimensformaintainingmaternalbloodpressureduringspinalanaesthesiaforCaesareansection.BritishJournalofAnaesthesia