化療與止吐治療第1頁/共39頁化療與惡心嘔吐最常見的不良反應之一導致：代謝失衡體能下降營養耗竭創口愈合延遲嚴重時停止治療第2頁/共39頁化療與惡心嘔吐影響因素化療藥物：種類、劑量、用法個體差異：飲酒史、年齡、性別、精神因素、一般狀況、化療前進食、運動病其他相關因素藥物：嗎啡、抗生素、鎮靜劑前庭機能障礙腦轉移電解質失衡：高鈣、低血糖、低鈉尿毒癥第3頁/共39頁化學受體觸發區(CTZ)嘔吐中樞處于延髓后部位于血腦屏障外被血液中的致嘔物質刺激化療藥物化療和放療的毒性產物迷走和交感神經大腦皮層嘔吐機制第4頁/共39頁化療放療腸細胞受損傷5－HT釋放肝門靜脈(5－HT3受體)迷走神經(5－HT3受體)

CTZ嘔吐中樞嘔吐外周中樞惡心和嘔吐機制第5頁/共39頁嘔吐機制

致吐性刺激

嘔吐中樞 胃腸道 興奮腹部，呼吸肌肉啟動嘔吐第6頁/共39頁膈肌收縮肋間肌收縮胃收縮腹腔內壓增加胸腔內壓增加胃內壓增加腹肌收縮張口張聲門胃內容物噴出嘔吐的機制第7頁/共39頁嘔吐分類按病因分類化療引起的惡心嘔吐（CINV）放療引起的惡心嘔吐（RINV）手術后的惡心嘔吐（PONV）按藥物致吐性潛能分類重度中度輕度微度按時間分類急性嘔吐遲發性嘔吐前驅性嘔吐第8頁/共39頁化療致嘔吐類型CINV第9頁/共39頁化療藥物致吐分級第10頁/共39頁化療藥物致吐分級第11頁/共39頁化療藥物致吐分級第12頁/共39頁化療藥物致吐分級第13頁/共39頁高度順鉑卡鉑氮烯咪胺更生霉素氮芥環磷酰胺中度卡氮芥羅氮芥阿霉素正定霉素阿糖胞苷低度鬼臼乙叉甙絲裂霉素氨甲喋呤5－氟尿嘧啶羥基脲博萊霉素長春新堿類苯丁酸氮芥抗腫瘤化學治療的致嘔吐性第14頁/共39頁25種抗腫瘤藥致吐性比較順鉑氮烯咪胺放線菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺環磷酰胺卡鉑環己亞硝脲（羅氮芥）氯乙亞硝脲（卡氮芥）阿霉素柔紅霉素去甲氧柔紅霉素異環磷酰胺阿糖胞苷去碳長春花堿絲裂霉素C鬼臼乙叉甙長春花堿酰胺博萊霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥長春新堿長春花堿三苯氧胺第15頁/共39頁照射部位上腹部盆腔其它部位照射區面積大小多區照射多區單區放射治療的致嘔吐性RINV高度95%的全身放療患者會出現嘔吐第16頁/共39頁放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）每次治療的放射劑量治療照射的總次數整個治療過程中照射的總劑量第17頁/共39頁止吐治療原則預防、阻止惡心和嘔吐低劑量、高療效止吐劑（口服、靜脈療效相仿）考慮止吐藥物的不良反應根據化療方案，病人個體選擇止吐藥物中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐>4天第18頁/共39頁NCCN止吐指南高致吐（5級）化療——預防嘔吐化療開始前Aprepitant125mgd180mgd2-3DXM12mgd18mgd2-45-HT3受體拮抗劑Granisetron(凱特瑞）

OndansetronDolasetronPalonosetronLorazepam(氯羥安定）0.5-2mgq6hd1-4第19頁/共39頁NCCN止吐指南d1化療前DXM12mg5-HT3受體拮抗劑氯羥安定部分Aprepitantd2-4DXM8mgor5-HT3受體拮抗劑or胃復安0.5mg/kgor20mgq6h苯海拉敏25-50mgq4-6horAprepitant80mgd2-3氯羥安定中度致吐（3－4級）化療——預防嘔吐第20頁/共39頁NCCN止吐指南低度致吐（2級）化療——預防嘔吐化療前DXM12mgor丙氯拉嗪10mgq4-6hor胃復安20－40mgq4-6h1-2mg/m2q3-4h苯海拉敏氯羥安定第21頁/共39頁NCCN止吐指南輕微致吐（1級）化療不進行預防嘔吐治療24小時內惡心嘔吐，2級藥物第22頁/共39頁NCCN止吐指南任何惡心嘔吐增加不同類型藥物丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8-12h10mgq4-6h胃復安苯海拉敏氯羥安定5－HT3受體拮抗劑氟哌啶醇1－2mgq4-6h大麻酚DXM奧氮平2.5-5mgbid無N/V－治療方案不變NorV－本方案治療N/V未控制－5級治療突發性嘔吐治療第23頁/共39頁NCCN止吐指南先期性嘔吐預防和治療預防：每周期化療前用最佳止吐治療行為治療：放松/全身脫敏催眠/誘導聯想音樂療法阿普唑侖0.5-2mg治療前夜氯羥安定0.5-2mg治療前夜或晨第24頁/共39頁新型止吐劑AprepitantNK-1受體（中樞神經系統）長效、高生物利用度急性嘔吐5－HT3拮抗劑相仿延遲性嘔吐優于5－HT3拮抗劑（CR80%)聯合用藥中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9第25頁/共39頁5－HT3受體拮抗劑恩丹西酮Zofran1991格拉司瓊Kytril1994多拉司瓊Anzemet1997PalonosetronAloxi2003Aloxi組織結合率高（強100倍）半衰期長（40h）控制延遲性嘔吐0.25mg/日，提高劑量不增加療效第26頁/共39頁一針凱特瑞，24小時保護和控制第27頁/共39頁凱特瑞對5HT3受體的高親和力5-HT3受體α-腎上腺素μ-阿片

1A1B1C1D23UPT受體受體凱特瑞-----8.42---恩丹西酮-5.435.31--8.07-5.445.59曲匹西酮-----8.816.16--pKivalue(–logKiinnM);*UPT=uptakesitesvanWijngaardenI,etal.EurJPharmacol1990;188:301–12BlowerP.EurJCancer1990;26(Suppl1):S8–11第28頁/共39頁5HT3受體癌癥患者中的半衰期拮抗劑（小時）凱特瑞9

恩丹西酮4.0-4.5多拉司瓊Dolasetron＜0.16

氫化多拉司瓊Hydrodolasetron7.5

曲匹西酮7.3

GregoryR,etal.Drugs1998;55:173–89凱特瑞具有更長半衰期第29頁/共39頁凱特瑞可控制早發和遲發急性嘔吐格拉司瓊恩丹西酮

9小時

4小時順鉑卡鉑環磷酰胺化療給藥后的時間早發急性嘔吐遲發急性嘔吐嘔吐事件/小時第30頁/共39頁*對肝臟代謝凱特瑞無已知的誘導和抑制作用凱特瑞最少藥物相互作用第31頁/共39頁

QTc增加

頭暈

視力模糊

瞌睡

腹瀉

便秘

頭痛多拉司瓊曲匹西隆恩丹西酮凱特瑞5-HT3

受體拮抗劑常見的不良反應第32頁/共39頁凱特瑞安全性最高（腎肝心功能不全患者）第33頁/共39頁對心臟功能的影響TheOncologist2002;7:65-72使用恩丹西酮會使心電圖的PR、QRS、QT間歇增加，有時會降低心率。凱特瑞在注射3mg的劑量下，心電圖無明顯改變。第34頁/共39頁用法簡單，使用方便所有成人患者均使用3mg/次同一劑量特殊患者也無需調整劑量老年人腎功能衰竭肝功能損害兒童（2-16歲）的劑量為40ug/kg體重第35頁/共39頁快速輸注，使用方便非常方便地在30秒內快速輸注化療