關于高血壓危象的診斷與處理原則第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日定義和分類[定義]

高血壓危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。[分類]

高血壓危象分為兩類:◆第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內）將血壓降低到安全范圍;◆第二類（Urgencies）需要在短時期內將血壓降低到適當的水平。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危急癥和亞急癥高血壓危急癥：血壓顯著升高伴急性TOD（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內使動脈血壓降低到安全水平.高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴TOD，通常不需住院，但應立即聯合使用口服降壓藥治療.一般要求在24小時內將血壓降低到安全水平。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日定義與分類◆要點短時間內血壓明顯升高的過程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害界值:220/130mmHg???第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日定義與分類

（中國高血壓防治指南２００５）高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是：血壓嚴重升高（＞180/120mmHg），并伴發進行性靶器官功能不全的表現。需立即治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥是血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）◆高血壓合并腦損害

高血壓腦??；缺血性腦中風伴嚴重高血壓；顱內出血；蛛網膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害

主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后◆高血壓合并腎臟損害

急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多

嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術有關的重度高血壓

嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；術后高血壓；術后傷口縫線處出血不止◆嚴重的鼻衄

第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日2007歐洲高血壓指南中的高血壓急癥高血壓腦病高血壓合并左心衰高血壓合并心肌梗死高血壓合并不穩定心絞痛主動脈夾層與嚴重高血壓相關的蛛網膜下腔出血或腦血管意外嗜鉻細胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等藥物圍手術期高血壓重度先兆子癇或子癇第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日需要在24-48小時降低血壓到安全的水平

高血壓次急癥-----Urgencies

◆無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓

◆圍手術期高血壓（如近期的擇期手術）

◆妊娠高血壓

◆近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據

◆血壓達到或超過220/130*mmHg，無明顯自覺癥狀且無急性靶器官損傷證據

*

收縮壓或舒張壓任一項達到即成立

第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的診斷在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據是靶器官的損害，應該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應屬高血壓危急癥。高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當的治療后病情緩解，可恢復或接近此次急癥發生之前的狀態。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標記物等根據需要選用。應注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結果而耽擱降壓治療。第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的診斷高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關鍵在于把握是否出現靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。一旦在高血壓基礎上出現急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無疑。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的診斷對于暫時沒有靶器官損害征象者，一般認為如舒張壓達到130mmHg，或收縮壓達到220mmHg均需要在短期內降低血壓，故均應屬于高血壓危象（亞急癥）。短期內明顯升高的血壓沒有達到上述水平，但臨床癥狀明顯，應結合病史評價降低血壓的緊迫性。

第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的診斷輕度高血壓短期內血壓上升達到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日老年高血壓危象的特點器官功能減退，對血壓波動更敏感，更容易出現靶器官損害更容易出現多個靶器官受損收縮壓升高更明顯血壓的“脆性”問題發展快，危險度高第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日[特殊類型高血壓危象的診斷]

高血壓腦病◆有血壓突然上升的經過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?！艨梢允侵卸龋?級）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發現高血壓?！舫Ｓ羞^度勞累、緊張、精神打擊等誘發因素?！粲心X水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷?！粲醒鄣鬃兓阂暰W膜滲出、出血，視乳頭水腫◆有時可產生一過性偏癱、失語、病理神經反射，需與腦血管病鑒別。第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日[特殊類型高血壓危象的診斷]急進性-惡性高血壓◆多見于年輕男性◆多有原發或繼發性高血壓病史（也可以是新近發現的高血壓）。◆血壓在一段時間內（數周-數月）進行性增高，且“居高不下”，舒張壓常高于130mmHg?！粢暰W膜有出血、滲出，視乳頭水腫。*◆不同程度的心、腦、腎功能障礙。

*出現視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急進性高血壓，屬亞急癥。第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的治療藥物降低血壓-----需要考慮的問題：血壓與組織灌注血壓與心臟負荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象治療的現代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護器官---器官第一緊急降壓盡應使用靜脈制劑重視應激和神經內分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的治療

在家中、工作場地發生的高血壓急癥，在送往醫院之前應做一定的現場處理。穩定病人情緒有條件時可適當使用鎮靜藥，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降壓藥物（見后述）明確病人沒有生命危險和急性臟器衰竭，可經上述初步處理使血壓降低、病情穩定后再決定是否送往醫院有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應立即開始救治并盡快送往醫院第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的治療醫院內對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內將血壓降低到一個安全的水平，這個安全水平要根據不同的病人、不同的并發癥來確定。一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程，對于平時血壓未能良好控制者，要根據其平時的血壓來決定第一步降壓的目標。第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的治療第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認為第一步將收縮壓降低25%左右；特殊情況，如急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應達到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重（具體見后述）。第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的治療當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速度，同時應開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。第二步的目標是否為血壓正常值范圍也要根據病人的具體情況決定。對于原發性高血壓患者，在達到第二個目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預防高血壓危象再次發生，這就是第三步。第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象的治療對繼發性高血壓，治療原發病是根本，如嗜鉻細胞瘤的手術治療。但有些繼發性高血壓原發病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長期口服降壓藥物治療。高血壓危象是兇險的，要注意囑咐高血壓病人堅持服藥控制血壓、積極治療原發病，預防其發生才是安全之策。第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據具體病情決定；第三步則是長期的。

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hours 第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩定在安全范圍。第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發現大約50%的病例出現不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發心絞痛、誘發心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩定。因此，目前多數學者已不主張使用第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其它藥物配合。部分人用藥后出現頭脹等不適。注意有極少數人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現頭暈、心慌等癥狀。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日

舌下含服的藥物3．卡托普利（開搏通）：

舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續用藥部分病人出現干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日老年高血壓危象的治療問題注意“脆性”與“頑固性”注意基礎血容量注意舒張壓降壓不要太快！注意藥物不良反應注意臟器的低灌注可能更加有害注意原來的治療方案第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應為禁用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。

第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急進性-惡性高血壓

此癥血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應按高血壓危急癥處理。將血壓穩步降低到170/110mmHg后即應放慢速度，再逐漸降低到更低（一般認為要稍高于正常）水平。

第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層首選硝普鈉靜脈點滴，有條件最好在密切監測下于30分鐘內將血壓降低到目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當血壓達到目標范圍時，應加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層為了使血壓穩定，應加用抑制交感神經活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩定或準備手術治療，而硝普鈉又不宜長時間應用，應改用其它靜脈制劑，如烏拉地爾等。應同時重視止痛、鎮靜和其它對癥治療。

第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日妊娠高血壓不宜使用的藥物：

ACEIARB

利尿劑可使用的降壓藥：

拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴張劑第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點

急性左心衰動脈血壓水平也就是左心室后負荷的水平，降低或調節心臟前后負荷是高血壓性急性左心衰治療的主要手段。應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言,應力求將血壓降到正常水平。

第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應為首選，必要時可同時應使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復，應及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度!第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征

ST段抬高ST段不抬高

STEAMI

NSTEAMIUAP對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸甘油靜脈點滴。合并高血壓時可以利用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降壓時用量常需超過治療心肌缺血時數倍（容量不足和個別敏感者除外）。持續大劑量使用極易產生“耐受”。根據心肌缺血癥狀緩解情況調節用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量,盡可能避免24小時持續用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點

急性冠脈綜合征伴高血壓

推薦的策略：

◆

硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min血壓仍不能達標，加用烏拉地爾。◆早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑◆配合使用利尿劑和鈣拮抗劑◆配合使用鎮靜劑!第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日各種高血壓急癥的降壓治療要點急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用,可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，對冠心病的治療很有利。早期使用β受體阻滯劑，可減慢心律、降低心肌耗氧，對穩定血壓極為有利。早期使用ACEI。充分重視鎮痛、鎮靜藥的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，對血壓的穩定有利。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓次急癥的治療高血壓次急癥需要在24-48小時內將血壓逐漸降低到適當的水平。一般應使用口服藥物。應注意:若要1-2天內將血壓降低到目標水平，所選藥物應是發揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、氫氯噻嗪等。當前提倡的穩定、緩和、長作用時間的降血壓藥物起效時間可能較晚，作用發揮慢，達到穩定血藥濃度時間可能要數天。如氨氯地平、雅施達、比索洛爾等。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓次急癥的治療2種或以上藥物聯合應用。應注意由于血壓降低過快而出現新的癥狀。掌握快速降壓的力度應個體化，了解病人此次高血壓亞急癥出現以前即平時的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對此時的降壓治療有所幫助。當病人感覺原有高血壓癥狀明顯緩解時提示已經達到或接近快速降壓的目標，此后應適當減慢降壓的速度，可以適當減量，并逐漸過渡到高血壓病的長期口服藥治療劑量。第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期日高血壓次急癥的治療常用的