外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第1頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程損傷控制性手術是近年來創傷外科領域中涌現出來的一個新理念。最早于1983年由美國學者Sone提出?，F在，歐美和日本等國已作為嚴重創傷救治的原則。它不同于常規手術，也不同于一般的急診手術。

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第2頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程其實質就是對危重的創傷病人進行應急分期手術：采用簡單有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性損傷；外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第3頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程損傷控制性手術理念的起源可以追溯到20世紀前期，當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術的方法，二戰結束前，該技術一直是肝損傷的主要治療措施。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第4頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第5頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程1993年美國賓夕法尼亞大學的創傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規范，包括控制出血后迅速結束手術，持續積極的ICU復蘇以及再次確定性手術，這是文獻中“損傷控制性手術”的首次報道。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第6頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程兩者相加，總死亡率為52%，并發癥發生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術”的并發癥發生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第7頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程傷后36h，傷員達美國WalterReed總醫院，然后進行了分期手術治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經腹部手術重建了腸管的連續性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關節解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應用“控制損傷性手術”這一理念的成果。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第8頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理狀態呈螺旋式惡化，這一惡性循環的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯征，最終導致機體生理耗竭。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術的基礎。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第9頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變1、低溫

由于受損機體產能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數外科醫生容易忽視手術室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環節，故嚴重損傷病人普遍存在低溫。

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第10頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變（5）影響凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第11頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變2、凝血障礙

多種因素均可影響嚴重損傷病人的凝血功能，特別是體溫過低的病人，機體凝血過程的各環節都受到不良影響。37℃時進行的標準凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態。體溫每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第12頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒

嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導致全身組織發生嚴重且持續的低灌注和繼發性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態向無氧狀態過渡，產生大量的酸性代謝產物導致代謝性酸中毒。這種“細胞供養不足（cellhypoxia）與“細胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表現為線粒體仍處于富氧狀態，但細胞水平的微循環氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復蘇成功的指標。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第13頁!三、損傷控制性手術的適應證大多數損傷病人可按常規手術完成處理，只有少數病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制性手術處理。適應證的確定要求手術醫師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術適應證是成功應用這項技術的關鍵。

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第14頁!三、損傷控制性手術的適應證（1）凝血障礙

臨床上表現為進行性非機械性出血，實驗室檢查發現血小板數量減少、功能受損，凝血酶減少，部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s），凝血酶原時間（PT）延長（>19s），出血時間（BT）延長，凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少，纖維蛋白原裂解產物（FDP）增加（纖維系統活化）。

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第15頁!三、損傷控制性手術的適應證（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身組織持續性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因，堿缺乏（BD）≥12～15mmol是預測病人死亡的敏感標準。上述3種因素互相影響，形成惡性循環，給傷員生命帶來巨大威脅。因此若要等到上述3項都達到極限指標再決定采取損傷控制策略常常為時已晚。當有一項明顯異常即應高度警惕，在手術前就要末雨綢繆，設好預案，而不是先開腹在“見機行事”。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第16頁!三、損傷控制性手術的適應證（5）并發多臟器傷的嚴重腹部血管傷；（6）嚴重戰傷；（7）多體腔出血；（8）多發傷且均較嚴重，難以確定優先處理順序；（9）胰十二指腸嚴重損傷；外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第17頁!三、損傷控制性手術的適應證（14）傷情嚴重且估計手術時間≥90min；（15）復蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。類似指標還可以舉出一些，重要的是手術醫師應有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯征全部出現，已是無力回天。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第18頁!四、損傷控制策略的實施方法控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結扎或用U形釘釘合，置管引流?？焖訇P閉腹腔，可連續縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網），或用剪開的3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第19頁!四、損傷控制策略的實施方法3、計劃性再手術取出填塞物，全面探查、解剖重建。次救命手術后24～48h是實施第二次（計劃性）手術的最佳時機。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第20頁!五、啟示1、運用到科研及論文寫作2、引入到本學科中。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第21頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程經進一步復蘇后再分期手術處理非致命性創傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術成功率的傳統手術治療模式。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第22頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程1955年以后，隨著外科技術的進步，加之文獻報道填塞術后組織壞死、感染及再出血等并發癥，“填塞”不再作為主流外科技術而逐年棄用。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第23頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預后不佳的主要原因，此時應快速結束手術，逆轉凝血功能障礙，待病人生理狀態緩解后再行確定性手術。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第24頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統計的495例病人中，死亡率為44%，并發癥發生率為39%；合并肝外傷創傷的病人，死亡率增加到60%，并發癥發生率增加到43%；外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第25頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程在阿富汗、伊拉克戰爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫學雜志》上著文描述損傷控制性手術在戰傷中的實際應用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴重損傷，在戰地醫院進行了初步處理，切除一損傷嚴重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創傷進行包扎，后送德國美軍醫院繼續進行復蘇救治，再空運返回美國。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第26頁!一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發展過程因此，“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發損傷造成的嚴重后果——出血和污染，使之不再發展；又控制手術本身帶來的損傷，保存傷員的生命，為后續治療創造條件，贏得時間。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第27頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第28頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變體溫過底將導致：（1）全身細胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第29頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變Burch等定量監測創傷后剖腹手術中病人的體溫丟失，發現即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃。故他們認為迅速終止剖腹手術的主要作用是限制熱量丟失，恢復溫度敏感性凝血功能。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第30頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變研究發現，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。此外，大量輸血、輸液后的稀釋反應引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈協同作用，加劇凝血障礙。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第31頁!二、損傷控制性手術的理論依據：嚴重損傷的病理生理改變研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發癥發生率的預后指標。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內清除血乳酸，存活率可達100％，而48小時內清除的存活率僅為14％。在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預后指標。外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第32頁!三、損傷控制性手術的適應證公認的適應證是出現致死三聯征：（1）凝血障礙（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無生還希望）。（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第33頁!三、損傷控制性手術的適應證（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無生還希望）。體溫不升的相關原因有很多，但開腹手術中的熱量丟失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導致MODS。

外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第34頁!三、損傷控制性手術的適應證致命三聯征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復雜得多，還要考慮諸多因素。多數作者認為，當出現三聯征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術：（1）多發傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學極不穩定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發性穿透傷外科新理念損傷控制共40頁，您現在瀏覽的是第35頁!三、損傷控制性手術的適應證（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴重腹部傷