雙膝關節置換第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

概況

人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關節置換的探索。目前，人工關節置換技術已經普及并廣泛應用，尤其是人工髖、膝關節。在西方國家，人工關節置換術是繼膽囊切除術后占第二位的外科手術。在美國，每年開展的髖關節置換術不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關節置換術，據估計目前全年每年約20-30萬例，15年以上的臨床優良率已在90%以上。

我國大約在60年代以后逐漸開展人工關節的工作，比國外晚二十年左右。隨著國民經濟的迅速發展，我國在近20年內全面開展了人工關節的研制及臨床應用，而且隨著病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數量的大幅增加，我國人工關節已逐步跟上世界人工關節的發展。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節的組成第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節是一個復合關節，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節。其中最常見的就是骨性關節炎。

第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日骨性關節炎骨性關節炎是一種慢性關節疾病，它的主要改變是關節軟骨面的退行性變和繼發性的骨質增生。主要表現是關節疼痛和活動不靈活，X線表現關節間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節面凹凸不平。關節內軟骨剝落，骨質碎裂進入關節，形成關節內游離體。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日骨性關節炎的治療方式1、骨性關節炎非藥物治療包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內翻的楔行鞋墊、職業治療及關節保護、日常生活的輔助設施等等。歐美國家相當一部分患者通過以上治療可以減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領域的投入和醫護人員的觀念還比較薄弱，今后加強這項工作的力度是各級醫務人員應該重視的。

第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、骨性關節炎藥物治療(1)透明質酸鈉：為關節腔滑液的主要成分，在關節起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關節腔內注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節液的粘稠性和潤滑功能，保護關節軟骨，促進關節軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節的活動度。(2)氨基葡萄糖：為構成關節軟骨基質最重要的單糖，正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成，但在骨關節炎者的軟骨細胞內合成受阻或不足，導致軟骨基質軟化并失去彈性，膠原纖維結構破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。(3)非甾體鎮痛抗炎藥：外用赫爾克骨痛貼之類的貼劑，可抑制環氧化酶和前列腺素的合成，對抗炎癥反應，緩解關節水腫和疼痛。也可選用布洛芬；或氨糖美鋅；尼美舒利，連續4～6周。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日3、骨性關節炎手術治療

骨性關節炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效的，且影響病人的日常生活，就應該考慮手術干預。需要進行膝關節置換術的膝關節損傷一般大多是骨關節炎造成，膝關節置換術適應癥：

*膝關節骨關節炎或關節炎引起的膝部疼痛，經保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）

*關節炎引起的膝關節功能障礙

*因關節疼痛不能工作

*因關節疼痛不能入睡

*因關節疼痛步行不能達到3個街區以上

*不穩固膝關節修復

*部分臏骨骨折第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日人工膝關節置換的手術指征注意事項

1、對膝關節骨關節炎，有人主張先行關節鏡下關節清掃術，這一類手術對有些病人術后近期有一定的療效，但遠期效果則不能肯定。

2、關節置換手術對于大多數骨關節炎、股骨頭壞死、類風濕性關節炎病人，在緩解疼痛、恢復關節功能方面具有顯著效果，但由于關節置換手術存在一定的近期和遠期并發癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發癥目前還不能完全解決。因此，嚴格掌握關節置換的手術指征顯得十分重要。

3、由于人工關節置換的效果與手術時間的長短、醫師的經驗、病人術前的身體條件、圍手術期處理和康復訓練等因素密切相關。因此一個好的關節外科醫師應具備多方面的知識，并且訓練有素、技術熟練，才能獨立勝任人工關節置換手術。

第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日手術過程手術在全麻下進行。外科醫生在患膝作一個切口，切除臏骨，刮除股骨和脛骨上面的粗糙部分以便置入置換裝置。用特殊的骨水泥將置換裝置的兩部分植入股骨和脛骨術中放置一條細引流管，用于術后排出關節內多余的液體。術后患者膝部包扎大量敷料。

第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術后的主要護理問題一、疼痛二、有深靜脈血栓形成的危險三、患肢腫脹四、功能鍛煉知識缺乏五、有感染的危險六、部分自理缺陷第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日疼痛的護理疼痛是臨床中最普通，最重要的征象和癥狀，總是伴隨著消極的情緒。因此，對疼痛的護理十分重要。疼痛是一種復雜的感受，是有害因素侵襲身體的一個信號，常與疾病的發生、發展和轉歸有著極為密切的聯系。疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，是評價治療、護理效果的一個標準。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日疼痛評估的方法

①視覺摸擬評估法②文字描述評估分量表③數字評估分量表：由病人在10分制的標尺上根據疼痛自評：0級為無疼，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。④Wong-baker面部表情疼痛量表，通過觀察患者的行為改變，用6個不同的面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表達疼痛的程度。從左到右分別被標為0～5分，表示無痛、極輕微疼痛、稍顯著疼痛、重度疼痛和劇疼。因其直觀理解，較適用于病情較重，語言表達因難的病人。⑤Mcgill疼痛分級，用問答法將疼痛分為5級，即0級無疼；1級有疼痛感但不嚴重；2級輕度疼痛，不舒適；3級疼痛，痛苦；4級疼痛較劇，恐懼感；5級劇疼。⑥語言評估量表第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日0123456789101.數字疼痛評估量表（NRS-10）無痛最痛無法忍受：嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀無痛輕度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：適當影響睡眠，需止痛藥重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀2.語言評價量表（VRS-5）疼痛的測量第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日0:完全無疼痛感。1:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3:有疼痛感,不能長時間活動。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動。5:疼痛劇烈無法自由活動。0123453.面部表情疼痛量表第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日疼痛的分級

WT0將疼痛程度劃分為：

O度：不痛；

Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；

II度：中度痛，為持續痛，影響休息，需用止痛藥；

III度：重度痛，為持續痛，不用藥不能緩解疼痛；

Ⅳ度：嚴重痛，為持續劇痛伴血壓、脈搏等變化。

第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日疼痛的護理一般護理1、密切觀察病情變化，去除病因。如妥善處置患肢于功能位，抬高患肢，避免再度或者感染。2、創造安靜舒適的環境，減少疼痛刺激。3、做好家屬思想工作，取得配合。4、預防性止痛劑使用。①對疼痛原因清楚，性質明確的病人，如手術切口疼痛，應采用預防用藥和定時用藥，而不是病人疼痛的難以忍受時再用藥。預防性用藥所需劑量比疼痛劇烈時必需用藥劑量小的多，鎮痛效果好，起到事半功倍的效果。②止痛藥的應用：常用的給藥途徑有口服、肌注及靜脈三種。對一般疼痛的病人給予非類固醇抗炎藥如去痛片、消炎痛等，對中度以上的疼痛病人給予肌注曲馬多、度冷丁等藥物。此藥物直接作用于中樞神經，對所有的疼痛均有效。用此類藥時，應遵醫囑。并觀察用藥后反應及效果。此外，可采用一種病人自控式止痛法和椎管內注射鎮痛藥5、理療。可以做為疼痛治療的輔助方法，冷療能使局部炎癥腫脹減輕；熱療可以緩解肌肉痙攣，均有減輕疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、熱敷的方法。此外還有一些儀器如紅外線烤燈、微波等。

6、心理護理。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日疼痛的護理專科護理術后早期疼痛多由于手術創傷、血腫、組織反應引起，術后中期疼痛，按照一般規律，術后6周左右，手術造成的創傷，已經過瘢痕修復，替代達到穩定期，此時患者除了覺得手術部分發緊感以外，基本能夠達到正常走路，而且局部皮膚溫度開始下降，腫脹逐步消退。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，活動度很小或者輕微活動時，患者即有明顯的疼痛，特別夜間出現明顯的靜息痛時，術者一定要考慮到有細菌類滑膜炎的可能。如果局部皮膚發紅或明顯的一小片區域發紅或暗紅伴明顯腫脹。一般都提示患膝有感染。應高度警惕感染的可能性并加強觀察。如果患膝確實有感染，我們一般的處理措施是1）停止功能鍛煉；2）復查血白細胞、血沉，特別是C反應蛋白CRP,因為WBC常常不敏感，血沉ESR術后幾個月甚至半年都會不正常，因此CRP就顯得非常重要。3)

一旦CRP發生改變，我們會選擇有效的廣譜抗生素靜脈輸液（最好圍手術期未使用過的抗生素），同時我們常規給患者服用利福平600mg，每日一次頓服。

如果采用上述方法處理之后，患者疼痛明顯減輕，說明患者很可能存在一個潛在的感染。此時，可以在抗生素保護下，加大活動，如活動后再次出現以上癥狀，甚至加重，此時應該考慮是否要開放清理的問題。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、預防深靜脈血栓下肢深靜脈血栓和肺栓塞是術后最常見的并發癥，同時也是術后早期的主要致死原因。如果不做預防性治療，將有40%—60%病人發生術后深靜脈血栓。即使采用了適當的預防方法，全膝關節置換術后發生下肢深靜脈血栓的幾率仍高達11%—33%,某些高危人群，如老年、女性、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全以及有深部靜脈血栓者發病率更高。大部分血栓發生于術后24小時。深靜脈血栓形成的主要原因：1、靜脈血流滯緩，2、靜脈壁損傷、3、血液的高凝狀態。

下肢深靜脈血栓好發部位：左下肢。主要原因：右髂總動脈橫跨左髂總靜脈時壓迫左髂總靜脈使之形成凹。主要誘因：宿便使乙狀結腸膨隆，壓迫左髂總靜脈。下肢深靜脈血栓形成癥狀：下肢靜脈血栓早期無自覺癥狀，體檢時可發現小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高，有深壓痛。

第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日下肢深靜脈血栓防治方法下肢靜脈血栓的形成常發生于術中和術后前4天，因此，手術一開始，就應該從解決靜脈血流緩慢和高凝狀態兩方面來采取預防措施，具體做法是：1、機械性預防：麻醉一消失，就鼓勵病人做踝、膝關節主動或被動屈伸運動，穿彈力襪,彈力繃帶，還有一種空氣壓力治療儀，也叫下肢靜脈泵，通過反復地進行加壓后再卸壓，從而產生如同肌肉的收縮和舒張作用，促進靜脈血液和淋巴液循環，并取得充分按摩效果，可以預防和治療靜脈血栓它能使全膝關節置換術后深靜脈血雙的發生率由45%-50%降到10%—20%。第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、藥物預防。主要是干擾血小板活性和凝血因子的產生。對抗血液的高凝狀態。主要藥物有低分子右旋糖酐，華法令、普通肝素和低分子肝素鈣。從治療效果和安全性上考慮，低分子肝素鈣最具有優勢，臨床也多采用它作為治療深靜脈血栓的主要藥物。一般于術后10小時開始使用。3、對已經形成的深靜脈血栓血栓，要求患者絕對臥床，抬高患肢，這個時候要絕對禁止肢體按摩，以防止血栓脫落形成栓子隨血流栓塞肺、心，腦等重要臟器。同時給以鎮靜止痛，抗凝溶栓，或者采用手術方式取出血栓。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日預防關節僵硬及深靜脈血栓，加強功能鍛煉關節僵硬也是雙膝關節置換術后的常見并發癥之一，他包含兩層含義，除了關節活動受限外，還包括關節功能，諸如上下樓，從椅子做起等功能受限。即使病人術后關節活動度恢復正常，屈曲范圍達到90度—0度-10度，但仍不能獨立完成某些日常生活動作，臨床仍視為關節僵硬，并應進行相應的處理。引起關節僵硬的原因很多，基本涵蓋術前術后的所有方面，主要原因則與病人術前關節屈曲程度，手術治療的方法，感染以及康復手段有關。手術早期關節僵硬多屬正常，通過術后6到8周可得到不同程度的緩解，至于術后3個月，膝關節活動度基本回復。理療、按摩師治療肺感染因素引起的術后早期關節僵硬的主要方法，經過按摩理療膝關節活動度仍不理想的，采用手術方法治療，如手術手法松解，關節鏡粘連松解，切開松解或者關節返修。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術后功能鍛煉方法1、向患者說明功能鍛煉的重要性和必要性，使之能夠克服困難。2、第一周：術后第二天拔除引流管和尿管后，復查假體位置理想，就開始進行股四頭肌等長收縮以及各關節的屈伸功能，本著循序漸進，從被動到主動的原則，逐步加大活動量，這個鍛煉要一直堅持到術后3個月。使用CPM機協助功能鍛煉。每天一小時。并且做膝關節的主動屈伸鍛煉，是一周內關節屈曲達到90°，2周內達到120°.3、第2周，重點加強患側肢體不負重狀態下的主動運動，改善關節主動活動范圍。4、術后第3周繼續主動直腿抬高運動鞏固以往訓練效果，恢復患肢負重能力，加強行走步態訓練，訓練患者平衡能力，進一步改善關節活動范圍。5、術后第4周～3個月重點進一步加強提高第3周的效果，增加患肢活動范圍及負重能力，以及生活自理能力。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術后功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包括：1．直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習應分組進行，每組5－10次。2．俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前報一軟枕，屈曲膝關節，堅持數秒鐘后將小腿放置床上。3．座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉。4．下地負重及行走練習，恢復正常步態。5．主動屈膝鍛煉即彎腿練習：病人坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能達到90度。以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協調性，增強關節穩定性和關節活動度。

第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術后功能鍛煉方法被動活動鍛煉包括：1．壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關節上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法2．彎腿練習：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會更好。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術后功能鍛煉注意事項1、以上鍛煉盡可能每個小時做50-100次，每天至少要鍛煉2個小時，爭取能達到每天1000次2、功能鍛煉要因人而異。根據患者不同的體質，病情，心理素質主觀功能要求等，個別對待。3、功能鍛煉要本著全面訓練原則：必須要兼顧患者其他的部位4、循序漸進的原則;接受膝關節置換術的患者因為有長期的疼痛、畸形以及功能障礙，關節周圍軟組織以及骨質都受到損害，所以患者的功能水平只能逐步提高，切忌操之過急，引起不必要的損害。5、康復鍛煉時，每日的屈伸活動不在數量而在質量，要盡量伸直和屈曲膝關節，使每天都有進步。如果活動次數過多，出現膝關節腫脹時，必須減少活動次數及活動量，腫脹疼痛時，應停止活動，必要時與醫生聯系。

第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日膝關節置換術后日常注意事項？1、適當的休息與運動

漸進性增加您的活動量，避免太勞累，運動后要有適量的休息，讓關節在正常的姿勢下盡量放松，保持理想體重

以減輕膝關節的負擔。

2、日常活動應避免膝關節的過度負擔，以減少關節磨損的機會

如過重的東西以推車來代替手提，上下樓梯多利用扶手等。

3、膝關節手術后，請盡量避免下列動作：蹲馬步；爬山；跑；提重物；走遠路。4、遵守醫師給您的活動限制，直到下次復診。5、手術后六個月可以游泳，騎腳踏車，恢復到正常生活。6、如果有下列情況時應立即復診：傷口發炎，有分泌物時；疼痛加劇時；膝關節受傷并造成走路困難時。7、術后正