前列腺癌診療指南診斷第1頁/共26頁前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治Contents前列腺癌流行病學(xué)前列腺癌的診斷前列腺癌的治療前列腺癌的隨訪激素非依賴性前列腺癌治療第2頁/共26頁1.有明顯的地理和種族差異加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國、日本及前蘇聯(lián)國家最低。美國黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，目前在美國前列腺癌的發(fā)病率已經(jīng)超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢1993199720001.71/10萬2.0/10萬4.55/10萬前列腺癌流行病學(xué)2.年齡因素新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75--79歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會呈指數(shù)增長。第3頁/共26頁前列腺癌的危險因素遺傳因素--最重要的因素外源性因素如果一個直系親屬患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危險性會增加1倍。2個或2個以上直系親屬患前列腺癌,相對危險性會增至5-11倍。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有前列腺癌陽性家族史的患者比那些無家族史患者的確診年齡大約早6-7年。遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險因素,而外源性因素對這種危險可能有重要的影響?，F(xiàn)在關(guān)鍵問題是尚無足夠的證據(jù)建議生活方式的改變會降低發(fā)病風險，但這些信息可以提供給那些來詢問飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。*高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素*維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的低攝入*陽光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負相關(guān)--維生素D增加*綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子第4頁/共26頁前列腺癌的診斷早期前列腺癌通常沒有癥狀，晚期會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可出現(xiàn)尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血。直腸指檢(DRE)：DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值，DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進行DRE。前列腺特異性抗原（prostate-specificantigen，PSA）經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography,TRUS）前列腺穿刺活檢前列腺癌的其他影像學(xué)檢查（CT/MRI）癥狀體征輔助檢查第5頁/共26頁前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen,PSA)檢查對50歲以上有下尿路癥狀的男性進行常規(guī)PSA和DRE檢查PSA檢查時機對于有前列腺癌家族史的男性人群,應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪對DRE異常,有臨床征象(骨痛)或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進行PSA檢查第6頁/共26頁前列腺特異性抗原(prostate-specificantigen,PSA)檢查PSA檢測應(yīng)在前列腺按摩后1周，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時后，射精24小時后，前列腺穿刺1個月后進行。PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。第7頁/共26頁PSA結(jié)果的判定tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，≥80歲為0～8.0ng/ml。當tPSA介于4~10ng/ml時，發(fā)生前列腺癌的可能性大約25%左右(歐美國家資料)。中國國內(nèi)一組數(shù)據(jù)顯示血清總PSA4~10ng/ml時，前列腺癌穿刺陽性率為15.9%目前國內(nèi)外比較一致的觀點是，血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常第8頁/共26頁游離PSA(freePSA，fPSA)當血清tPSA介于4~10ng/ml時，fPSA水平與前列腺癌的發(fā)生率呈負相關(guān)。研究表明如患者tPSA在上述范圍，fPSA/tPSA＜0.1，則該患者發(fā)生前列腺癌的可能性高達56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25,發(fā)生前列腺癌的可能性只有8%。國內(nèi)推薦fPSA/tPSA＞0.16為正常參考值(或臨界值)。第9頁/共26頁PSA密度(PSAdensity，簡稱PSAD)即血清總PSA值與前列腺體積的比值。前列腺體積是經(jīng)直腸超聲測定計算得出。PSAD正常值＜0.15，PSAD有助于區(qū)分前列腺增生癥和前列腺癌。當患者PSA在正常值高限或輕度增高時，用PSAD可指導(dǎo)醫(yī)師決定是否進行活檢或隨訪。PSAD可作為臨床參考指標之一。第10頁/共26頁PSA速率(PSAvelocity，PSAV)即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化，前列腺癌的PSAV顯著高于前列腺增生和正常人,其正常值為＜0.75ng/ml/年。如果PSAV＞0.75ng/ml/年，應(yīng)懷疑前列腺癌的可能。PSAV比較適用于PSA值較低的年輕患者。在2年內(nèi)至少檢測3次PSA：PSAV計算公式：[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2.第11頁/共26頁經(jīng)直腸超聲檢查（transrectalultrasonography,TRUS）在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小。但TRUS對前列腺癌診斷特異性較低，發(fā)現(xiàn)一個前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。第12頁/共26頁前列腺穿刺活檢前列腺穿刺時機：因前列腺穿刺出血影響影像學(xué)臨床分期.因此,前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后,食指引導(dǎo)或B超等引導(dǎo)下進行。第13頁/共26頁前列腺穿刺指征直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié),任何PSA值B超-結(jié)節(jié),MRI-異常信號,任何PSA值PSA4~10ng/ml,f/tPSA或PSAD值異常穿刺活檢PSA＞10ng/ml,任何f/tPSA和PSADPSA4-10ng/ml,直腸指檢或影像學(xué)異常。PSA4-10ng/ml,復(fù)查f/tPSA,PSAD值異常PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN活檢陽性前列腺癌活檢陰性重復(fù)穿刺活檢PSA4~10ng/ml，復(fù)查f/tPSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常嚴密隨訪，每3個月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺。10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下第14頁/共26頁重復(fù)穿刺的相關(guān)問題如果2次穿刺陰性，并存在前列腺增生導(dǎo)致的嚴重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標本送病理進行系統(tǒng)切片檢查。重復(fù)穿刺次數(shù)大于兩次陰性重復(fù)穿刺時機2次穿刺間隔時間尚有爭議,目前多為1~3個月。對2次穿刺陰性結(jié)果,屬下述1-4情況者,推薦進行2次以上穿刺。第15頁/共26頁前列腺癌的其他影像學(xué)檢查CT對早期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI,前列腺癌患者進行CT檢查的目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進行腫瘤的臨床分期。對于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,CT的診斷敏感性與MRI相似MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性,是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用.ECT：前列腺癌的最常見遠處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3~6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性較高但特異性較差.尤其是對高危患者的臨床分期有較大的幫助。前列腺的影像學(xué)檢查第16頁/共26頁前列腺癌的病理分級在前列腺癌的病理分級方面,推薦使用Gleason評分系統(tǒng)。前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū),每區(qū)的Gleason分值為1~5,Gleason評分是把主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加,形成癌組織分級常數(shù)。分級標準：第17頁/共26頁前列腺癌分期第18頁/共26頁前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）第19頁/共26頁區(qū)域淋巴結(jié)（N）第20頁/共26頁遠處轉(zhuǎn)移（