腎科病例討論CASECASE：一般情況姓名：徐XX 性別：男年齡：35歲 出生地：浙江省海寧CASE：主訴發現肉眼血尿1月余患者1月余因熬夜勞累后出現上感癥狀，同時發現尿中顏色發紅，當時無明顯泡沫尿，無夜尿增多，無腰痛腰酸，無尿頻尿痛，無發熱畏寒，無關節疼痛腫脹，無皮疹斑塊等，未予重視，癥狀持續存在，1周后于當地醫院檢查發現尿常規提示鏡下紅細胞3＋，尿蛋白2＋，泌尿系彩超提示左腎小結石，考慮“腎結石”引起的血尿，予以中藥促排石藥物治療，但血尿仍持續存在，20天前當地醫院查血肌酐127.4umol/L，建議患者來我院治療，2周前我院門診查血肌酐157umol/L，門診予以“百令、維生素B6，血尿安”治療，1天前我院門診復查尿常規提示鏡下紅細胞3＋，尿蛋白2＋。故為求腎穿刺活檢，門診擬“慢性腎炎”收住入院。

CASE：現病史患者過去體質良好。否認高血壓史，無糖尿病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無輸血史；無中毒史；無可能成癮藥物。T

36.8℃

HR

98次/分

P

20次/分

BP

105/75mmHg，神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，眼瞼輕度浮腫，雙瞳孔等大等圓，對光發射靈敏，頸靜脈無怒張，雙肺未及羅音，心律齊，未及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，未及包塊，雙腎區無叩痛，雙下肢無明顯浮腫，神經系統病理反射陰性。

CASE：既往史實驗室檢查：當地醫院尿常規：尿蛋白++；鏡下紅細胞2+生化：血肌酐157umol/l。CASE：輔助檢查

CKD-III期

腎性貧血

膽囊結石

21初步診斷CASE慢性腎小球腎炎3慢性淺表性胃炎

尿常規：2011-02-09尿常規(門診)：鏡下紅細胞+++，鏡下白細胞少量，蛋白質++(1.0)g/L，葡萄糖正常mmol/L，pH值5.00，比重1.019血常規（五分類）（門診）：白細胞計數7.8×10E9/L，血紅蛋白107g/L，血小板計數625×10E9/L。2011-02-10腎功能：腎小球濾過率(MDRD)40.30ml/min，肌酐178μmol/L，尿素8.87mmol/L，尿酸396μmol/L，胱抑素C2.00mg/L，鉀5.48mmol/L，鈉138mmol/L，氯97mmol/L，總鈣2.34mmol/L。2011-02-10：乙肝表面抗原陰性，抗-HCV陰性，抗-HIV陰性，梅毒TP陰性

入院后重要輔助檢查輔助檢查24h尿蛋白0.99g。2011-02-23鉀鈉氯測定（急診）+Cr、BUN、UA（急診）：肌酐162μmol/L，尿素4.51mmol/L。肝炎全套，MPO，PR3，ANCA，抗GBM抗體，免疫球蛋白加補體均陰性。血尿蛋白電泳，血尿輕鏈均陰性。住院期間肺部CT，胃鏡未見異常。雙腎B超顯示：右腎大小10.1*4.8cm，左腎大小10.1*4.8cm，雙腎形態、大小、位置正常范圍，包膜完整。腎活檢主要檢查

腎活檢腎小球34個，硬化7個（球性7，節段性0個）腫大；新月體：7個（細胞性0個；混合性0個；纖維性1個，節段性6個）內皮細胞：腫脹，增生小管萎縮15％間質：多灶，淋巴，中性、嗜酸性粒細胞聚集免疫熒光：IgA+++,C3+++IgG,、IgM、C4、C1q、陰性電鏡：足突部分融合，基底膜正常，系膜基質增多，系膜區可見電子致密物。病理診斷：IgA腎病（牛津M0E1S1T0）改變伴球性硬化及新月體形成；灶性小管－間質性腎炎改變。2月9日入院2月10日腎活檢2月11日出現發熱，腎臟B超未見血腫，給予抗炎治療，一周后好轉，曾經行骨穿，未見異常。住院期間給予開同，蘇打片治療，患者于2月24日出院門診治療。診療經過

病史特點

病史特點

腎功能損傷：A;C;AonC?

典型IgA腎病發病，血尿蛋白尿，但蛋白尿1g/d左右。

中年男性

病理特點：小球小管均有損傷;急性均存在；紅細胞管型

免疫抑制劑治療Pred，MMF，CTX，硫唑嘌呤等IgA腎病治療非免疫抑制劑治療RASI;魚油；抗血小板治療診斷思路

選擇標準？？？蛋白尿；血壓；病理;指南，經驗……非免疫抑制劑治療理由已經存在腎損傷，以及免疫抑制劑潛在風險腎病理并無明顯的小球活動指標：節段新月體？蛋白尿少治療選擇

免疫抑制劑治療理由血尿明顯？血肌酐短期內升高存在AonC腎病理：節段新月體？蛋白尿少治療選擇腎病理：間質：多灶，淋巴，中性、嗜酸性粒細胞聚集3月3日第一次門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白++；鏡下血尿+++腎小球濾過率(MDRD)48ml/min，肌酐158μmol/L尿蛋白/肌酐比值0.82血壓105/75處方：強的松15mgbid；MMF0.5bid同時開同，蘇打片，以及SMZ0.5片/d治療。適宜用MMF的病理指征新月體炎癥浸潤系膜增生IgG3月17日第二次門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白++；鏡下血尿+腎小球濾過率(MDRD)63ml/min，肌酐127μmol/L尿蛋白/肌酐比值0.60血壓110/75處方：強的松15mgbid；MMF0.5bid同時開同，蘇打片，以及SMZ0.5片/d治療。3月31日第三次門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白+；鏡下血尿少量腎小球濾過率(MDRD)72ml/min，肌酐102μmol/L尿蛋白/肌酐比值0.56血壓110/75處方：強的松15mgbid；MMF0.5bid同時開同，蘇打片，以及SMZ0.5片/d治療。4月19日第四次門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白+-；鏡下血尿+腎小球濾過率(MDRD)117ml/min？，肌酐64μmol/L？？尿蛋白/肌酐比值0.53血壓110/75處方：強的松25mgqd；MMF0.5bid同時蘇打片，以及SMZ0.5片/d治療。5月24日第四次門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白+；鏡下血尿+腎小球濾過率(MDRD)86ml/min，肌酐92μmol/L尿蛋白/肌酐比值0.24血壓125/75處方：強的松20mgqd；MMF0.75/d同時科素亞50mg

qd，以及SMZ0.5片/d治療。6月21日第四次門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白+-；鏡下血尿+腎小球濾過率(MDRD)87ml/min，肌酐96μmol/L尿蛋白/肌酐比值0.14血壓115/75處方：強的松15mgqd；MMF0.75/d同時科素亞50mg

qd，以及SMZ0.5片/d治療。2012年1月10日門診隨訪輔助檢查尿常規：蛋白-；鏡下血尿+-腎小球濾過率(MDRD)105ml/min，肌酐73μmol/L尿蛋白/肌酐比值未作血壓115/75處方：MMF0.5/d同時科素亞50mg

qd治療。門診隨訪腎功能動態變化門診隨訪蛋白尿動態變化