乳頭肌室早消融一例演示文稿當前1頁，總共54頁。病史男，58歲，主訴“心悸5年加重2周”查體：神清語明，血壓140/70mmHg,雙肺呼吸音清，心律不齊，頻發早搏，心界不大，腹軟，雙下肢無水腫。24小時HOLTER示:室早21407次/24小時當前2頁，總共54頁。當前3頁，總共54頁。當前4頁，總共54頁。當前5頁，總共54頁。當前6頁，總共54頁。在三維電解剖系統（CartoXP）指導下，跨主動脈瓣逆行送入3.5mm冷鹽水磁定位標測電極于左心室，以激動標測構建左心室內膜圖。當前7頁，總共54頁。當前8頁，總共54頁。當前9頁，總共54頁。當前10頁，總共54頁。當前11頁，總共54頁。當前12頁，總共54頁。當前13頁，總共54頁。當前14頁，總共54頁。透視可見消融導管頭端滑動較大，固定不佳。當前15頁，總共54頁。當前16頁，總共54頁。如何設置功率，和放電時間？如何避免術后的乳頭肌功能失調導致的二尖瓣返流加重?消融策略?當前17頁，總共54頁。當前18頁，總共54頁。當前19頁，總共54頁。以室早時提早最多；起搏時能得到12/12導聯一致的QRS形態放電20秒內室早逐漸減少和消失作為理想靶點標準。當前20頁，總共54頁。功率設置30-40W，溫度43℃，灌注17-20ml/min單元放電時間90-120S。當前21頁，總共54頁。當前22頁，總共54頁。當前23頁，總共54頁。乳頭肌解剖LVAPMPPM當前24頁，總共54頁。當前25頁，總共54頁。當前26頁，總共54頁。乳頭肌解剖當前27頁，總共54頁。乳頭肌的致心律失常性KimYH,etal.Circ,1999當前28頁，總共54頁。MRI：VTvsControlBogunF,etal.JACC2008;51;1794當前29頁，總共54頁。MRI和電壓標測吻合GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當前30頁，總共54頁。起源于左心室乳頭肌的室早／室速患者的電生理特點（1）基線心電圖和心腔內傳導時間正常；（2）后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下；（3）心房和心室程序刺激不能誘發室速，心室超速起搏可能不能終止心動過速；（4）室速不能夠被拖帶；（5）用異丙基腎上腺素可以誘發室早／室速；（6）最早激動點位于左心室乳頭肌的基底部與心肌交界處；（7）在最早激動點沒有高頻電位，提示浦肯野纖維不參與心動過速。在消融成功處記錄到的浦肯野電位，在竇性心律下領先于局部的心室肌電位，而在室早／室速時則心室肌電位領先于浦肯野電位，提示可能為遠場電位；（8）對用傳統方法消融后復發的患者使用冷鹽水灌注消融導管再次消融可獲成功，提示室早/室速起源于乳頭肌的深處。當前31頁，總共54頁。當前32頁，總共54頁。LV-PPMVTECG特征5RBBB+電軸右上2RBBB+電軸左上QRS=158msDoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前33頁，總共54頁。Cardiactracings(left)andfluoroscopicimages(right)exhibitingthesuccessfulablationsiteofthePVCsoriginatingfromtheLVPPM.ThefirstbeatisasinusbeatandthesecondaPVC.Notethatatthesuccessfulablationsite,noPurkinjepotentialsw...YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331Copyright?AmericanHeartAssociation當前34頁，總共54頁。靶點影像DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前35頁，總共54頁。經胸二維超聲確認DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前36頁，總共54頁。靶點圖特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當前37頁，總共54頁。ICEGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當前38頁，總共54頁。當前39頁，總共54頁。PPM-VTvsILVT-25ms-25ms-5ms-35msNop-30msHQ>15~20，HV>5msHQ<5，HV>5msNoppGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當前40頁，總共54頁。激動標測GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當前41頁，總共54頁。左室前組乳頭肌PVCs/VTYamadaT,etal.JCE,2009當前42頁，總共54頁。YamadaT,etal.JCE,2009當前43頁，總共54頁。Yamadat,etal.Europace,2008,靶點：心室電位當前44頁，總共54頁。前組乳頭肌消融YamadaT,etal.Europace,2009當前45頁，總共54頁。穿間隔途徑LiuXetal.HeartRhythm,2008,當前46頁，總共54頁。穿間隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009當前47頁，總共54頁。經胸超聲確認YamadaT,etal.JCE,2009當前48頁，總共54頁。特殊消融策略根部隔離LiuXetal.HeartRhythm,2008,當前49頁，總共54頁。LVAPMPVCs靶點圖IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6ABL當前50頁，總共54頁。LVAPMPVCs靶點影像和超聲CBCA當前51頁，總共54頁。小結左室后乳頭肌最常見后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下；前乳頭肌起源者V6導聯R/S≤1,后乳頭肌起源者QRS波時限常＞160ms

常用的AAD效果差，可以導致心動過速心肌病RFCA可根治，但操作難度大,易復發。多需要鹽水灌注導管如何在增強消融強度、擴大消融范圍