2022宮頸癌的相關免疫治療及進展主要內容摘要宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤,嚴重威脅女性健康。高危型人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)持續感染是宮頸癌的主要危險因素。近年來,HPV疫苗在宮頸癌預防方面取得了良好的效果，免疫治療也成為了宮頸癌治療的新模式,尤其對于手術、放化療效果不佳和術后轉移及晚期復發的患者,免疫治療尤為重要。免疫治療的策略主要包括免疫檢查點抑制劑、疫苗治療、樹突狀細胞免疫療法和過繼細胞免疫療法。目前,相關的免疫療法在宮頸癌及其癌前病變治療的研究中均取得了不錯的療效。綜述宮頸癌中的免疫治療進展,并對今后的研究方向做出展望,從而為宮頸癌的臨床治療和基礎研究提供依據。關鍵詞：宮頸腫瘤;免疫療法;乳頭狀瘤病毒科;乳頭狀瘤病毒疫苗;治療從世界范圍來看,宮頸癌已成為婦女第四大常見的癌癥死亡原因,是主要的健康威脅之一[1]。既往研究已證實人乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染與宮頸癌密切相關,HPV篩查和疫苗接種計劃是預防疾病的有效策略。多年來,不能進行手術治療的復發性和晚期轉移性宮頸癌患者存在預后差、生存質量嚴重下降和早期死亡率高等諸多問題[2]基于此,近年隨著腫瘤免疫研究的深入和新基因編輯技術的不斷成熟,免疫腫瘤學成為了改善宮頸癌患者預后的潛在新策略。在臨床研究中,發現免疫療法比傳統抗腫瘤療法具有優勢,包括免疫檢查點抑制劑和過繼性T細胞療法在內的策略已在對傳統療法無反應的患者產生了積極的客觀應答率。根據作用機制的不同,宮頸癌免疫治療的方法主要包括免疫檢查點抑制劑、HPV相關疫苗、基于樹突狀細胞(dendriticcell,DC)的免疫治療和過繼性T細胞免疫療法等。現綜述宮頸癌中免疫療法的應用及硏究進展。HPV與宮頸癌HPV是宮頸上皮內瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)和宮頸癌的重要病因。鱗狀細胞癌是宮頸癌最常見的組織學類型,其他常見的組織學類型還包括宮頸腺癌和腺鱗癌。硏究表明年輕成年女性中HPV感染的患病率高達40%?80%,而宮頸癌是未解決的HPV感染的罕見終末期。在流行病學方面,至少有12種HPV被歸類為致癌的高危(HR)類型(HPV16/18/31/35/39/45/51/52/56/58/66/68),上述HPV16和HPV18是最常出現的HR-HPV類型，并引起約70%的宮頸癌［3］。HPV是具有221種鑒定類型的小型非包膜雙鏈DNA病毒,這些病毒具有8kb的基因組，可編碼早期調節蛋白(E1、E2、E4、E5、E6和E7)和晚期結構蛋白(L1和L2)oE1和E2蛋白調節HPVDNA的復制和轉錄;E4通過破壞上皮細胞角蛋白來協助病毒釋放；E5負責誘導宿主細胞中的生長因子；E6結合和降解腫瘤抑制基因p53和促凋亡蛋白BAK;E7結合并抑制腫瘤抑制因子pRb。關于晚期基因丄1和L2分別編碼形成HPV衣殼的主要和次要結構蛋白［4］。宮頸癌免疫治療免疫檢查點抑制劑針對程序性死亡蛋白1（programmeddeath1,PD-1）和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（cytotoxicTlymphocyteantigen4,CTLA-4）的免疫檢查點抑制劑已經成為眾多癌癥最有前景的治療方式。PD-1是一種跨膜蛋白，在B細胞和T細胞中均表達。其受體程序性死亡蛋白配體1（PD-L1）/PD-L2是B7家族的成員，與抗原呈遞細胞（如DC和癌細胞）有關。當其與PD-L1和PD-L2相互作用后,會觸發一系列下游信號并抑制T細胞活化。由于CD8+T細胞在消除癌細胞中起著重要的作用，因此T細胞活化被抑制后會干擾癌癥的根除并使其免疫逃逸。研究表明HPV感染會影響宮頸癌中PD-L1的表達，并發現HPV陽性與PD-L1的表達呈正相關,同時高危HPV的E6/E7癌蛋白可以上調PD-1/PD-L1軸,針對PD-1/PD-L1途徑的檢查點封鎖可抑制癌癥進展,改善包括轉移性宮頸癌在內的幾種人類癌癥的存活率［5］。CTLA-4是一種T細胞表面受體，與PD-1同屬于CD28家族的T細胞受體，其與抗原呈遞細胞表面的共刺激分子CD80和CD86結合后,為T細胞提供第二活化信號［6］。其也可通過與蛋白磷酸酶2A（PP2A）及蛋白酪氨酸磷酸酶SHP2相互作用后干擾T細胞受體（TCR）信號，同時與磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）結合導致蛋白激酶B（AKT）磷酸化引起抗凋亡因子B淋巴細胞瘤-（Bcl-2基因上調，以及凋亡調節蛋白Bcl-2相關死亡因子（BAD）失活,進而抑制機體自身抗腫瘤免疫反應,從而促進腫瘤的免疫逃逸。2011年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的第一種針對CTLA-4的單克隆抗體伊匹單抗顯著延長了許多晚期黑色素瘤患者的無進展生存期（PFS）或總體生存期（OS）當前I期臨床試驗（NCT01711515）也正在觀察伊匹單抗輔助進展期宮頸癌放化療的療效［7］。2.2治療性HPV疫苗對于與HPV相關的病變和癌癥,盡管可以使用預防性HPV疫苗,但這些疫苗不會對已建立的HPV感染和損傷產生效應。與預防性疫苗不同,治療性疫苗旨在產生細胞介導的免疫力,而不是中和抗體。癌蛋白E6和E7是啟動和維持HPV相關惡性腫瘤所必需的，它們不可能通過突變逃避免疫反應,由于這些原因,E6和E7是治療性HPV疫苗的理想靶標［8］。目前國內外已經開展的治療性HPV疫苗主要有活載體疫苗、肽和蛋白質疫苗、核酸疫苗（DNA疫苗、RNA疫苗）和基于細胞的疫苗。基于活載體的疫苗基于活載體的疫苗分為細菌載體疫苗和病毒載體疫苗。221.1細菌載體單核細胞增生李斯特菌（Lm）是引起最多關注的細菌載體。疫苗Lm-LLO-E7（一種基于李斯特菌載體的治療性HPV疫苗）通過表達HPV16E7抗原產生針對E7癌蛋白的免疫應答［9］。2009年在15例轉移性、頑固性或復發性晚期宮頸鱗癌患者中進行的一項I期臨床試驗已經測試了其安全性,其中4例患者觀察到腫瘤體積的減小,3例患者的E7特異性T細胞反應增強，同時涉及宮頸癌(NCT01266460)的口期臨床試驗正在進行中［10］。另外一項皿期臨床試驗正在硏究ADXS11-001(—種含有Lm基因的疫苗)作為放化療后局部晚期宮頸癌患者的輔助免疫治療方法(NCT02853604)［11］。2.2.1.2病毒載體由于病毒天然的特性就是將自身的遺傳信息轉導到宿主細胞中進行復制,因此病毒是開發治療性疫苗的良好工具。現有的病毒載體包括腺病毒及其相關病毒、甲病毒、慢病毒和痘病毒。溶瘤腺病毒可在癌細胞中選擇性復制并裂解癌細胞，其在a/B干擾素(IFN-a/IFN-p)的作用使免疫環境中的腫瘤抗原暴露，從而將免疫抑制性的腫瘤微環境(tumormicroenvironment,TME)轉化為腫瘤免疫應答的TME,進而刺激宿主對癌細胞的免疫反應。其臨床前硏究已經顯示出強大的抗腫瘤功效,同時目前溶瘤腺病毒治療HPV相關疾病的臨床試驗也正在進行中［12］。痘苗病毒是一種含有包膜的雙鏈DNA病毒，屬于痘病毒(Poxvirus)家族,因其較大的高度傳染性基因組,且外源DNA不受調控地整合到其基因組中的可能性很小,其已被廣泛用作免疫原。在晚期宮頸癌患者中,用TA-HPV(一種表達HPV16和HPV18E6和E7基因的重組痘苗病毒)進行單次治療顯示3例患者中有1例產生了HPV特異性細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxicTlymphocyte,CTL)應答,8例患者中有3例產生了HPV特異性抗體應答［13］。基于肽和蛋白質的疫苗基于肽的疫苗基于肽的疫苗穩定,安全且易于生產;但它們通常是主要組織相容性復合體(MHC)特異性的,需要匹配患者的人類白細胞抗原(HLA)類型才能有效呈現,因此該類疫苗需要佐劑來提高免疫應答。包含E6/E7肽合成的長重疊肽(SLP)方案已經在一些臨床前模型被證明是有效的,可增高機體先天性免疫和適應性免疫的能力,對20例晚期或復發性宮頸癌患者接種由E6和E7重疊肽以及51油佐劑(MontanideISA-51)組成的HPV16合成長肽疫苗(HPV16-SLP)后,9例出現了HPV16特異性T細胞應答［14］。此外，由HPV16的E6和E7基因片段組成的長肽疫苗(ISA101/ISA101b)正在進行口期臨床試驗，旨在評估其與紫杉醇和卡鉑(加或不加貝伐單抗)聯合治療晚期或復發性宮頸癌的安全性及有效性。基于蛋白質的疫苗在早期的治療性疫苗中已經使用過E6/E7或HPV融合蛋白作為抗原來源，這些疫苗的優勢在于包括許多CD4+和CD8+T表位，因此不受MHC的限制撚而蛋白質疫苗的潛在缺點是它們可能誘導抗體應答而不是CTL應答抗原靶向DC的融合蛋白以及使用佐劑可以增強免疫原性。TA-CIN是一種由HPV16L2、E6和E7組成的融合蛋白亞單位疫苗，其在治療外陰上皮內瘤變2/3(VIN2/3)的口期試驗中，有63%接種TA-CIN疫苗1年后的患者CD4+和CD8+T細胞增加，而VIN完全消退［15］。目前,TA-CIN疫苗正在用于HPV16相關的宮頸癌患者，并進行評估以確定其安全性和可行性及其對HPV抗原特異性免疫應答的誘導。核酸疫苗基于DNA的疫苗DNA疫苗大都是細菌衍生的質粒在啟動子的控制下經過基因工程改造以編碼免疫原，從而促進DNA在細胞中穩定表達并誘導適應性免疫。盡管DNA疫苗具有如穩定、易于生產和可重復給藥等優點,但其缺乏相對的免疫原性,通過電穿孔、包封、基因槍或激光療法等遞送疫苗已確定是可增強免疫原性的方法。而目前DC是DNA疫苗開發的關鍵要素，因為DC是能夠弓I發幼稚T細胞的重要抗原呈遞細胞。Kim等［16］開發的DNA疫苗GX-188E通過表達Fms樣酪氨酸激酶3配體(FLT3L)可以激活DC,其中9例HPV16/18陽性的CIN3患者中有8例會引起E6/E7特異性分泌IFN-y的T細胞反應，其中7例患者在隨訪36周內顯示出病變完全消退。VGX-3100是由針對HPV16/18E6和E7蛋白的2個DNA質粒組成的疫苗，在對18例CIN2/3患者的臨床試驗中，有14例表現出誘導的HPV特異性CD8+T細胞具有完全的細胞溶解功能,17例患者的HPV16E7抗體滴度升高，所有患者的HPV18E7抗體滴度均升高;此外，有12例的HPV16E6抗體滴度增加,7例患者的HPV18E6滴度增加。換言之,已證實VGX-3100是對HPV16、18感染的宮頸癌前病變有效的DNA疫苗［17］。223.2基于RNA的疫苗基于RNA的疫苗源自正負單鏈RNA病毒的RNA復制子系統。RNA復制子是裸露的RNA,可以自我限制的方式在轉染細胞內復制。RNA復制子疫苗的明顯優勢是其能夠在多種細胞中自我復制,可幫助維持細胞抗原表達,從而使它們能夠比常規DNA疫苗產生更多的目標蛋白質,然而其局限性是穩定性差且不易在細胞間擴散。克服這一缺陷是將RNA復制子和DNA疫苗組合成DNA發射的RNA復制子，也稱為“自殺性DNA”硏究發現通過在“自殺性DNA”中加入編碼抗凋亡蛋白的基因或者使用黃病毒Kunjin(KUN)載體遞送復制子增強其免疫原性［18］。Vvax001是一種來自森林腦炎病毒的RNA復制子，其編碼HPV16E6和E7融合蛋白，目前正在進行一項臨床硏究以評估其對晚期宮頸癌患者的有效性和安全性(NCT03141463)［19］。基于細胞的免疫療法2.3.1基于DC的疫苗基于DC的HPV疫苗已成為對抗HPV相關惡性腫瘤的潛在治療疫苗,因為它們不僅是主要的抗原呈遞細胞,也可以作為天然佐劑增強針對癌癥的抗原特異性免疫療法的效力。目前盡管可以通過用針對促凋亡分子的小干擾RNA(smallinterferingRNA,siRNA)轉染DC,但仍有因為技術要求導致無法大規模生產、有效的疫苗給藥途徑尚不確定需要患者提供足夠的自體DC、轉導效率低、終末分化DC無法體外擴增以及DC壽命有限等局限［20］。基于DC的疫苗可以分為用HPV特異性肽/蛋白質抗原脈沖化的DC或用編碼外來抗原的DNA/病毒載體轉導的DC,同樣因為未成熟的DC缺乏完整的T細胞共刺激活性,導致大多數試驗必須使用成熟的DC。有學者先后將DC疫苗用于治療早期宮頸癌和復發、難治性宮頸癌患者,結果均提示無臨床獲益,僅部分患者有血清學效應［21］。但Aipire等［22］發現甘草水提取物(GUWE)可以促進DC的成熟并增加了機體內細胞因子的產生，同時證明GUWE誘導了HPV特異性細胞應答并抑制了荷瘤小鼠的腫瘤生長，這在某種程度上為DC疫苗的開發提供了一種策略。基于T細胞的免疫療法基于T細胞發展而來的過繼性細胞療法(adoptivecelltherapy,ACT)在精準醫療時代取得了突破性進展。ACT是利用自體或異體的腫瘤特異性T細胞經體外大量擴增或經基因工程技術改造并擴增后回輸到患者體內,從而特異性殺傷腫瘤細胞的高度個性化的方法。其主要包括腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)嵌合抗原受體T細胞［CAR-T)和T細胞受體修飾的T細胞(TCR-T)TILs治療TILs是一組異質淋巴細胞，它們浸潤原發性腫瘤、轉移組織和帶有腫瘤的淋巴結,從而控制腫瘤生長。相較于外周淋巴細胞,腫瘤浸潤淋巴細胞中有較高比例的腫瘤特異性T細胞。已證明白細胞介素7(IL-7)和IL-15相較于IL-2可以使離體的腫瘤反應性TIL擴增最大化。有硏究發現輸注的TIL(主要為CD8+)能夠轉運、浸潤和破壞腫瘤細胞，導致大多數患者的癌癥消退并產生具有腫瘤抗原特異性的記憶T細胞,并可在患者體內循環進而對癌癥發揮持續作用,從而證實了ACT療法在晚期宮頸癌患者治療中的可行性［23］。TCR-T治療大多數控制細胞生長、增殖和死亡的腫瘤特異性抗原位于細胞內。針對這些抗原已經開發出一組被稱為TCR樣抗體的特殊抗體用于臨床治療。細胞內腫瘤特異性抗原可通過MHCI類信號通路,以腫瘤特異性多肽/MHC復合物的形式存在于腫瘤細胞表面。表達在T細胞表面的TCR對多肽/MHC復合物的識別可以觸發多種效應，如T細胞的增殖和分化以及細胞因子或趨化因子的分泌。然而，與T細胞中的TCR相比,TCR樣抗體可以觸發抗體依賴性細胞毒性(ADCC)、補體依賴性細胞毒性(CDC)、抗體依賴的細胞吞噬作用(ADCP)或直接誘導細胞凋亡。Jin等［24］進行了一項I/口期臨床試驗(NCT02858310)，以確定E7TCR改造的T細胞在HPV16相關癌癥中的安全性和有效性，其不但表現出效應T細胞功能,亦可增強人體對宮頸癌的抗腫瘤活性,目前該硏究仍在進行中。2.323CAR-T治療CAR是一種合成的細胞表面受體，由細胞外靶向元件組成，可介導對腫瘤表達的表面蛋白的識別和T細胞功能的信號域。CAR-T細胞的抗原識別域通常來自與單鏈可變片段(scFv)連接在一起的單克隆抗體(MAb)的可變區,可以識別腫瘤相關抗原(TAA)。針對CD19的嵌合抗原受體T細胞（CART19）在血液系統腫瘤中的應用已顯示出巨大的成功治療后超過90%的患者觀察到完全緩解，這為CAR-T療法在實體瘤中的應用奠定了基礎［25］。目前CAR-T在HPV感染及宮頸癌方面的研究仍處于探索階段,更重要的是,缺乏合適的靶標也限制了CAR-T在臨床上用于包括宮頸癌在內的實體瘤的治療。免疫治療的未來隨著免疫療法在癌癥中的發展,其在許多惡性腫瘤中顯示出強大的臨床療效,包括在許多癌癥患者中延長患者的PFS或OS,同時針對免疫檢查點蛋白的單克隆抗體已取得了成功。但是大多數患者最初對治療無反應或者是單一免疫療法療效有限,因此需要通過結合相關傳統治療或者開發具有協同作用機制的藥物進一步增強單一免疫療法的臨床治療益處,從而使免疫療法作為常見惡性腫瘤治療的選擇變得更加廣泛。免疫療法與化學療法的結合在三陰性乳腺癌和HPV陽性的頭頸部鱗狀細胞癌患者中相較于以往的治療有較高的反應率,免疫治療聯合放射療法在晚期肺癌治療中以及納米藥物在增強免疫治療方面的研究也取得了重要進展［26］。目前正在研究免疫治療劑協同組合以及免疫療法與靶向治療的新型三聯方案,這些方法都將提升免疫療法臨床成功的潛力。盡管癌癥免疫療法已成功應用于多種人類癌癥,但相關循證醫學證據表明只有少數晚期腫瘤患者在這些療法中實現了持久的生存,癌癥在不同患者體內呈現的方式不同,特定人種的腫瘤也可能不同。這些都表明人體免疫系統與癌癥之間相互作用的