第十二章神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病【教材精要】一、概述（一）定義神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病是遺傳性或尚未確定的內(nèi)源性因素引起的進(jìn)行性神經(jīng)細(xì)胞變性，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和認(rèn)知障礙。（二）共同特點(diǎn)病理表現(xiàn)神經(jīng)元喪失；無特異性組織及細(xì)胞反響：臨床多為隱襲起病，呈緩慢進(jìn)展，病程較長；可有家族遺傳史；無有效的治療方法。二、運(yùn)動神經(jīng)元病運(yùn)動神經(jīng)元病是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病。臨床上、下運(yùn)動神經(jīng)元受損病癥體征并存，表現(xiàn)肌無力、肌萎縮與錐體束征不同的組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。.病因：①遺傳因素②中毒因素③免疫因素④病毒感染。.病理：運(yùn)動神經(jīng)元選擇性死亡。.臨床表現(xiàn)（1）肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）是最常見的類型：脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動神經(jīng)核及錐體束受累，表現(xiàn)肢體和延髓上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害并存?？捎兄饔^感覺異常，無客觀感覺障礙。病程持續(xù)進(jìn)展。（2）進(jìn)行性脊肌菱縮（PSMA）：僅由脊髓前角細(xì)胞變性所致。表現(xiàn)肢體下運(yùn)動神經(jīng)元功能缺損病癥體征，無感覺障礙，括約肌功能不受累。（3）進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）：病變主要侵及延髓和腦橋運(yùn)動神經(jīng)核。（4）原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）：選擇性損害皮質(zhì)脊髓束，導(dǎo)致肢體上運(yùn)動神經(jīng)元功能缺損。.輔助檢查（1）神經(jīng)電生理肌電圖呈典型神經(jīng)源性改變。（2）肌肉活檢：早期為神經(jīng)源性肌萎縮，晚期在光鏡下與肌源性肌萎縮不易鑒別。.診斷根據(jù)中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性病程，表現(xiàn)肌無力、肌萎縮和肌束震顫，伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累征象，無感覺障礙，典型神經(jīng)源性改變肌電圖，通?？膳R床診斷。.鑒別診斷：（1）脊肌萎縮癥（SMA）：病變以脊髓前角細(xì)胞為主，肌無力和肌萎縮多從四肢近端開始。（2）脊臨型頸椎?。杭∥s局限于上肢，常伴感覺減退，可有括約肌功能障礙，肌柬震顫少見，無球麻痹；胸鎖乳突肌肌電圖檢查無異常。（3）多灶性運(yùn)動神經(jīng)?。∕MN）：是慢性進(jìn)展的區(qū)域性下運(yùn)動神經(jīng)元損害，肌無力呈不對稱分布，上肢為主，不伴錐體束受損表現(xiàn)，感覺障礙罕見，伴多灶性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯（MCBs）和纖顫波，血清單克隆或多克隆抗神經(jīng)節(jié)俘酯GMI抗體滴度升高，靜脈注射免疫球蛋白治療可有戲劇性療效。節(jié)段運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定是最重要的鑒別手段。.治療：無有效的治療方法。二、多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮（MSA）是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病或綜合征。病理上主要累及紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)（紋狀體黑質(zhì)變性）、橄欖腦橋小腦系統(tǒng)（橄欖腦橋小腦萎縮）和自主神經(jīng)系統(tǒng)（shy-Dragcr綜合征）等。.病理：中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的神經(jīng)元萎縮、變性、脫失及反響性膠質(zhì)增生等。.臨床表現(xiàn)（1）紋狀體黑質(zhì)變性（SND）：主要表現(xiàn)進(jìn)行性肌強(qiáng)直、運(yùn)動緩慢和步態(tài)障礙，后期可導(dǎo)致自主神經(jīng)損害、錐體束損害及（或）小腦損害。CT檢查可見雙側(cè)殼核低密度灶。MR1顯示殼核、蒼白球Tz低信號，提示快沉著。PET可顯示殼核和尾狀核MF_6-fluoorodopar和"C-nomifensin攝取減低。（2）橄欖腦橋小腦菱縮（OPCA）：以明顯的橋腦及小腦菱縮為病理特點(diǎn)，為常染色體顯性遺傳，稱為家族性O(shè)PCA。主要表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)和腦干功能受損，慢眼球運(yùn)動可能是OPCA特征性表現(xiàn)。（3）Shy-Drager綜合征（SDS）：也稱特發(fā)性直立性低血壓，進(jìn)行性自主神經(jīng)功能異常，常合并Parkinson病、小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體束征或下運(yùn)動神經(jīng)元體征。.治療：無特效療法?！局攸c(diǎn)提示】掌握神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病定義，了解其特點(diǎn)；掌握運(yùn)動神經(jīng)元病的分型、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，熟悉其鑒別診斷；掌握多系統(tǒng)萎縮的分型及臨床表現(xiàn)?！驹囶}】一、名詞解釋.神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病.運(yùn)動神經(jīng)元病.多系統(tǒng)菱縮.特發(fā)性直立性低血壓.多灶性運(yùn)動神經(jīng)病二、填空題.運(yùn)動神經(jīng)元病的顯著特征是選擇性死亡，、、和等最常受累。.運(yùn)動神經(jīng)元病根據(jù)功能缺損分布及性質(zhì)可分為四型，分別是、、、.進(jìn)行性脊肌萎縮僅由變性所致。.進(jìn)行性延髓麻痹病變主要侵及和。.運(yùn)動神經(jīng)元病肌電圖呈典型改變，神經(jīng)傳導(dǎo)速度_.多系統(tǒng)萎縮病理上主要累及、和等。三、選擇題A1型題.運(yùn)動神經(jīng)元病一般不出現(xiàn)的病癥體征是：A.肌無力B.肌萎縮C.錐體束征D.感覺和括約肌功能障礙E.延髓麻痹.以下哪項(xiàng)檢查有助于確定上運(yùn)動神經(jīng)元損害：A.肌電圖B.運(yùn)動誘發(fā)電位C.肌肉活檢D.肌酸磷酸激酶E.CSF檢杳14.靜脈注射免疫球蛋白治療可有戲劇性療效的疾病是：A.多灶性運(yùn)動神經(jīng)病B.X-連鎖脊髓球部肌萎縮C.進(jìn)行性脊肌萎縮D.肌萎縮性側(cè)索硬化E.紋狀體黑質(zhì)變性15.橄欖腦橋小腦萎縮的特征性表現(xiàn)是：A.自主神經(jīng)損害B.Parkinson綜合征C.慢眼球運(yùn)動D.凝視麻痹E.意向性震顫A2型題16.患者，男，40歲，緩慢進(jìn)展的雙手肌肉萎縮、肌束震顫、有錐體束征和延髓麻痹，節(jié)段性別離性痛溫覺缺失，首選的檢查是：A.肌電圖CTMRID.運(yùn)動誘發(fā)電位E.肌肉活檢A3型題男性患者，40歲。常在直立時(shí)出現(xiàn)頭暈、眼花和下肢發(fā)軟，偶有暈厥，臥位血壓130/80mmHg,站立時(shí)血壓90/70mmHg。.查體發(fā)現(xiàn)Homer征，那么病變累及：A.迷走神經(jīng)背核B.頸交感神經(jīng)C.小腦D.錐體外系E.下運(yùn)動神經(jīng)元.病人迷走神經(jīng)背核受損時(shí)最嚴(yán)重的后果是：A.眼球震顫B.吞咽困難C.頑固性腹瀉D.心跳驟停E.Horner征.可以選用的治療錯(cuò)誤的選項(xiàng)是：A.多鹽飲食B.激素C.a］受體激動劑D.夜間睡眠時(shí)取頭低位E.穿齊腰高筒彈力內(nèi)褲A4型題患者，男，43歲，緩慢進(jìn)展雙上肢無力上肢伴疼痛，腱反射減低，無客觀感覺障礙，胸鎖乳突肌肌電圖檢查呈典型神經(jīng)源性改變。.那么首先可以排除：A.進(jìn)行性脊肌萎縮B.肌萎縮性側(cè)索硬化C.脊髓型頸椎病D.多灶性運(yùn)動神經(jīng)病E,脊肌萎縮癥.數(shù)月后出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓、剪刀步態(tài)、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和Babinski征，此時(shí)何種治療可以推遲ALS患者發(fā)生呼吸功能障礙：A.維生素EB.力魯喋C.神經(jīng)生長因子D.抗膽堿能藥E.支持治療Bl型題A.自主神經(jīng)損害B.錐體束損害C.小腦損害D.皮質(zhì)損害E.錐體外系損害問題（22?24）.橄欖腦橋小腦萎縮主要表現(xiàn)為.Shy-Drager綜合征的特征性臨床表現(xiàn)是.X-連鎖脊髓球部肌萎縮癥一般不出現(xiàn)B2型題A.脊髓前角細(xì)胞B.腦橋運(yùn)動神經(jīng)核C.皮質(zhì)脊髓束D.自主神經(jīng)E.錐體外系F.眼肌問題（25?26）.原發(fā)性側(cè)索硬化選擇性損害.進(jìn)行性脊肌萎縮的變性部位在X型題.神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的共同特點(diǎn)有：A.病理表現(xiàn)神經(jīng)元喪失B.無特異性組織及細(xì)胞反響C.臨床多為隱襲起病，呈緩慢進(jìn)展，病程較長。D.無家族遺傳史E.無有效的治療方法。四、問答題.肌萎縮性側(cè)索硬化的臨床表現(xiàn)。.運(yùn)動神經(jīng)元病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。.脊髓型頸椎病與MND的鑒別診斷。.多系統(tǒng)萎縮有哪些常見類型，其主要臨床特點(diǎn)。【參考答案】一、名詞解釋.是遺傳性或尚未確定的內(nèi)源性因素引起的進(jìn)行性神經(jīng)細(xì)胞變性，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和認(rèn)知障礙。.是一組病因未明的選擇性侵犯脊饋前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性變性疾病。臨床上上、下運(yùn)動神經(jīng)元受損病癥體征并存，表現(xiàn)肌無力、肌萎縮與錐體束征不同的組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。.是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病或綜合征。病理上主要累及紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)、橄欖腦橋小腦系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)等。.也稱Shy-Drager綜合征，與節(jié)前交感神經(jīng)元變性有關(guān)，特征性臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性自主神經(jīng)功能異常，常合并Parkinson病、小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體束征或下運(yùn)動神經(jīng)元體征。.是慢性進(jìn)展的區(qū)域性下運(yùn)動神經(jīng)元損害，肌無力呈不對稱分布，上肢為主，不伴錐體束受損表現(xiàn)，感覺障礙罕見，伴多灶性運(yùn)動傳導(dǎo)阻滯，靜脈注射免疫球蛋白治療可有戲劇性療效。二、填空題.運(yùn)動神經(jīng)元舌下舌咽迷走副神經(jīng).肌萎縮性側(cè)索硬化進(jìn)行性脊肌萎縮進(jìn)行性延髓麻痹原發(fā)性側(cè)索硬化.脊髓前角細(xì)胞.延髓腦橋運(yùn)動神經(jīng)核.神經(jīng)源性、正常.紋狀體黑質(zhì)系統(tǒng)橄欖腦橋小腦系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)三、選擇題12.D13.B14.A15.C16.C17.B18.D19.D20.CB22.C23.A24.B25.C26.A27.ABCE四、問答題.答：肌萎縮性側(cè)索硬化累及脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動神經(jīng)核及錐體束，表現(xiàn)為肢體和延髓上、下運(yùn)動神經(jīng)元損害并存。①多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)病癥常為手指運(yùn)動不靈和力弱，隨后手部小肌肉萎縮，漸向前臂、上臂及肩胛帶肌開展，肌束顫動，上肢腱反射減低或消失，雙上肢同時(shí)或先后相隔數(shù)月出現(xiàn)；與此同時(shí)或以后出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓、剪刀步態(tài)、肌張力增高、腿反射亢進(jìn)和Babinski征等；②延髓麻痹；③可有主觀感覺異常但無客觀感覺障礙；④病程持續(xù)進(jìn)展。.答：根據(jù)中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性病程，表現(xiàn)肌無力、肌萎縮和肌束震顫，伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累征象，無感覺障礙，典型神經(jīng)源性改變肌電圖，通?？膳R床診斷。.答：脊髓型頸椎病發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)與MND相似，呈慢性進(jìn)行性病程，頸椎病肌萎縮局限于上肢，常伴感覺