關于高血壓治療的臨床思維第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日一、降壓藥物治療目標二、降壓藥物治療原則三、臨床常用五類一線降壓藥物四、降壓藥的聯合的用藥方案選擇五、個體化的降壓治療六、特殊類型高血壓主要內容第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日指南對高血壓降壓藥物選擇及目標推薦第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物治療目標我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應嚴格控制在140/90mmHg以下。糖尿病和腎病病人的血壓則應降至140/90mmHg以下。老年人降至150/90mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

用較小的劑量獲最大療效而不良

反應最小，根據需要逐步加量24小時血壓平穩在目標水平，降壓藥的谷峰比（T/P比值）＞50%

聯合用藥是提高達標率、保護靶器官

的重要手段降壓藥物治療原則第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

臨床常用五類一線降壓藥物利尿劑血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑鈣通道阻滯劑β－受體阻滯劑（JNC8不推薦）第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日種類每天劑量（mg)常用品種噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪6.25～25氫氯噻嗪（25mg*100片）吲噠帕胺緩釋片1.5納催離片（1.5mg*10片）袢利尿劑：呋噻米20～80呋噻米（20mg*100片）保鉀利尿劑：氨苯喋啶25～100醛固酮受體拮抗劑：螺內酯20～40螺內酯片（20mg*100片）

利尿劑第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

早期是通過排鈉利尿使血容量減少而間接降壓長期用藥所致的降壓效應可能與小動脈擴張有關作用機制

利尿劑第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日臨床應用可單獨用，并更適宜與其他降壓藥物合用尤其對老年人收縮期高血壓、及伴有心力衰竭的高血壓有較強的降壓效應。

利尿劑第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日不良反應電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈉代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、腎功能減退病人的血尿素氮升高。變態反應：可見皮疹、血小板減少、光敏性皮炎等。此類藥物與磺胺藥交叉變態反應

糖尿病和痛風病人慎用腎功能不全的病人禁用禁忌癥

利尿劑第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

利尿劑作用特點1、噻嗪類的劑量－降壓效應曲線坡度較平坦2、其劑量－不良反應曲線坡度較陡，呈劑量依賴性，減小劑量可明顯地減少不良反應。如低劑量利尿藥（HCTZ6.25~12.5mg)不產生或很少產生代謝（糖、脂、鉀等）方面的不良反應，能增加另一種藥的降壓作用。3、噻嗪類每天劑量大于50mg并不增加降壓作用，而不良反應明顯增加。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日種類每天劑量（mg)常用品種巰基類：卡托普利25～100tid羧基類：貝那普利2.5～20bid洛丁新10mg*14喹那普利2.5～20bid益恒10mg*7賴諾普利2.5～10qd帝益洛10mg*14培哚普利4～8qd雅施達4mg*14西拉普利2.5～10qd一平蘇2.5mg*16膦酸基類：福辛普利10～40qd蒙諾10mg*14血管緊張素轉化酶抑制劑第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素轉化酶抑制劑臨床應用

各種程度高血壓均有一定的降壓效應特別適用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病、腎病的高血壓患者。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素轉化酶抑制劑不良反應咳嗽高血鉀血管神經性水腫第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素轉化酶抑制劑禁忌癥高血鉀血肌酐大于3mg／dl雙側腎動脈狹窄孕婦及哺乳期婦女第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日種類每天劑量（mg)我院主要品種奧美沙坦傲坦20mg*7氯沙坦25～100科素亞50mg*7纈沙坦80～160厄貝沙坦150～300安博維150mg*7吉加150mg*7替米沙坦美卡素80mg*7邦坦40mg*6坎地沙坦8～32維爾雅4mg*14血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑貴第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑臨床應用不能耐受ACEI引起咳嗽的患者同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳。不良反應禁忌癥第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑常用藥物分類二氫吡啶類、非二氫吡啶類拉西地平、非洛地平、氨氯地平維拉帕米、地爾硫卓。第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑種類每天劑量（mg)常用品種二氫吡啶類：氨氯地平2.5～10絡活喜（5mg*7）施慧達（2.5mg*14）非洛地平2.5～20波依定緩釋片（5mg*10）硝苯地平10～30拜新同控釋片（30mg*7）心痛定（10mg*100）拉西地平4～8

非二氫吡啶類：維拉帕米90～180維拉帕米（40mg*30）地爾硫卓90～360第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑作用機制阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯，降低阻力血管的縮血管反應。第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑作用優勢老年患者有較好的療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者也有顯著降壓作用長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化的作用第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑臨床應用尤其適用于老年人收縮期高血壓可用于治療合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血壓對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病亦有效第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑不良反應面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可以出現低血壓、踝部水腫、水鈉潴留不宜用在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者禁忌癥第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑常用藥物分類

β1受體阻滯劑非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑種類每天劑量（mg)主要不良反應β受體阻斷劑：普奈洛爾30～90普奈洛爾10mg*100美托洛爾50～100貝他樂克50mg*20貝他樂克緩釋片95mg阿替洛爾12.5～50索他洛爾偉特80mg*24比索洛爾2.5～10康忻片（5mg）α、β受體阻斷劑：拉貝洛爾200～600卡維地洛12.5～50達利全25mg*10第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑作用機制

中樞作用通過改變中樞性血壓調節機制而產生降壓作用阻斷突觸前膜β受體阻斷突觸前膜β2受體，抑制正反饋作用，使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素減少。抑制腎素的釋放通過其β受體阻斷作用抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統對血壓的調節而發揮其抗高血壓作用降低心輸出量阻斷心肌β1受體抑制心肌收縮性、減慢心率、心排出量下降，降低血壓

第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑臨床應用

β受體阻滯劑降壓作用緩慢，1－2周起作用對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好對伴有心絞痛、心肌梗死患者療效尤佳對老年人高血壓療效相對較差第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑不良反應（1）一般副作用為惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀心血管反應：

1）可引起重度心功能不全、肺水腫、房室傳導完全阻滯以致心臟驟停2）可使外周血管收縮甚至痙攣，導致四肢發冷皮膚發白或發紺，出現雷諾氏現象或間歇跛行，甚至可引起腳趾潰爛和壞死。第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑不良反應（2）誘發或加劇支氣管哮喘對糖脂代謝的影響

1）它能增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖。

2）長期、大劑量使用可對脂代謝產生影響，使HDL↓，TG／HDL↑反跳現象。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日β－受體阻滯劑禁忌癥病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、急性心力衰竭患者慎用支氣管哮喘、外周血管病患者禁用第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優勢

預防卒中：ARB優于β-阻滯劑，鈣拮抗劑優于利尿劑·預防心衰：利尿藥優于其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優于其他類改善左心室肥厚：ARB優于β-阻滯劑延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優于利尿藥或β-阻滯劑不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優勢仍有爭議

第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日JNC8指南對降壓治療方案調整推薦第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥“20/10”法則

規律、足量使用任何一種降壓藥可使SBP/DBP分別下降20/10mmHg（WHO/ISH）單藥治療只能使小部分患者血壓達標，

60%-70%的高血壓病人需要聯合用藥，約30%患者需要≥3種降壓藥物

第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥“HOT”研究觀察中重度18790例高血壓病人，單一用藥由最初63%變至最后的33%，而聯合用藥由37%到67%，降壓有效率也由最初的42%-50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血壓比目標血壓≥20/10mmHg，建議初始治療即采用兩種藥物聯合。聯合應用≥3種降壓藥時應包括利尿劑，利尿劑為基礎的聯合治療方案常常能取得更佳降壓效果。

第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥增強療效-降低不良反應是聯合用藥的核心原則。ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑：前者減輕后者引起的低鉀血癥和交感激活，后者使減少血容量增強前者的降壓作用β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑：合用降壓作用相加，前者可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應，并能提高治療冠心病療效β-受體阻滯劑與α1受體阻滯劑：聯用也能增強療效，前者能抵消后者引起的心動過速不良反應；α1受體阻滯劑抵消β-受體阻滯劑引起的糖脂代謝異常。

第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥小劑量聯合原則所有降壓藥都有一定的不良反應，若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效，其代價可能是增加不良反應。

第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥禁忌同類藥物不宜聯用比如美托洛爾和比索洛爾同屬β-受體阻滯劑，不能聯用。必要時二氫吡啶類CCB同非二氫吡啶類CCB可聯用。

第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥禁忌β-受體阻滯劑不宜與下列藥物聯用與可樂定（珍菊降壓片）合用會加重心動過緩，突然停用可樂定可能導致β-受體阻滯劑誘發反跳性高血壓，甚至心腦血管意外與胍乙啶（復方羅布麻）合用因兩者都能降低心輸出量，可誘發心衰和體位性低血壓。與維拉帕米、硫氮卓酮合用會加重心動過緩、心臟傳導阻滯和心衰，甚至心跳停搏。

第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥的聯合的用藥禁忌兩種抑制中樞的復方降壓制劑

如復方降壓片（利血平）和珍菊降壓片（可樂定）可加重中樞抑制作用

第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日可能不適當的降壓藥聯合應用ACEI和β-受體阻滯劑雖然對冠心病、心衰病人常合用此類藥物，但在降壓作用上這兩種藥物很少有協同作用，一般不主張高血壓病人合用。β-受體阻滯劑使ACEI底物減少，可能抵消ACEI或ARB降壓作用。ACEI抑制AngⅡ行成使醛固酮分泌減少，對腎素抑制的負反饋減弱，部分抵消β-受體阻滯劑抑制腎素作用。

第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日可能不適當的降壓藥聯合應用CCB和利尿劑CCB在高鈉時降壓作用更強。與利尿劑同服時，尤其在先用

CCB基礎上加服利尿劑降壓效果無協同。但是對于老年病人，由于RAS反應遲鈍，多為低腎素型高血壓病，對CCB和利尿劑的反應不同于中青年病人，常有協同降壓作用。非二氫吡啶類降壓藥如異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協同降壓作用

第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日可能不適當的降壓藥聯合應用ACEI和ARB

都阻斷RAS，協同作用小嚴重高血壓合并心力衰竭或蛋白尿才合用。

JNC8不推薦聯合應用

第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日個體化的降壓治療腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；

單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯用。第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日冠心病和并穩定性心絞痛應選用β-受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑、ACEI。急性冠脈綜合征時選用β-阻滯劑和ACEI

發生過心肌梗死應選用ACEI和β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。個體化的降壓治療第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用；首選ARB、ACEI必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑

β

-阻滯劑。ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。個體化的降壓治療第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯用方能達到目標水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，

重度病人可能須合用袢利尿劑。個體化的降壓治療第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

處理難治的高血壓轉到高血壓專科治療1、每6個月隨診一次2、監測血壓及危險因素3、強化各種改善生活方式的措施1、每3個月隨診一次2、監測血壓及各種危險因素3、強化各種改善生活方式的措施1、改用另一種藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物1、若治療后無反應，改用另類藥物或加用小劑量的另一類藥物2、若有部分反應，可增加劑量，或加用另一類藥物，或改用小劑量合并用藥3、更加積極認真地改變生活方式中危及低危高危及很高危有明顯副作用治療3個月后未達到降壓目標治療后達到降壓目標開始抗高血壓藥物治療藥物治療開始后病人的隨診第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日特殊高血壓類型單純收縮期高血壓單純舒張期高血壓白大衣高血壓隱匿性高血壓H型高血壓第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日單純收縮期高血壓多見于高齡患者，脈壓增大。晝夜節律異常，易發生體位性低血壓合并晨峰高血壓。常并存多種危險因素和疾病，靶器官損害重，病死率高。選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物。ACEI,ARB,CCB利尿劑。注意測量坐位，立位血壓，警惕直立性低血壓。對未控制的非杓性高血壓的治療采取夜間睡前服藥。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日單純舒張期高血壓1、占全部高血壓病人群10%～15%。中青年發生率高，好發年齡35～49歲。隨年齡增長發病率降低。年輕男性，肥胖，睡眠呼吸障礙者。有吸煙，酗酒，缺乏鍛煉者。2、美國學者分為“V”型鈉容量依賴性高血壓患者，血漿腎素水平偏低多為鹽敏感性高血壓和老年患者。“R”型具有較強的腎素縮血管作用，年輕高血壓多見，多表現為IDH。3、治療非藥物治療改變生活方式。藥物治療年輕患者首選ACEI/ARB,CCB，老年患者首選CCB,利尿劑第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日白大衣高血壓白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫生診室測量血壓時血壓升高，但24小時動態血壓監測時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫生后精神緊張，血液中出現過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產生所謂“白大衣效應”，從而導致血壓上升。中國的參考診斷標準為：WCH患者診室收縮壓大于140mmHg和（或）舒張壓大于90mmHg，并且白晝動態血壓收縮壓小于135mmHg舒張壓小于85mmHg。2013年歐洲高血壓指南提出的診斷標準為：診室血壓大于140/90mmHg家中自測小于135/85mmHg且24小時動態血壓全天＜130/80mmHg。第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日隱蔽性高血壓壓監測發現白晝平均血壓水平升高（>135/85毫米汞柱）。這類患者表現為對日常生活中的應激狀況或運動有較強的升壓反應。多見于男性、老年人、糖尿病患者、代謝綜合征患者，以及診所測血壓在正常高值者。若有難以解釋的明顯靶器官損害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭等，應高度懷疑是否為隱蔽性高血壓，并及時做動態血壓監測