產后出血的評估及液體復蘇2020/11/31產后出血定義的共識產后出血量難發估計，臨床估計的量比實際出血量低30-50%。

出血量做為診斷產后出血的唯一標準尚有爭議。產婦血液紅細胞壓積降低10%以上但是紅細胞壓積測定準確性于采血時間及產婦補液量的關，而且經細胞壓積測定是出血量的結果，對產后出血的早期識別意義不大。產婦自身因素差異失血的耐性不一樣，失血導致產婦血液動學力等（P、HR、Bp等）發生變化時，即為產后出血。先兆子癇患者貧血者體型小且脫水者2020/11/32我國產后出血失血量嚴重低估

國外文獻報道，全球產后出血發生率為10.8%

國內產后出血發生率僅為1.6%～6.4%2020/11/33產后出血量的最初評估2020/11/34出血量評估方法出血量評估方法目測精準測量面積法容積法比色法休克法

稱重法

測Hct-Hb法2020/11/35產后出血量的評估方法主要用于陰道分娩過程中

通過產后接血容器放入量杯直接測量出血量使用方法順產產后，于斷臍帶后于產婦臂部下方接血準確性若血液中混有羊水時，該方法的測量則不準確容積法2020/11/361、容積法測產后出血量小圓碗350ml大圓碗500ml小彎碗350ml大彎碗400l小杯子60ml2020/11/37容積法測產后出血量

2020/11/38垂直容積法（Brasss-v型袋）

新型的容積測量法待羊水流盡后，將塑料單置于產婦臂部底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血數值可以直接讀取塑料產品價格較低廉臨床推廣具有一定可行性2020/11/39產后出血量的評估法

2、稱重法

胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）失血量ml=1.05(血液比重1.05g/ml適用范圍：

該方法主要適用于產后顯性出血的患者，通過計算產墊的重量變化來評估產后出血量

2020/11/310產后出血量的評估法3、目測法

目測法比客觀測定少48%±（失血量越多目測法的準確性越低）研究共納入151名婦幼保健服務人員（護士、助產士、產婦、主治醫師、醫學生、平均8年工作經驗），評估了六幅圖像的出血量（例如，海綿、chux墊、圍墊、產包）。在學習視覺輔助評估培訓前后，參加者記錄每一幅圖像的出血量。2020/11/311產后出血量的評估法4、面積法實施方法先予以10ml的血液將敷料侵染，計算紗布的侵染面積，再根據生產時及產后的紗布或是敷料的侵染面積，計算產后出血量2020/11/312產后出血量的評估方法雙層單16cmⅹ17cm/10ml單層單17cmⅹ18cm/10ml四層紗布墊11cmⅹ12cm/10ml10cmⅹ10cm/10m15cmⅹ15cm/15ml面積法

局限性2020/11/313產后出血量的評估方法休克指數估計失血量（ml）占血容量（ml）0.91000201.01500301.5200030≥2.0≥2500≥50適用范圍休克指數法評估產后出血方便快捷，可以迅速粗略估計出血量，尤其適用于未作失血量收集產婦、轉診產婦和隱匿性產后出血的產婦出血量的估計。5、休克指數：脈博法/收縮法（mmHg）2020/11/314產后出血致休克的程度

休克指數：脈博法/收縮法（mmHg）

代償

輕度

中度

重度

休克指數0.5-111.52

失血量ml500-10001000-15001500-20002000-3000

占%10-20%20-30%30-40%40-60%

輕度下降

明顯下降

極度下降收縮壓變化

無80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg

心悸

乏力

無力

暈厥臨床表現

頭暈、

出冷汗

少尿

無尿

心率加快

心率加速

呼吸困難心率/分

＜100＞100＞120＞150尿量

＞3020-305-10無尿

2020/11/315評估時應用休克指數法的局限性

在子癇前期的患者中，因為收縮壓會增高可能產生錯誤的休克指數

有部分患者在產后30min內輸血或補液治療，因此臨床上在對輸液復蘇后的患者需謹慎評估休克指數的價值，它并不能夠反映真實的出血量；個別患者對于產后出血有極強的耐受力，并不出現心率及收縮壓的改變2020/11/316產后出血量的評估方法觀測指標下降情況失血量Hb下降1g失血400ml-500ml紅細胞數下降10ⅹ109/LHB至少下降了30-40g/LHCT下降3%失血500ml下降10%

約失血1500ml6、血紅蛋白、紅細胞壓積測定2020/11/317臨床的實際評估

分娩時分娩后大量出血外院轉來手術

術后陰道分娩剖宮產目測法+容積法稱重法+面積法目測法+容積法+稱重法+休克指數法

稱重法加休克指數法稱重法+面積法

目測法+容積法2020/11/318產后出血的處理原則

評估

決策行動2020/11/319產后出血導致死亡的醫源性因素對產科出血不常見原因重視不夠

失血量的嚴重估計不足

未能及時準確識別產科出血的原因處理不恰當，不及時：合理補液至關重要2020/11/320液體復蘇

2020/11/321液體復蘇液體復蘇的概念

為什么要進行液體復蘇

如何進行液體復蘇

液體復蘇的終點2020/11/322液體復蘇的概念

液體治療≠液體復蘇

液體復蘇是臨床治療的基本技術

液體復蘇的目的

迅速恢復有效循環血容量

維持血液攜帶氧的功能

改善微循環及臟器灌注

減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）

減少多臟器功能不全綜合征（MODS）2020/11/323為什么要進行液體復蘇

低血容量和臟器灌注不足是導致ICU患者臟器功能衰竭的首要原因2020/11/324為什么要進行液體復蘇

指導液體復蘇基礎理論

人體失血后早期病理生理改變：

自身輸液：組織間液體進入血液循環、保證循環血容量，維持人體生命體征

自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲存的血液進入血液循環、保證心腦灌注，維持生命體征

休克代償期，產婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩的，尿量正常2020/11/325液體復蘇主要目標：良好的組織灌注

大量證據表明：適當的組織灌注可改善急危重癥患者的結局其中適當和足夠的血容量必不可少

適當的前負荷水平是維持心排量的基礎，應盡快恢復最佳的容量負荷。復蘇時應該注重早期、快速和適量，一旦循環穩定，應保持容量負荷的最低狀態，盡可能減少液體治療的副作用。2020/11/326如何選擇液體復蘇的液體

保證血液動力學的穩定！是搶救得以成功的關鍵所選用的液體需要具有良好的容量效力！！膠體血液

晶體2020/11/327液體的選澤

萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)

液體種類晶體膠體血及血制品生理鹽水林格氏液天然膠體人工膠體全血經細胞血漿白蛋白明膠右旋糖酐

萬汶2020/11/328液體的選澤

液體復蘇5%葡萄糖液500l，其擴容效果僅36ml500ml生理鹽水擴容效果可達107ml1、易產處高血糖和水腫2、

液體復蘇已很少應用3、

生產過程中需加進鹽酸，成品PH多為3左右4、過多使用容易酸中毒

1、適用于擴容2、生理鹽水稍高，一般為4～5葡萄糖液電解質溶液2020/11/329如何選擇液體復蘇的液體-晶液

75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙

晶體液低廉

擴容有效（靜脈輸注后即達峰）

能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布只有一次性血流動學穩定組織水腫，毛細血管灌注不良增加血管外肺水腫降低組織氧合擴容時，須輸注3到4倍的液體才能滿足血管內容量大量輸入降低血漿膠體滲透壓優點缺點2020/11/330液體的選擇

生理鹽水

乳酸林格氏液（平衡液）復方電解質注射液（勃脈力）（每1000ml含氯化鈉5.26g，葡萄糖酸鈉5.02g，醋酸鈉3.68g，氯化鉀0.37g，氯化鎂0.30g。）電解質溶液的發展2020/11/331液體的選擇

生理鹽水便宜，使用方便，應用廣泛；等滲，含氯高，大量輸→高氯性代謝性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液（平衡液）電解質組成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注→導致乳酸堆積，影響血乳酸不平2020/11/332液體的選擇復方電解質注射液（勃脈力）優點等張PH值為7.4，Cl-和Na+濃度接近血漿K離子和Mg離子濃度接近細胞外液它不含乳酸,避免乳酸酸中毒不額外升高血糖不加重肝臟負擔缺點：價格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍2020/11/333如何選擇液體復蘇的液體-膠體

正常情況下HES僅可以保存留在血管內如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的2020/11/334如何選擇液體復蘇的液體-膠體

維持正常血容量和血流動力學穩定維持血漿膠體滲透壓保證組織細胞氧供（膠體+紅細胞）組織水腫少過敏、價格比較昂貴（天然膠體）24小時內不宜超過1000ml-1500ml！2020/11/335膠體復蘇

膠質液體不會改善存活率

與類晶液體相比，使用膠質液體與死亡率增加4%有關，且價格昂貴，繼續使用這類液體應受到質疑，大于1500ml可能對凝血功能產生不利影響擴充血管內容量，不能補充組織間液，不能達到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環加重，加重腎臟負擔2020/11/336膠體復蘇膠體1、明膠類

優點：在血管內保留2～4小時

缺點：可能有過敏性反應，比晶體無明確優點2、

各種血漿蛋白溶液：白蛋白

優點：符合生理需要，在血管中可起作用達12H

缺點：昂貴，比晶體無明顯優勢3、羥基淀粉萬汶：

優點：在血管中起作用達12-24h

缺點：可致凝血功能障礙2020/11/337

有效的血管內容量

組織灌注

細胞內供氧小結：干濕聯合，循環穩定，干濕互補，防止水腫晶2020/11/338血液復蘇

成分輸血二十、

四十、

八十原則舉例：70kg的產婦，總的血容量5000ml

失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血量超過血容量的20％即輸注紅細胞

失血量超過血容量的40％即輸注新鮮冰凍血漿失血量超過血容量的80％即輸注血小板2020/11/339輸血！輸多少！將患者的血容量標準化估計為5000ml,可以推導----急性失血時紅細胞輸入量公式舉例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U舉例：失血3000ml，等于紅細胞懸液10U,血漿500ml

(失血量－1000ml)（失血量－1000ml）紅細胞懸液的輸入U=－－－－－－－－－=－－－－－－－－－200ml200ml(失血量－40％)（失血量－2000ml）冰凍血漿輸入ml=－－－－－－－－－－=－－－－－－－－－－222020/11/340輸血！輸多少！

即每輸入來自4000ml全血的20u紅細胞，輸入1個治療量血小板冷沉淀的輸入通常在失血量接近150％血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150％血容量時，沖擊式輸入1個治療量的冷沉淀。即每輸入來自6000ml全血的30u紅細胞懸液，輸入1治療量沉淀，相當于10u冷沉淀

紅細胞輸入U輸入血小板的治療量=－－－－－－－－－20

紅細胞輸入U冷沉淀治療量=－－－－－－－－－302020/11/341輸血！輸多少！中國緊急輸血方案(acutetransfusionprotocolofchina,ATPC)中國急性失血救治的ATPC

臨床診斷

血容量欠缺

欠缺血容量比例（ml）

治療原側

緊急輸血治療流程

紅細胞

血漿血小板

冷沉淀(U)（ml）（治療量）（U）

治療后總結總紅細胞

總血漿總血小板

總冷沉淀(U)（ml）

（U）（U）20％以下0-100020-40%1000-200040-50%2000-30003000-400080-100%4000-5000＞100%5000-60006000-70007000-80008000-90009000-1000010000-1100011000-1200012000-1300013000-1400014000-15000輸液輸液，RBC輸液，RBC,血漿輸液，RBC,血漿，血小板輸液，RBC,血漿，血小板，冷沉淀5550055005500150055001055005500155005500