關于高危急性胸痛及早期癥狀識別第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日2要高度重視急性胸痛急性胸痛是急診內科最常見的病癥三級醫院約20％—30％約占急診內科病人5％—20％第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日3要高度重視急性胸痛急性胸痛有可能預示嚴重的不良預后；急性胸痛病因復雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發生惡性心臟事件；急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日4如何避免漏診時刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日5急性胸痛的原因第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日6胸痛的來源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉勞損，肋間神經痛，帶狀皰疹等；胸腔內臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，

心包炎，動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日7疼痛的部位并非疾病所在有時臟器與體表某部位受到脊神經后根同一傳入神經支配，內臟的刺激在大腦皮質可產生相應體表的痛覺各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經末梢，興奮傳導到大腦皮質，產生痛覺急性胸痛的原因第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日8急性胸痛的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎主動脈夾層心血管系統疾病：急性胸痛的原因第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日9張力性氣胸肺栓塞肺炎肺癌肺臟疾病：急性胸痛的分類急性胸痛的原因第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日10胸膜炎胸膜間皮瘤肺癌累及胸膜急性胸痛的分類胸膜疾病：急性胸痛的原因第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日11肋軟骨炎胸壁神經病變帶狀皰疹急性胸痛的分類胸壁疾病：急性胸痛的原因第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日12胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣膽囊炎胰腺炎急性胸痛的分類消化系統疾病：急性胸痛的原因第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日13胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。急性胸痛的分類肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日14焦慮、抑郁、驚恐發作可引起胸痛。通常持續數分鐘至數天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的分類精神原因：急性胸痛的原因第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日15急性胸痛的分類

□預后不良、可能致命的疾病：不穩定心絞痛急性心肌梗死主動脈夾層肺栓塞急性氣胸（尤其是張力性氣胸）這類胸痛的自然預后不佳，造成死亡的危險性很高，及早采取積極大干預措施是改善其預后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷。

預后的嚴重性：第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日16急性胸痛的分類

□預后較好，一般情況下不會威脅生命的疾病返流性食管炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸膜炎心臟神經癥等預后的嚴重性：第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日17診斷思維的程序診斷思維的程序第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日18胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質；疼痛誘發的因素；疼痛的時限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日19發病年齡青少年發病：多見于流行性胸痛、心肌炎；青壯年發病：多見于胸膜炎、肺炎、自發性

氣胸、心肌炎等；中老年發病：多見于冠心病、肺癌、主動脈

夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日20心前區疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、主動脈夾層；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱

隔疾病等；疼痛發生部位診斷思維的程序第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日21一側胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、

膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、主動脈夾層、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層。疼痛發生部位診斷思維的程序第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日22持續性痛陣發性發作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質診斷思維的程序第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日23發病緩急突然起病：

--見于急性心肌梗死、急性肺栓塞、食管破裂；慢性起病：

--見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起病：

--見于主動脈夾層、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日24疼痛的時限瞬間或15秒之內：肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩定心絞痛；30分鐘或持續數小時：AMI、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹，肌肉骨骼痛；診斷思維的程序第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日25發病誘因及緩解因素勞累、飲食、情緒激動誘發：

----多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關：

----多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；診斷思維的程序第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日26發病誘因及緩解因素吞咽誘發：

----多見于食管及縱隔疾病；運動后減輕：

----多見于心臟神經癥；診斷思維的程序第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日27發病誘因及緩解因素休息和含服硝酸甘油減輕：

----見于心絞痛；轉動身體疼痛加劇：

----見于脊神經后根疾病所致。診斷思維的程序第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日28伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發熱：

----見于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日29伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見于食道疾病；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日30體格檢查要點生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日31必要的輔助檢查血常規；大便潛血；心肌酶學；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動脈螺旋CT；動脈血氣；冠狀動脈造影；診斷思維的程序第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日32心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日33X線檢查（常規、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動脈夾層；心影大小及心臟搏動等；診斷思維的程序第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日34二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動脈夾層等；診斷思維的程序第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日35化驗檢查血、尿、便常規；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血氣分析、電解

質、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日36胸痛急診處理原則快速排除最危險、最急的疾病；不確診的胸痛患者常規留觀6h

以上，觀察演變，預防出現離

院后猝死。診斷思維的程序第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日37急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血氣分析、電解質；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日38心電圖的重要性診斷思維的程序第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日39幾種胸痛致命的第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日40不穩定心絞痛癥狀：新發或加重，胸骨中上段后及心前區壓榨

感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學多正常；幾種致命的胸痛第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日41不穩定心絞痛處理：----供氧—開通靜脈通道—監護BP、HR、P、R心

律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日42急性心肌梗死癥狀：突然發生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日43急性心肌梗死病史：多有反復胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性

的演變；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎治療。幾種致命的胸痛第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日44主動脈夾層癥狀：突發撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，

常規劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極

點，可有暈厥；病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或

Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日45主動脈夾層體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征

象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏

動，新發雜音；輔助檢查：

----UCG，CT，MRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日46主動脈夾層處理：

---①降壓：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收縮：受體阻滯劑、

恬爾心、維拉帕米；

③止痛鎮靜；幾種致命的胸痛第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日47張力性氣胸癥狀：突然發生撕裂或刀割樣胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日48張力性氣胸輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日49肺栓塞癥狀：突然出現劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈

厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日50肺栓塞輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底

部近胸膜尖端對肺門，約26％的病人ECG出

現SIQⅡTⅢ，血氣分析Pa02降低,選擇性肺

動脈造影和肺灌注顯像可以確診；處理：溶栓(r-tPA)，抗凝，擴容。幾種致命的胸痛第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷有典型缺血性胸痛表現者，臨床醫師多能早期確診和治療臨床表現非典型的ACS，其漏、誤診率明顯升高第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷胸痛的識別胸痛可持續5-20min；舌下含服硝酸甘油有所緩解；發作的頻率、強度和持續時間均較穩定性心絞痛重，且無規律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死；第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷發作時間的識別在1天的任何時候都可能發生，但最常發生在早晨對于清晨發作的心絞痛尤應重視第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷誘因的識別與生活行為方式及營養因素有很密切的關系如在發作前出現休息差、爭吵等增加心理負擔的事件也應引起重視第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷非典型ACS常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者；非典型疼痛部位；無痛性心肌梗死；其他不典型的表現；第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷老年人出現下列情況應考慮急性心肌梗死突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽；嚴重消化道癥狀無明顯腹部體征者；突然出現彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現者；第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日ACS早期識別及診斷老年人出現下列情況應考慮急性心肌梗死突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴重的心律失常、血壓下降或休克者；突然出現頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應局部病灶者；第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期日